楊易成, 曹 佳

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科,上海 200120

胃癌是全球第五大惡性腫瘤,其發(fā)病率約為5.6%,病死率約為7.7%,據(jù)GLOBOCAN 2020數(shù)據(jù)顯示,胃癌的發(fā)病率和病死率相較2018年均有下降[1],然而,胃印戒細(xì)胞癌的發(fā)病率卻逐漸升高[2-3]。胃印戒細(xì)胞癌因其腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)中充滿黏液,細(xì)胞核被擠壓向一側(cè),形似戒指而得名[4],其在Lauren分型中被歸類為彌漫型,在世界衛(wèi)生組織分類中被歸類為低粘附性癌,而在日本胃癌分類中被歸類為未分化型[5-6]。與其他類型的胃腺癌不同,胃印戒細(xì)胞癌在女性中發(fā)病率更高,且發(fā)病年齡相較于胃腺癌更為年輕。有研究報(bào)道,胃印戒細(xì)胞癌具有較高的淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),預(yù)后較差[7-8]。但是,目前有研究認(rèn)為,早期胃印戒細(xì)胞癌的預(yù)后可能優(yōu)于其他類型的早期胃癌[9-11]。本文主要對(duì)早期胃印戒細(xì)胞癌的分子機(jī)制和臨床特征進(jìn)行闡述。

1 早期胃印戒細(xì)胞癌的相關(guān)分子機(jī)制

1.1 CDH1基因 CDH1基因負(fù)責(zé)編碼E-鈣黏蛋白(E-cadherin)。E-cadherin是上皮粘附連接的關(guān)鍵成分,通過(guò)其胞外結(jié)構(gòu)域的同源性相互作用和通過(guò)其胞內(nèi)部分連接與肌動(dòng)蛋白結(jié)合來(lái)實(shí)現(xiàn)細(xì)胞間粘附,從而提供了連接鄰近細(xì)胞的肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架的錨點(diǎn)[12]。在胃印戒細(xì)胞癌,尤其是遺傳性彌漫性胃癌中,CDH1基因突變尤其普遍。CDH1啟動(dòng)子甲基化會(huì)導(dǎo)致其表達(dá)產(chǎn)物E-cadherin的減少或缺失,在腫瘤轉(zhuǎn)移和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化中起重要作用[9,13-14]。在正常組織中,E-cadherin可與β連環(huán)素、γ連環(huán)素及α連環(huán)素共同形成E-cadherin-β連環(huán)素-α連環(huán)素復(fù)合體,此復(fù)合體連接在肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架上,維持細(xì)胞間連接的穩(wěn)定性和細(xì)胞的極性,當(dāng)E-cadherin表達(dá)下降時(shí),細(xì)胞間連接缺失和細(xì)胞極性的丟失可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化的過(guò)程。一般情況下,每個(gè)CDH1生殖系突變攜帶者最早都能在顯微鏡下觀察到數(shù)百個(gè)T1a期黏膜內(nèi)胃印戒細(xì)胞癌病灶[15-16]。Grady等[17]研究報(bào)道,在攜帶CDH1基因突變的患者中,約50%的進(jìn)展期胃印戒細(xì)胞癌患者存在CDH1啟動(dòng)子甲基化。Humar等[18]研究報(bào)道,早期胃印戒細(xì)胞癌的CDH1啟動(dòng)子甲基化水平與進(jìn)展期胃印戒細(xì)胞癌處于同一水平,提示E-cadherin的減少或缺失可能在胃印戒細(xì)胞癌的早期也起重要作用。

1.2 FoxP3基因 FoxP3基因,即叉狀頭轉(zhuǎn)錄因子P3,是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的標(biāo)志性分子[19]。FoxP3可以通過(guò)多種方式調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的活性,故FoxP3基因可能與某些自身免疫性疾病相關(guān)。近年來(lái),有研究報(bào)道,FoxP3基因不僅在造血組織和細(xì)胞中表達(dá),而且在多種腫瘤細(xì)胞和組織中也存在表達(dá)[20-22]。在胃印戒細(xì)胞癌中,FoxP3同樣存在表達(dá)。有研究報(bào)道,FoxP3在79.3%的胃印戒細(xì)胞癌中均存在表達(dá),在低分化胃癌中少量表達(dá),而在高中分化胃癌中不表達(dá)。該研究還顯示,FoxP3不僅存在于原發(fā)病灶,還存在于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶,此外,FoxP3陽(yáng)性的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的數(shù)量在腸型胃癌和印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中無(wú)明顯差異,提示FoxP3可能與胃印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。值得注意的是,IDO、Gal1等免疫抑制分子同樣在胃印戒細(xì)胞癌中高表達(dá),當(dāng)敲除FoxP3時(shí),IDO、Gal1的表達(dá)出現(xiàn)顯著下降,這可能說(shuō)明,FoxP3可能會(huì)抑制機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng),同時(shí),FoxP3的表達(dá)可能會(huì)賦予印戒細(xì)胞與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的相似性,幫助其進(jìn)行免疫逃逸,該研究中的92例胃印戒細(xì)胞癌患者中,FoxP3陽(yáng)性患者的3年存活率為74.3%,而陰性患者為86.5%,可能提示FoxP3與胃印戒細(xì)胞癌患者預(yù)后相關(guān)。

