劉艷娟 龔 萍 黃冬梅 楊明煒△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合科,2中西醫(yī)結(jié)合研究所,武漢 430030

自1950年代中西醫(yī)結(jié)合的概念提出后,中西醫(yī)結(jié)合的教學(xué)、臨床實(shí)踐及科學(xué)研究便在全國乃至全球全面開展,經(jīng)過70余年的發(fā)展,取得了豐碩成果。其中在教學(xué)方面,全國很多中醫(yī)藥大學(xué)及綜合性大學(xué)開設(shè)了中西醫(yī)結(jié)合系(或?qū)I(yè))或者中醫(yī)系(中西醫(yī)結(jié)合方向),為中西醫(yī)結(jié)合的人才培養(yǎng)作出了重大貢獻(xiàn)[1]。由于中醫(yī)和西醫(yī)是兩個(gè)不同的醫(yī)學(xué)體系,其思維方式又大相徑庭,應(yīng)用中醫(yī)和西醫(yī)兩種思路來解決臨床問題,往往令人產(chǎn)生許多困惑[2]。如何在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)臨床課教學(xué)中將兩個(gè)不同的醫(yī)學(xué)體系有機(jī)結(jié)合起來,取長補(bǔ)短,培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維能力顯得尤為重要。下面擬對基于中西醫(yī)結(jié)合臨床思維能力培養(yǎng)的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)臨床課教學(xué)模式進(jìn)行初步探討。

1 中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的課程設(shè)置與教學(xué)現(xiàn)狀

目前高校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的課程設(shè)置大多包括通識課程模塊、中醫(yī)基礎(chǔ)課程模塊、經(jīng)典理論與學(xué)術(shù)流派課程模塊、西醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程模塊、西醫(yī)臨床課程模塊、中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床課程模塊、醫(yī)學(xué)人文課程模塊、專業(yè)拓展課程模塊等。教學(xué)方面無論是基礎(chǔ)課程還是臨床課程,凡涉及西醫(yī)的課程多由西醫(yī)專業(yè)老師授課,涉及中醫(yī)的課程多由中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)老師授課。這種教學(xué)模式雖有利于講授教材內(nèi)容,但如果只是嚴(yán)格地按照教材內(nèi)容講授,往往會導(dǎo)致學(xué)生只是分別接受兩種獨(dú)立的不同臨床思維模式,且這兩種獨(dú)立的臨床思維模式常常發(fā)生沖突,令人困惑不已,不利于中西醫(yī)結(jié)合臨床思維的培養(yǎng),也不符合高校設(shè)立中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的初衷[3]。

2 中西醫(yī)結(jié)合臨床思維模式

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一,是中醫(yī)學(xué)中臨床醫(yī)學(xué)的靈魂,是中醫(yī)學(xué)最主要的臨床思維模式,它強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因人制宜,體現(xiàn)了中醫(yī)治療的個(gè)體化和恒動觀,是“以人為本”臨床思想的具體體現(xiàn)。但其缺點(diǎn)是對疾病產(chǎn)生的具體原因、確切機(jī)制及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸等缺少直觀的、可量化的客觀指標(biāo),有其局限性。西醫(yī)長于辨病論治,它借助現(xiàn)代科學(xué)研究方法,用定性定量的直觀數(shù)據(jù)闡明疾病的原因及病理變化,并針對病因治療,這是西醫(yī)的基本臨床思維模式。西醫(yī)辨病較細(xì)致、深入、具體,治療針對性強(qiáng),判斷療效及預(yù)知疾病轉(zhuǎn)歸精準(zhǔn)。但西醫(yī)辨病過多地重視局部器官的器質(zhì)和功能變化,相對地忽視整體,常常把病和人分割開來,在一定程度上存在著機(jī)械唯物論的觀點(diǎn)。由此可見,中醫(yī)、西醫(yī)各有所長,也各有所短,經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)探索與實(shí)踐,形成了“辨證與辨病結(jié)合”這種意義深遠(yuǎn)的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維模式,被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床與科學(xué)研究,極大提高了臨床療效,充分體現(xiàn)了中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)優(yōu)勢互補(bǔ)的優(yōu)越性,已成為當(dāng)今最通行的中西醫(yī)結(jié)合形式之一[4-5]。

