王業(yè)文 張全意 燕厚永

【摘要】 目前單肺通氣技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸科手術(shù)的麻醉。但單肺通氣會(huì)導(dǎo)致肺內(nèi)分流的驟然增加，肺內(nèi)分流會(huì)引起一系列不良的影響，危害患者圍手術(shù)期的安全。肺內(nèi)分流量受多種因素的影響，其中缺氧性肺血管收縮（HPV）是機(jī)體主要的保護(hù)性代償機(jī)制，增強(qiáng)HPV的作用和降低對HPV作用的抑制是術(shù)中改善肺內(nèi)分流的關(guān)鍵。術(shù)中常用的多種藥物會(huì)對HPV產(chǎn)生影響，不同的呼吸參數(shù)也會(huì)影響肺內(nèi)分流的變化。本文就國內(nèi)外近年來關(guān)于單肺通氣所致肺內(nèi)分流的不良影響、代償機(jī)制及影響因素等進(jìn)行綜述，為臨床實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)，保障患者圍手術(shù)期的安全。

【關(guān)鍵詞】 單肺通氣 肺內(nèi)分流 缺氧性肺血管收縮 低氧血癥

Research Progress of Intrapulmonary Shunt Caused by One-lung Ventilation/WANG Yewen， ZHANG Quanyi， YAN Houyong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -180

[Abstract] At present， one-lung ventilation has been widely used in thoracic surgery anesthesia. However， single lung ventilation can lead to a sudden increase in pulmonary shunt， which can cause a series of adverse effects and harm the safety of patients in perioperative period. Pulmonary shunt volume is affected by many factors， among which hypoxic pulmonary vasoconstriction （HPV） is the main protective compensatory mechanism. Enhancing the effect of HPV and reducing the inhibition of the effect of HPV is the key to improve intraoperative pulmonary shunt. HPV can be affected by a variety of drugs commonly used during surgery， and different respiratory parameters can also affect changes in pulmonary shunt. In this paper， the adverse effects of one-lung ventilation induced intrapulmonary shunt， the compensatory mechanism of intrapulmonary shunt and the factors affecting intrapulmonary shunt are reviewed， which could provide theoretical basis for clinical practice and guarantee the safety of patients during perioperative period.

[Key words] One-lung ventilation Intrapulmonary shunt HPV Hypoxemia

First-author's address： Binzhou Medical University Hospital， Binzhou 256603， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.039

全身麻醉是胸科手術(shù)主要的麻醉方式，胸科手術(shù)的主要挑戰(zhàn)之一是在滿足機(jī)體氧合需求的同時(shí)，又滿足外科手術(shù)操作的需求。1949年，Carlens開展了單肺通氣的新技術(shù)，該技術(shù)是將雙腔氣管導(dǎo)管插入一側(cè)的主支氣管，從而使兩側(cè)的肺分離，便于實(shí)現(xiàn)單肺通氣和雙肺通氣不同的通氣策略，降低了肺膨脹對手術(shù)操作的不良影響^[1]。目前，隨著胸腔鏡技術(shù)（VATS）廣泛應(yīng)用，單肺通氣聯(lián)合VATS技術(shù)能使外科醫(yī)生在較小的胸壁切口下?lián)碛袕V闊的操作空間和清晰的手術(shù)視野，已成為目前臨床上處理胸腔病變的主要措施^[2]。單肺通氣時(shí)，由于非通氣側(cè)肺的萎陷，會(huì)不可避免地引起機(jī)體肺內(nèi)分流量的驟然增加。同時(shí)，肺內(nèi)分流量的增加會(huì)引起許多不良影響，這些不良影響可能增加患者圍手術(shù)期的死亡率。本文就國內(nèi)外近年來關(guān)于單肺通氣所致肺內(nèi)分流的不良影響、肺內(nèi)分流的代償機(jī)制及影響肺內(nèi)分流的因素等進(jìn)行綜述。

1 肺內(nèi)分流的不良影響

單肺通氣期間，非通氣側(cè)肺仍然有持續(xù)的血液灌注，但由于沒有通氣，血液無法充分氧合，這導(dǎo)致了肺內(nèi)分流的發(fā)生。肺內(nèi)分流會(huì)導(dǎo)致低氧血癥、術(shù)后肺部并發(fā)癥以及肺損傷等不良影響，這不利于患者圍手術(shù)期的安全^[3]。

