張 楠, 王 苗, 張 鵬, 馬 超, 郜順興, 劉紅正, 陶曉冰

滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1.脊柱脊髓外四科;2.放化療科;3.河北省中西醫(yī)結(jié)合骨關(guān)節(jié)病研究重點實驗室(籌),河北 滄州 061000

椎間盤退行性疾病(disc-based degenerative disease,DDD)是大部分患者出現(xiàn)腰痛的原因,采用手術(shù)還是非手術(shù)治療存在一定爭議[1]。治療DDD的目的多在于控制疼痛和恢復(fù)相應(yīng)功能,約80%患者存在的癥狀能夠通過非手術(shù)方式緩解,但部分仍需通過手術(shù)治療。腰椎后路椎間融合術(shù)(rear lumbar intervertebral vertebral fusion,PLIF)是目前腰椎退行性相關(guān)疾病治療的主流手段[2]。硬脊膜外發(fā)生血腫是這類手術(shù)容易出現(xiàn)的并發(fā)癥,引流不通暢是形成血腫的重要誘因,術(shù)中行椎板切除、剝離肌肉組織多、椎管在減壓期間對椎管內(nèi)外靜脈叢造成損傷、截骨面滲血及內(nèi)固定物刺激均會導(dǎo)致患者術(shù)后出血增加[3]。腰椎后路開放性手術(shù)術(shù)后切口并發(fā)癥會嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[4]。切口感染是腹部手術(shù)術(shù)后最易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一[5],一旦發(fā)生,會造成切口愈合時間延長、切口裂開等,甚至誘發(fā)全身感染[6]。有研究證實,術(shù)后在皮下放置引流管對腹部手術(shù)患者術(shù)后切口感染的預(yù)防效果較好,有利于切口愈合,可減少換藥次數(shù)和縮短住院時長[7]。本研究旨在觀察雙側(cè)放置引流管在PLIF治療DDD中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自2020年4月至2021年8月收治的200例行PLIF的DDD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):40歲≤年齡<65歲;有完整的術(shù)后引流量資料;術(shù)后切口愈合情況明確;患者及家屬知情同意,自愿接受本研究的治療和4周時長的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有心腦血管、腎、肝及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病;合并糖尿病或凝血功能異常,服用抗凝藥物。將PLIF后單側(cè)放置引流管的100例患者納入單側(cè)組,將PLIF后雙側(cè)放置引流管的100例患者納入雙側(cè)組。單側(cè)組中,男性56例,女性44例;平均年齡(51.11±6.88)歲;平均手術(shù)時間(130.23±23.12)min;平均術(shù)中出血量(245.25±38.12)ml;手術(shù)節(jié)段L3/L4 37例,L4/L5 30例,L5/S1 33例。雙側(cè)組中,男性59例,女性41例;平均年齡(50.88±7.21)歲;平均手術(shù)時間(135.29±27.23)min;平均術(shù)中出血量(248.78±21.39)ml;手術(shù)節(jié)段L3/L4 45例,L4/L5 35例,L5/S1 20例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉滿意后,取俯臥位,胸前和雙側(cè)髂嵴置軟墊保護,使腹部懸空。常規(guī)碘酒酒精消毒術(shù)區(qū)皮膚,鋪無菌巾單,貼術(shù)區(qū)保護膜。術(shù)中以責(zé)任節(jié)段為中心作手術(shù)切口,逐層切開皮膚、皮下軟組織,分離肌肉至椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),常規(guī)置入椎弓根螺釘,去除責(zé)任節(jié)段相應(yīng)棘突及椎板,去除黃韌帶,保護好硬膜囊及神經(jīng)根后常規(guī)處理椎間隙,處理終板,椎間隙植骨并植入融合器,連接椎弓根螺釘連接棒,沖洗傷口,止血徹底后放置引流管,逐層關(guān)閉切口,接負(fù)壓引流瓶。PLIF及術(shù)后放置引流管均由同一組醫(yī)師進行操作[8]。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 患者均在術(shù)后2、4周接受隨訪,此后每半年隨訪1次。比較兩組的切口愈合情況,術(shù)后拔管時長、引流量及并發(fā)癥發(fā)生率。切口愈合評定標(biāo)準(zhǔn)[9]:甲級,愈合優(yōu)良,未發(fā)生不良反應(yīng)等初期愈合情況;乙級,愈合不佳,愈合位置存在炎癥反應(yīng),如硬結(jié)、紅腫、積液、血腫等,但未出現(xiàn)化膿情況;丙級,切口出現(xiàn)化膿,需給予清創(chuàng)手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口愈合情況比較 單側(cè)組甲級、乙級、丙級愈合分別為52例(52.0%)、35例(35.0%)、13例(13.0%),雙側(cè)組分別為88例(88.0%)、10例(10.0%)、2例(2.0%),雙側(cè)組切口愈合情況優(yōu)于單側(cè)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后拔管時長和引流量比較 雙側(cè)組拔管時長短于單側(cè)組[(2.51±0.50)d比(3.19±0.39)d],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雙側(cè)組術(shù)后1 d引流量多于單側(cè)組[(220.22±40.20)ml比(156.12±15.09)ml],而術(shù)后2 d引流量少于單側(cè)組[(198.52±23.53)ml比(215.31±26.26)ml],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單側(cè)組和雙側(cè)組術(shù)后總引流量比較[(510.50±35.60)ml比(516.64±20.55)ml],差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 單側(cè)組發(fā)生切口滲出3例、硬膜外血腫2例、切口愈合不良3例、切口感染2例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(10/100);雙側(cè)組發(fā)生切口滲出1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.0%(1/100)。雙側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于單側(cè)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