1.3 THBS4基因 THBS4基因?qū)儆谘“宸磻?yīng)蛋白家族,是介導(dǎo)細(xì)胞間和細(xì)胞基質(zhì)間連接的黏附糖蛋白。THBS4由腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞表達(dá)和分泌,可在腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)中大量存在。有研究報(bào)道,THBS4在浸潤(rùn)性乳腺癌基質(zhì)中的含量顯著高于正常細(xì)胞外基質(zhì),THBS4的表達(dá)有助于乳腺癌進(jìn)展中基質(zhì)反應(yīng)的激活,從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的侵襲[24]。在印戒細(xì)胞癌中,可見THBS4在細(xì)胞外基質(zhì)中大量表達(dá),而在腸型胃癌中,THBS4表達(dá)量很少或幾乎不表達(dá),不僅如此,THBS4可以被某些腫瘤細(xì)胞刺激來(lái)加強(qiáng)其轉(zhuǎn)錄[25]。

1.4 wnt信號(hào)通路 wnt信號(hào)通路在正常組織細(xì)胞中通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)源性干細(xì)胞參與組織的發(fā)展和穩(wěn)態(tài),異常的wnt信號(hào)通路可在多種腫瘤組織中發(fā)現(xiàn),通常認(rèn)為異常的wnt信號(hào)通路可以通過(guò)影響腫瘤干細(xì)胞而發(fā)揮作用[26]。在胃癌中,彌漫性胃癌常缺乏wnt信號(hào)通路的突變。Togasaki等[27]發(fā)現(xiàn),在敲除wnt和R-spondin后,低粘附性癌和攜帶野生型TP53的類器官不可逆地轉(zhuǎn)化為胃印戒細(xì)胞癌類器官;而帶有TP53突變的類器官在重新添加wnt和R-spondin后則能夠重新轉(zhuǎn)換為低粘附性癌。這提示,由于早期胃印戒細(xì)胞癌和進(jìn)展期胃印戒細(xì)胞癌的預(yù)后具有較大差別,早期的胃印戒細(xì)胞癌或許可以通過(guò)獲得TP53基因突變,從而提高惡性程度。

2 早期胃印戒細(xì)胞癌的生物學(xué)行為

2.1 早期胃印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 胃印戒細(xì)胞癌是胃癌患者預(yù)后差的獨(dú)立因素,但早期局限于黏膜內(nèi)的胃印戒細(xì)胞癌的生物學(xué)行為相較于累及黏膜下的以及進(jìn)展期的胃印戒細(xì)胞癌有較大差異。有研究報(bào)道,早期胃印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于其他類型胃早癌[28-30]。Hyung等[28]研究報(bào)道,早期胃印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.7%,低于早期非印戒細(xì)胞癌的16.0%;當(dāng)病變局限于黏膜層時(shí),胃印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為1.6%,低于非印戒細(xì)胞癌的3.5%;如果僅考慮腫瘤直徑<1 cm的患者,則并未觀察到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Chu等[29]研究報(bào)道,在116例早期胃純印戒細(xì)胞癌患者中,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.9%,而在含有印戒細(xì)胞成分的混合型早期胃腺癌中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為25.2%,該研究認(rèn)為,早期胃印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素包括SM2浸潤(rùn)、脈管浸潤(rùn)、混合型的印戒細(xì)胞癌、潰瘍,以及病變直徑>2 cm。Chen等[30]研究報(bào)道,在混合型胃腺癌中,低分化腺癌而非印戒細(xì)胞癌的成分增加了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率,胃印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于低分化胃腺癌和混合型胃腺癌。由此可見,早期胃印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于大部分其他類型胃早癌,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療或許能使患者獲得更好的預(yù)后。