1.1 低氧血癥

在胸科手術(shù)期間，非一過性低氧血癥的發(fā)生率為2%～10%（SpO₂<90%）。術(shù)中的許多不良事件均與較差的氧合有關(guān)，包括肺動(dòng)脈高血壓、腎功能衰竭、認(rèn)知功能障礙等，低氧血癥不利于患者圍手術(shù)期的安全，甚至還會(huì)增加住院期間患者的死亡率^[4]。通氣側(cè)肺的通氣量不足一直被認(rèn)為是低氧血癥的主要原因。支氣管導(dǎo)管對位不良、堵塞等因素均會(huì)導(dǎo)致通氣側(cè)肺通氣不足，手術(shù)開始時(shí)，由于需要將患者從仰臥位改為側(cè)臥位，較易發(fā)生導(dǎo)管移位。研究表明，約有32%的患者會(huì)發(fā)生導(dǎo)管移位，且發(fā)生導(dǎo)管移位的患者，術(shù)中發(fā)生低氧血癥的比例可高達(dá)97%^[5-6]。近年來隨著纖支鏡的應(yīng)用，支氣管導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確率明顯提高。但通氣因素僅是影響機(jī)體氧合的因素之一，研究表明在吸氧滿意的情況下，即使雙腔支氣管位置合適，對位良好，術(shù)中仍有10%～25%的患者會(huì)出現(xiàn)低氧血癥，在臨床上，對于發(fā)生持續(xù)性低氧血癥的患者，經(jīng)肺復(fù)張等急救措施后均能明顯改善機(jī)體的氧合狀態(tài)，這說明在非通氣肺萎陷、肺泡含氧量降低后，機(jī)體通氣量不足和肺內(nèi)分流量增大是導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生的主要原因^[7-8]。

1.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥

患者于術(shù)后出現(xiàn)的呼吸衰竭、肺不張及呼吸道感染等癥狀均屬于術(shù)后肺部并發(fā)癥的范疇^[4]。胸科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)19%～50%，其顯著增加了胸科手術(shù)患者的病死率，對患者預(yù)后產(chǎn)生不利的影響，應(yīng)當(dāng)引起重視。研究表明，單肺通氣是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的因素之一，這可能與單肺通氣期間的低氧血癥、炎性因子的釋放、白細(xì)胞的浸潤以及氧化應(yīng)激的增強(qiáng)有關(guān)^[9]。同時(shí)麻醉藥物的選擇、術(shù)中的補(bǔ)液策略以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等因素均會(huì)影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，這也是在術(shù)中應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

1.3 肺損傷

單肺通氣開始后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)各種不利的病理和生理性改變，包括肺內(nèi)分流量增加、非通氣側(cè)無效腔通氣、缺氧、肺部高壓以及全身性的炎癥反應(yīng)。這些不良因素會(huì)直接或間接導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生，研究表明在行胸科手術(shù)后，急性肺損傷的發(fā)生率可達(dá)4%～15%，對于行肺切除的患者，肺切除的大小與肺損傷的嚴(yán)重程度成正比，肺損傷會(huì)顯著增加患者的死亡率^[10]。單肺通氣結(jié)束后，不僅是非通氣側(cè)肺，即使是通氣側(cè)肺也會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷^[11]。至于相關(guān)機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為肺泡-毛細(xì)血管膜的損傷和肺部炎性反應(yīng)的激活在肺損傷的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用^[12-13]。另外，單肺通氣相關(guān)的低氧血癥、氧化應(yīng)激和再灌注等被認(rèn)為是術(shù)后肺損傷發(fā)生的主要機(jī)制^[14]，同時(shí)，除了手術(shù)操作對肺實(shí)質(zhì)和肺血管造成的機(jī)械損傷外，不合適的呼吸參數(shù)，如高潮氣量、高氣道壓、不合適的呼末后正壓等也可導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生。單肺通氣開始后，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)各種不利的病理和生理性改變，包括肺內(nèi)分流量增加、非通氣側(cè)無效腔通氣、缺氧、肺部高壓以及全身性的炎癥反應(yīng)。這些不良因素會(huì)直接或間接導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生，研究表明在行胸科手術(shù)后，急性肺損傷的發(fā)生率可達(dá)4%～15%，對于行肺切除的患者，肺切除的大小與肺損傷的嚴(yán)重程度成正比，肺損傷會(huì)顯著地增加患者的死亡率^[10]。單肺通氣結(jié)束后，不僅是非通氣側(cè)肺，即使是通氣側(cè)肺也會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷^[11]。至于相關(guān)機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為肺泡-毛細(xì)血管膜的損傷和肺部炎癥反應(yīng)的激活在肺損傷的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用^[12-13]。另外，單肺通氣相關(guān)的低氧血癥、氧化應(yīng)激和再灌注等被認(rèn)為是術(shù)后肺損傷發(fā)生的主要機(jī)制^[14]，同時(shí)，除了手術(shù)操作對肺實(shí)質(zhì)和肺血管造成的機(jī)械損傷外，不合適的呼吸參數(shù)，如高潮氣量、高氣道壓、不合適的呼末后正壓等也可導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生。