椎體間融合、腰椎后路椎板減壓及椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)是治療DDD的主要方法[10]。在PLIF中選用適合的引流手段是降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、提高治療效果的重要途徑。腰椎后路開放性手術(shù)術(shù)后切口并發(fā)癥,如切口滲出、硬膜外血腫、切口不愈合、切口感染等,會嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)[11-12]。硬膜外血腫產(chǎn)生的原因主要有以下3點[13]:(1)椎管內(nèi)發(fā)生活動性出血或凝血功能發(fā)生異常;(2)沖洗不徹底或術(shù)中采用的止血材料不合規(guī),引流管出現(xiàn)阻塞;(3)引流管發(fā)生彎曲打折,造成引流不暢。

PLIF后應(yīng)單側(cè)還是雙側(cè)放置引流管尚無確定結(jié)論,有些學(xué)者甚至提出腰椎術(shù)后患者可以不放置引流管[14-15]。但Mirzai等[16]發(fā)現(xiàn),不放置引流管的患者出現(xiàn)硬膜外積液的概率比放置引流管的患者高出90%,術(shù)后放置引流管能夠在一定程度上降低術(shù)后血腫的發(fā)生風(fēng)險,縮小血腫體積,防止神經(jīng)受到壓迫,有效預(yù)防術(shù)后切口血腫。郭亮兵等[17]分析了100例腰椎手術(shù)患者的術(shù)后引流情況,結(jié)果顯示,腰椎術(shù)后放置兩根引流管的治療效果優(yōu)于放置單根引流管。本研究結(jié)果顯示:雙側(cè)組拔管時長短于單側(cè)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);雙側(cè)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于單側(cè)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明,雙側(cè)引流能夠防止引流管出現(xiàn)彎曲打折,從而避免堵塞,加快手術(shù)位置滲血排出,加快切口愈合[18]。Takemoto等[19]發(fā)現(xiàn),術(shù)后放置引流管會造成患者局部疼痛,增加護理難度。祁磊等[20]研究發(fā)現(xiàn),在PLIF中,術(shù)中出血量對患者的生理安全具有影響,其原因在于,PLIF后因內(nèi)固定物與骨缺損之間形成腔隙,減弱了密閉腔隙中的血腫填塞效應(yīng),使骨質(zhì)斷端持續(xù)滲血,再加上肌肉等軟組織張力降低,創(chuàng)面易滲血,不利于切口愈合。雙側(cè)放置引流管能夠防止因引流管堵塞、打結(jié)、脫落等原因?qū)е碌囊魇?并可縮短放置時間和減少出血量,有效促進切口愈合[21]。

綜上所述,與單側(cè)放置引流管比較,雙側(cè)放置引流管可有效改善DDD患者PLIF后的切口愈合情況,縮短拔管時長,減少術(shù)后并發(fā)癥,且不會明顯增加總引流量。