2.2 早期胃印戒細(xì)胞癌的侵襲能力 進(jìn)展期胃印戒細(xì)胞癌常表現(xiàn)出極強(qiáng)的侵襲和轉(zhuǎn)移能力。當(dāng)病變侵及黏膜下層后,往往以較快的速度播散,迅速侵及全胃,纖維組織增生和癌細(xì)胞浸潤(rùn)可導(dǎo)致皮革胃,有時(shí)可發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致Krukenburg瘤。然而,早期胃印戒細(xì)胞癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)往往局限于黏膜層。Imamura等[33]研究報(bào)道,在190例早期胃印戒細(xì)胞癌患者中,126例(66%)局限于黏膜層,并未侵及黏膜下層,而早期非印戒細(xì)胞癌中,這一比例僅占43%。早期胃印戒細(xì)胞癌的這一特點(diǎn)可能與其在黏膜內(nèi)的雙層結(jié)構(gòu)(double-layer structure,DLS)有關(guān)。DLS上層的癌細(xì)胞內(nèi)含有豐富的黏蛋白,且細(xì)胞核呈偏向一側(cè);而下層的癌細(xì)胞內(nèi)缺乏黏蛋白且胞質(zhì)呈嗜酸性[34]。而且,該結(jié)構(gòu)還展現(xiàn)出向正常胃腺體分化的能力。多項(xiàng)臨床研究表明,當(dāng)DLS存在時(shí),早期胃印戒細(xì)胞癌發(fā)生黏膜下浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率更小[35-36]。同時(shí),Yorita等[37]研究報(bào)道,黏膜內(nèi)的未分化型胃癌中,印戒細(xì)胞癌占大部分;而在黏膜下層,由低分化型胃癌占主導(dǎo)地位,鑒于兩者在幽門螺桿菌感染情況方面具有顯著差異,胃印戒細(xì)胞癌幽門螺桿菌感染率遠(yuǎn)小于低分化型胃癌,提示幽門螺桿菌感染可能在印戒細(xì)胞癌向低分化型胃癌轉(zhuǎn)化和向黏膜下浸潤(rùn)方面起重要作用,當(dāng)存在幽門螺桿菌感染時(shí),黏膜內(nèi)胃印戒細(xì)胞癌向下浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。

3 早期胃印戒細(xì)胞癌的內(nèi)鏡表現(xiàn)

3.1 普通白光內(nèi)鏡 早期胃癌在白光內(nèi)鏡下的大體分型為隆起型、平坦型和凹陷型。根據(jù)日本胃癌分類法,胃癌大致可分為分化型和未分化型,胃印戒細(xì)胞癌被歸類為后者。白光內(nèi)鏡下,未分化型胃癌常表現(xiàn)為淺表凹陷型或凹陷型病變,表面顏色發(fā)白或褪色,呈結(jié)節(jié)狀顆粒,有深部浸潤(rùn)傾向,邊緣常伴有隆起[7]。早期胃印戒細(xì)胞癌大多發(fā)生于胃體的中部及下部,值得注意的是,早期黏膜內(nèi)的胃印戒細(xì)胞癌常表現(xiàn)為淺表平坦型病變,病灶發(fā)白,弧形邊界,且不伴有潰瘍、黏膜隆起或凹陷,這使得早期胃印戒細(xì)胞癌很難在白光內(nèi)鏡下被發(fā)現(xiàn)[38]。

3.2 放大內(nèi)鏡及圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡 圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡(image-enhanced endoscopy,IEE)是指借助電子染色和化學(xué)染色等手段使原本傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡下不明顯病變的位置、范圍、性質(zhì)變得更加清晰明確的內(nèi)鏡檢查手段,包括窄帶成像技術(shù)、聯(lián)動(dòng)成像技術(shù)、藍(lán)光成像技術(shù)及電子染色技術(shù)等。相較于普通白光內(nèi)鏡,放大內(nèi)鏡能更好地觀察黏膜表面結(jié)構(gòu)及血管,當(dāng)結(jié)合IEE時(shí),黏膜表面的微結(jié)構(gòu)和微血管都能被更好地觀察。目前,在早癌診斷中常用的是基于放大內(nèi)鏡結(jié)合IEE的VS分型[39],然而,VS分型在早期未分化型胃癌的診斷中存在一定局限性。未分化型胃癌的癌細(xì)胞組織學(xué)上的生長(zhǎng)方式是增殖侵犯上皮下層,并破壞黏膜固有層,而不伴有血管增生,故無(wú)法觀察到不規(guī)則表面微血管,也無(wú)清晰的分界線,早期胃印戒細(xì)胞癌屬于未分化癌,其鏡下表現(xiàn)是窄帶成像技術(shù)下觀察到的腺體破壞和特征性的表面微血管[40]。Phalanusitthepha等[38]研究報(bào)道,12例早期胃印戒細(xì)胞癌中,包括10例T1a期和2例T1b期,全部患者均為蒼白、平坦的病灶且無(wú)隆起或凹陷,在放大內(nèi)鏡下均可見腺體破壞和不規(guī)則微血管,這與早期胃癌特點(diǎn)保持一致,然而,這些結(jié)構(gòu)呈延伸或擴(kuò)張形改變,即延伸征象。Wang等[41]研究報(bào)道,早期黏膜內(nèi)胃印戒細(xì)胞癌以腺體拉長(zhǎng)、增寬為主要表現(xiàn),而不出現(xiàn)未分化型胃癌典型的微血管改變,提示要注意放大內(nèi)鏡下黏膜內(nèi)胃印戒細(xì)胞癌的診斷。