2 肺內(nèi)分流的代償機(jī)制

缺氧性肺血管收縮（HPV）是機(jī)體對抗肺內(nèi)分流的主要代償機(jī)制，HPV這一代償機(jī)制特異性地存在于肺循環(huán)之中。當(dāng)不同原因造成肺泡缺氧時(shí)，缺氧區(qū)域的肺毛細(xì)血管會(huì)發(fā)生特異性地收縮，血管阻力增大，使得血液由通氣不良的肺泡區(qū)域向肺泡通氣良好的區(qū)域“轉(zhuǎn)移”，從而有效地改善通氣/血流比例的失調(diào)。HPV在降低單肺通氣所致的肺內(nèi)分流方面發(fā)揮了重要的作用。有動(dòng)物試驗(yàn)表明，當(dāng)HPV的作用發(fā)揮至最大時(shí)，可使50%非通氣側(cè)肺的血流量向通氣側(cè)肺轉(zhuǎn)移^[15]。了解HPV的作用機(jī)制及影響HPV的因素對制定合適的麻醉策略尤為重要。

2.1 HPV的分子機(jī)制

HPV的主要作用是使肺部血管在缺氧的情況下發(fā)生血管收縮。研究表明，缺氧的肺泡區(qū)域會(huì)有較高濃度的縮血管活性物質(zhì)，包括內(nèi)皮素、白三烯以及血栓素A等，這些活性物質(zhì)均具有很強(qiáng)的血管收縮作用^[16]。也有學(xué)者指出，在低氧時(shí)，肺部會(huì)產(chǎn)生大量活性氧，這可能在HPV的啟動(dòng)中發(fā)揮作用，活性氧可作用于平滑肌細(xì)胞的鈣通道，使肺血管發(fā)生收縮^[17-18]。缺氧狀態(tài)是HPV重要的觸發(fā)條件，且HPV的作用強(qiáng)度與肺組織缺氧程度成正比，HPV是機(jī)體對抗低氧血癥的主要的代償機(jī)制。

2.2 藥物對HPV的影響

術(shù)中的許多因素均會(huì)影響HPV的作用強(qiáng)度，其中缺氧的程度和持續(xù)時(shí)間、體溫、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、心功能以及合并癥等因素均是HPV的影響因素。另外，因?yàn)槁樽硭幬锖脱芑钚运幬锞鶎ρh(huán)系統(tǒng)有直接的抑制或興奮作用，會(huì)直接影響HPV^[16]。藥物的使用可改善或加重肺內(nèi)分流的情況，不同藥物對HPV的影響不僅是單肺通氣期間重要的安全課題，也是麻醉醫(yī)師優(yōu)化胸科手術(shù)麻醉策略，提高患者圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。