此外,“宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合”也是常見的一種中西醫(yī)結(jié)合臨床思維模式,是在病證結(jié)合模式基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。所謂宏觀辨證主要是依據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)理論,通過望、聞、問、切四診收集到的有關(guān)疾病的各種癥狀和體征加以分析、綜合、概括,判斷為某種性質(zhì)的證,是從整體上把握事物的發(fā)展變化規(guī)律。所謂微觀辨證的概念由沈自尹教授于1986年首次提出[6],是指在臨床收集辨證素材過程中,引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的先進(jìn)技術(shù),發(fā)揮它們長于在較深入的層次上即微觀地認(rèn)識機(jī)體的結(jié)構(gòu)、代謝和功能特點(diǎn),更完整、更準(zhǔn)確、更本質(zhì)地闡明證的物質(zhì)基礎(chǔ),從而為辨證微觀化奠定基礎(chǔ)。之后,諸多學(xué)者對微觀辨證的內(nèi)涵提出了各自獨(dú)特的見解[7]。簡言之,就是用微觀指標(biāo)認(rèn)識與辨別證。宏觀辨證和微觀辨證兩者結(jié)合,可以更全面準(zhǔn)確地診治疾病。

近年來,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的興起與發(fā)展,循證醫(yī)學(xué)的理念逐步普及到中西醫(yī)結(jié)合的臨床實(shí)踐中,強(qiáng)調(diào)在綜合考慮病情的同時(shí),必須遵循現(xiàn)有客觀的、最可靠的、最新的科學(xué)證據(jù),豐富了中西醫(yī)結(jié)合臨床思維模式[8]。

3 中西醫(yī)結(jié)合臨床思維能力的培養(yǎng)

在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)臨床課教學(xué)中如何更好地培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維能力是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合人才的關(guān)鍵,為此,全體教師隊(duì)伍必須明確中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的教學(xué)理念,并將這一理念始終貫徹落實(shí)到每一節(jié)課的教學(xué)中。

3.1 “病證結(jié)合”臨床思維能力的培養(yǎng)

中醫(yī)專業(yè)老師在講授中醫(yī)臨床課時(shí)首先要守正,也就是強(qiáng)調(diào)并堅(jiān)守辨證論治這一中醫(yī)特點(diǎn),在此基礎(chǔ)上有機(jī)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的認(rèn)識進(jìn)行介紹。例如在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)之消渴(多見于西醫(yī)糖尿病)教學(xué)中,中醫(yī)病因包括稟賦不足、精虧液竭,飲食失節(jié)、積熱內(nèi)蘊(yùn),情志不調(diào)、郁久化火,勞欲過度、腎精虧損,以上病因最終導(dǎo)致陰津虧損、燥熱偏盛,形成消渴。在講授上述中醫(yī)病因病機(jī)的同時(shí),可以介紹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些研究成果為上述病因病機(jī)提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)。例如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明糖尿病患者抑郁程度與空腹血糖水平顯著相關(guān)、高特質(zhì)焦慮患者糖化血紅蛋白濃度明顯升高等,支持了中醫(yī)認(rèn)為情志不調(diào)、郁久化火是消渴的病因病機(jī)之一。在診斷方面,依據(jù)多飲、多食、多尿或消瘦診斷中醫(yī)消渴病,重點(diǎn)在于講解辨證論治,同時(shí)介紹現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)。在治療方面,介紹辨證治療的同時(shí),也要適當(dāng)介紹西醫(yī)降糖藥的運(yùn)用,以及中藥與西藥各自的優(yōu)缺點(diǎn),這樣學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中就會逐漸形成病證結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維。

值得注意的是,西醫(yī)專業(yè)老師在講授西醫(yī)臨床課時(shí)往往只講授西醫(yī)的內(nèi)容,對于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生來說不利于中西醫(yī)結(jié)合臨床思維的培養(yǎng),因此西醫(yī)專業(yè)老師在教學(xué)中更應(yīng)重視講授西醫(yī)內(nèi)容的同時(shí)適當(dāng)納入中醫(yī)的辨證內(nèi)容,以培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維。