4 早期胃印戒細(xì)胞癌的內(nèi)鏡下治療

早期胃癌的內(nèi)鏡下治療主要包括內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)。2016年,日本《早期胃癌內(nèi)ESD/EMR指南》第一版對(duì)早期胃癌ESD/ EMR治療的絕對(duì)適應(yīng)征和相對(duì)適應(yīng)證做出詳細(xì)規(guī)定,其中,從cT1a期、不伴有潰瘍且病變直徑≤2 cm的未分化型胃癌并列為ESD擴(kuò)大適應(yīng)證,其標(biāo)準(zhǔn)治療方案仍是外科手術(shù)[42]。而隨后制訂的第二版將cT1a期、不伴有潰瘍且病變直徑≤2 cm的未分化型胃癌從ESD擴(kuò)大適應(yīng)證改為絕對(duì)適應(yīng)證[43]。然而,臨床上對(duì)于此類胃癌是否應(yīng)該以ESD替代傳統(tǒng)外科手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。早期胃印戒細(xì)胞癌從組織學(xué)上可分為純印戒細(xì)胞癌和混合印戒細(xì)胞癌兩種類型;從流行病學(xué)角度界定,還有相當(dāng)一部分純印戒細(xì)胞癌呈現(xiàn)遺傳性的特點(diǎn),被稱為遺傳性彌漫型胃癌。其中,純印戒細(xì)胞癌被認(rèn)為具有較低的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和較好的預(yù)后。但同時(shí)含有其他類型胃癌成分的混合型印戒細(xì)胞癌可能更傾向于向黏膜下層浸潤(rùn)并出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中,未分化型胃癌的成分可能是導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素[44]。Lee等[45]研究報(bào)道,在符合早期胃癌ESD絕對(duì)適應(yīng)征的未分化型胃癌中,混合型比純印戒細(xì)胞癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中,23例(6.3%)混合型早期印戒細(xì)胞癌出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而僅有12例(2.5%)的早期純印戒細(xì)胞癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.005),這提示,盡管混合型印戒細(xì)胞癌可能符合ESD絕對(duì)適應(yīng)征,但是存在術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或黏膜下浸潤(rùn),導(dǎo)致非治愈性切除、追加外科手術(shù)的結(jié)果。另有研究報(bào)道,當(dāng)黏膜內(nèi)胃印戒細(xì)胞癌周圍存在萎縮腸化時(shí),印戒細(xì)胞很有可能突破腫瘤與正常組織邊界,在上皮層下向正常組織浸潤(rùn)[46]。由此,筆者認(rèn)為,應(yīng)對(duì)早期胃印戒細(xì)胞癌患者進(jìn)行陰性活檢,尤其是存在幽門螺桿菌感染時(shí),更應(yīng)準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界,慎重選擇手術(shù)方式。當(dāng)行ESD治療時(shí),通過(guò)仔細(xì)判斷病變范圍,從而更好地達(dá)到切緣陰性和治愈性切除。

5 小結(jié)

隨著幽門螺桿菌除菌治療和內(nèi)鏡檢查的普及,近年來(lái),胃印戒細(xì)胞癌的發(fā)病率和檢出率均逐漸升高。然而,胃印戒細(xì)胞癌的發(fā)生發(fā)展機(jī)制與其他類型如腸型胃癌等不同,且缺乏完整的、系統(tǒng)的研究。隨著內(nèi)鏡檢查水平的提升和內(nèi)鏡新技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多的早期胃印戒細(xì)胞癌被檢出。早期胃印戒細(xì)胞癌具有與進(jìn)展期胃印戒細(xì)胞癌不同的臨床特征和生物學(xué)行為,其在早期往往局限于黏膜層,向黏膜下浸潤(rùn)緩慢且極少伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這提示,應(yīng)提高印戒細(xì)胞癌的早期檢出率,并嘗試采用ESD等微創(chuàng)手段達(dá)到早期治愈性切除的目的。同時(shí),由于早期胃印戒細(xì)胞癌內(nèi)鏡下的特殊表現(xiàn)有別于其他類型胃早癌,因此,在其診斷方面仍存在困難,需要進(jìn)一步完善內(nèi)鏡下診斷體系,真正做到早診斷、早治療。