2.2.1 靜脈和吸入麻醉藥 靜脈和吸入麻醉藥是全身麻醉主要的維持用藥，對患者的各個(gè)系統(tǒng)均會(huì)產(chǎn)生不同程度的抑制作用，也會(huì)影響術(shù)中HPV的作用強(qiáng)度。丙泊酚是靜脈麻醉藥的代表，目前已被廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)麻醉過程中。研究表明，當(dāng)單肺通氣的患者于術(shù)中接受不同劑量的丙泊酚麻醉時(shí)，組間的各個(gè)氧合指標(biāo)未見明顯差異，這表明臨床劑量的丙泊酚對HPV的抑制作用不明顯，且此作用無明顯的劑量依賴性^[19]。然而多項(xiàng)研究表明，吸入麻醉藥會(huì)抑制HPV的作用，且此作用以劑量依賴性的方式呈現(xiàn)，這可能會(huì)增加單肺通氣期間的肺內(nèi)分流率（Qs/Qt），不利于患者術(shù)中的氧合^[20]。這可能與內(nèi)皮型一氧化氮合酶有關(guān)，該酶來源于內(nèi)皮細(xì)胞，可通過產(chǎn)生cGMP和促進(jìn)平滑肌組織的超級化來影響脈管系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致肺部血管的擴(kuò)張^[21]，但也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，呼出的一氧化氮可作為評價(jià)HPV效能和通氣/血流值的標(biāo)志物^[22]，但NO在抑制HPV方面的作用有限的，吸入麻醉藥可能通過其他途徑來抑制HPV對血管的收縮^[23]。雖然術(shù)中使用吸入麻醉藥相較于靜脈麻醉藥可能會(huì)對機(jī)體的HPV產(chǎn)生損害，但在臨床上對于行單肺通氣的患者使用何種麻醉藥物更好仍存在爭議。研究表明，丙泊酚相較于七氟烷能有效減少肺內(nèi)分流^[24-25]。但也有研究表明，異氟烷與丙泊酚相比，單肺通氣期間在動(dòng)脈氧分壓和脈搏血氧飽和度等方面的差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義^[26]。

2.2.2 血管活性藥 血管活性藥物可直接影響單肺通氣期間外周血管的舒縮并引起心功能的變化。全身麻醉過程中，血管活性藥物常用于維持正常的血壓。其中去氧腎上腺素是α₁腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可非特異性地作用于外周動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肝動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈等上的α₁受體，這可能與增強(qiáng)HPV的作用有關(guān)。研究表明，去氧腎上腺素可使肺部血流重新分布，能提升患者的動(dòng)脈氧分壓，具有增強(qiáng)患者HPV的作用^[27]。但去氧腎上腺素是廣泛作用于全身臟器及外周血管的，并無特異性收縮肺動(dòng)脈的作用，其改善單肺通氣所致肺內(nèi)分流的作用是有限的^[28]。多巴胺、多巴酚丁胺及腎上腺素均可激動(dòng)β受體，當(dāng)激動(dòng)β₁受體時(shí)可以起心肌的興奮，而作用于β₂受體時(shí)可引起血管的舒張，這在一定程度上可增加機(jī)體對O₂的利用，對機(jī)體是有利的。但也有研究表明，激動(dòng)肺血管β₂受體后，可引起的肺血管擴(kuò)張，這會(huì)減弱HPV的作用，導(dǎo)致肺內(nèi)分流的增加，不利于機(jī)體的氧合^[29]。

2.2.3 右美托咪定 右美托咪定是α₂高選擇性腎上腺素受體激動(dòng)劑，可直接作用于血管平滑肌上的α₂受體，引起肺血管的收縮，增強(qiáng)HPV的作用。同時(shí)右美托咪定也可作用于中樞的α₂受體，起到抗交感和增強(qiáng)迷走神經(jīng)的作用，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放減少和血管舒張，對HPV產(chǎn)生不同程度的抑制。因激動(dòng)的受體不同，右美托咪定會(huì)引起不同的血流動(dòng)力學(xué)改變。研究表明，右美托咪定聯(lián)合異氟烷麻醉時(shí)，相較于單獨(dú)使用異氟烷，右美托咪定能增加通氣肺區(qū)域NO的釋放和抑制氧化應(yīng)激，使通氣側(cè)肺血管擴(kuò)張，減少肺內(nèi)分流^[30]。另外，右美托咪定還可通過其他途徑來影響HPV的作用，包括抑制炎癥反應(yīng)、減少吸入麻醉藥的用量和增加肺順應(yīng)性等^[31]。

2.2.4 阿片類藥物 全麻期間常需聯(lián)合阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛。研究表明，肺循環(huán)中存在μ阿片類受體^[32]，阿片類藥物可能會(huì)影響HPV的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，嗎啡、芬太尼等阿片類藥物可引起狗的外周血管平滑肌的舒張^[33]，瑞芬太尼也可能通過受體介導(dǎo)的途徑引起貓血管的舒張，降低肺血管阻力^[34]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，阿片類藥物有抑制HPV作用的潛力。但一項(xiàng)納入104名胸科患者的臨床研究表明，不同濃度的瑞芬太尼在聯(lián)合丙泊酚用于麻醉維持階段時(shí)，組間的氧合指標(biāo)無明顯差異，臨床劑量的瑞芬太尼不會(huì)抑制HPV的作用^[35]。