3.2 “宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合”臨床思維能力的培養(yǎng)

宏觀辨證是中醫(yī)臨床最傳統(tǒng)、最常用的辨證論治形式,它建立在宏觀認(rèn)識問題的基礎(chǔ)上,概括性與抽象性高,容易揭示機(jī)體狀態(tài)的共性。微觀辨證則更為精準(zhǔn),可以提高臨床診斷的準(zhǔn)確率,并正確地指導(dǎo)治療。因此,在講授臨床疾病的診斷時(shí),要強(qiáng)調(diào)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合。例如,在介紹腎陽虛證時(shí),首先強(qiáng)調(diào)其宏觀辨證要點(diǎn)為形寒肢冷、精神不振、氣短而喘、腰膝酸軟、陽痿、滑精、夜尿多、舌淡胖、苔白、脈沉遲。同時(shí)介紹腎陽虛的微觀辨證的內(nèi)容,沈自尹[6]首先通過臨床和實(shí)驗(yàn)觀察,發(fā)現(xiàn)腎陽虛證的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸均有不同環(huán)節(jié)、不同程度的功能紊亂,且主要發(fā)病環(huán)節(jié)在下丘腦(或更高級中樞)的調(diào)節(jié)功能紊亂,證實(shí)了中醫(yī)的“證”具有物質(zhì)基礎(chǔ)。在介紹血瘀證時(shí),首先強(qiáng)調(diào)疼痛、腫塊、出血、舌暗紅、脈澀是其宏觀辨證要點(diǎn),同時(shí)還要介紹血瘀證的微觀辨證內(nèi)容,包括影像學(xué)顯示血管閉塞或中重度狹窄(≥50%)、血液流變學(xué)改變、纖溶及凝血等理化指標(biāo)異常,提示血液循環(huán)瘀滯[9]。

3.3 教學(xué)中納入循證醫(yī)學(xué)觀念

隨著現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)理念逐漸引入到中醫(yī)藥發(fā)展中,對中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的教學(xué)提出了新要求,需要探索循證醫(yī)學(xué)與中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法融合的教學(xué)實(shí)踐。由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)受限于技術(shù)條件與認(rèn)知水平,其循證依據(jù)存在不確定性、模糊性、散在性的缺點(diǎn),與現(xiàn)今提倡的高質(zhì)量證據(jù)存在一定的差距,學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床課時(shí)容易產(chǎn)生不信任感。在臨床課的教學(xué)中適當(dāng)引入循證醫(yī)學(xué)概念,不僅可以提高學(xué)生對中醫(yī)文化的自信,還能培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維能力。例如,在腫瘤學(xué)的教學(xué)中,對于中醫(yī)藥在腫瘤治療中的價(jià)值,可以查閱關(guān)于中草藥與放化療聯(lián)合抗腫瘤的隨機(jī)對照試驗(yàn),通過數(shù)據(jù)了解中醫(yī)藥給患者帶來的臨床受益。對于中醫(yī)藥姑息治療患者,可以通過一個(gè)具體病例,引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻(xiàn),通過循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)學(xué)習(xí)中藥治療、中醫(yī)特色治療等幾種治療方法對于姑息治療腫瘤患者的治療價(jià)值[10]。此外,每年都會有很多臨床常見病的中西醫(yī)結(jié)合診治指南頒布,結(jié)合這些具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的指南進(jìn)行講解無疑會幫助學(xué)生逐步形成一切從證據(jù)出發(fā)的循證醫(yī)學(xué)理念。

總之,中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的教學(xué)任重道遠(yuǎn),唯有守正創(chuàng)新,不斷探索新的教學(xué)模式,才能提高教學(xué)質(zhì)量,幫助學(xué)生培養(yǎng)牢固的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維,培養(yǎng)更多的中西醫(yī)結(jié)合人才,壯大中西醫(yī)結(jié)合隊(duì)伍,從而將我國的中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)不斷推向新高度。