3 機(jī)械通氣對肺內(nèi)分流的影響

3.1 呼氣末正壓（PEEP）

呼氣末正壓，是指氣道在呼氣末期仍保持一定的正壓，這避免了肺泡早期閉合和肺不張的發(fā)生。在單肺通氣時(shí)，為便于手術(shù)操作常需采用側(cè)臥位，非通氣側(cè)肺在上，通氣側(cè)肺在下。研究表明，與仰臥位相比，患者處于側(cè)臥位時(shí)，由于重力因素，血液會(huì)從非通氣側(cè)灌注到通氣側(cè)，這在一定程度上能夠降低單肺通氣所致的肺內(nèi)分流^[36]。因此保證通氣側(cè)肺良好的通氣是維持單肺通氣期間良好氧合狀態(tài)的關(guān)鍵，但側(cè)臥位時(shí)，腹腔內(nèi)臟器的上移、縱隔內(nèi)臟器的壓迫以及胸壁活動(dòng)的受限等因素會(huì)引起通氣側(cè)肺彈性的降低，影響肺的擴(kuò)張，可能導(dǎo)致通氣不足和肺不張的發(fā)生^[37]。研究表明，對于行非腹部手術(shù)的患者，肺部CT示，使用7或9 cmH₂O的PEEP相較于未使用PEEP，可明顯降低術(shù)后肺不張的面積，也可明顯地改善術(shù)中和術(shù)后的氧合指標(biāo)^[38]。在單肺通氣過程中，雖然復(fù)合一定的PEEP能夠降低肺不張的發(fā)生率，但過高的PEEP可能會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生損害。研究表明，當(dāng)PEEP為10 cmH₂O時(shí)，會(huì)因胸腔內(nèi)壓的增高導(dǎo)致回心血量下降，間接影響心功能和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，同時(shí)較高的PEEP會(huì)壓迫通氣側(cè)肺泡區(qū)的血管，減少通氣側(cè)肺的血流量，反而會(huì)增大肺內(nèi)分流^[39]。

3.2 呼吸模式

單肺通氣期間的通氣模式主要以容量控制通氣（VCV）和壓力控制通氣（PCV）為主。VCV模式主要是對潮氣量和呼吸頻率的設(shè)置，雖然一早期研究表明，單肺通氣時(shí)繼續(xù)延續(xù)雙肺通氣時(shí)的大潮氣量通氣（10～12 mL/kg）仍可順利進(jìn)行手術(shù)^[40]，但單肺通氣啟動(dòng)時(shí)，原來輸送到雙肺的氣流量被輸送到了一個(gè)肺，會(huì)造成通氣側(cè)肺氣道高壓和肺損傷的發(fā)生。PCV模式是通過預(yù)設(shè)吸氣時(shí)氣道壓力進(jìn)行通氣的呼吸模式，因在達(dá)到預(yù)定氣道壓力后，呼吸機(jī)輸送氣流的速度會(huì)減慢，因而氣道壓力較低，研究表明PCV模式可降低呼吸機(jī)誘導(dǎo)肺損傷的發(fā)生率^[41]，但也有學(xué)者認(rèn)為，PCV的通氣模式可能會(huì)導(dǎo)致通氣不足和低氧血癥的發(fā)生，PCV模式的優(yōu)越性是有限的^[42]。

4 小結(jié)

胸科手術(shù)期間，肺內(nèi)分流是單肺通氣過程中主要的病理生理變化，不可避免地會(huì)引起低氧血癥、術(shù)后肺部并發(fā)癥、肺損傷等不良影響。HPV是機(jī)體對抗肺內(nèi)分流的主要保護(hù)機(jī)制，增強(qiáng)HPV的作用和降低對HPV作用的抑制是術(shù)中改善肺內(nèi)分流的關(guān)鍵。術(shù)中常用的多種藥物均會(huì)對HPV產(chǎn)生影響，不同的呼吸參數(shù)也會(huì)影響肺內(nèi)分流的變化。但目前關(guān)于藥物及呼吸參數(shù)的幾個(gè)問題仍存在爭議，未來仍需要大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。探究單肺通氣所致肺內(nèi)分流的病理生理及相關(guān)影響因素，有利于麻醉醫(yī)生制定合理的麻醉策略，保障胸科手術(shù)患者圍手術(shù)期的安全。

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（收稿日期：2023-03-03） （本文編輯：田婧）

*基金項(xiàng)目：濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科研創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（濱附行發(fā)[2020]31號）

①濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 濱州 256603

通信作者：燕厚永