項小燕，欽曉英，朱 薇，黃培培，盧 琪，張 燁，崔智萍

浙江省人民醫(yī)院·杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014

耐高壓注射型經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Power PICC）采用強化聚氨酯材料制成，能夠提高導(dǎo)管可耐受壓強程度，除了能夠滿足臨床靜脈輸液治療的需求，還兼具中心靜脈壓監(jiān)測或造影劑高壓團注的功能［1］。因此，近年來，該類型導(dǎo)管被廣泛運用于臨床中。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)技術(shù)被用于靜脈置管操作中［2-4］，PICC導(dǎo)管穿刺技術(shù)也從傳統(tǒng)的盲穿技術(shù)發(fā)展至采用B超引導(dǎo)，行改良塞丁格穿刺技術(shù)（MST）進行導(dǎo)管穿刺，此技術(shù)除了能夠準確定位預(yù)穿刺靜脈的位置，還能夠根據(jù)血管直徑、血管與周邊組織關(guān)系等情況，制定最佳超聲引導(dǎo)方法（包括橫軸、縱軸或斜軸平面），避免誤穿動脈、損傷神經(jīng)等情況的發(fā)生，提高穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥［5-7］。但該技術(shù)中的擴皮送鞘操作，尤其是傳統(tǒng)的擴皮刀擴皮技術(shù)，容易損傷穿刺點周圍的組織或毛細血管，增加置管后24 h穿刺點出血量和帶管期間穿刺點滲液的發(fā)生率［8］。穿刺點出血、滲液會增加計劃外維護次數(shù)、術(shù)后并發(fā)感染及導(dǎo)管滑脫的發(fā)生風(fēng)險，加重患者經(jīng)濟成本及時間成本，給患者帶來困擾［9］。在臨床實踐中，醫(yī)護人員應(yīng)積極探索更加安全的擴皮操作技術(shù)，其中采用微插管鞘組件的內(nèi)鞘擴張穿刺點的鈍性分離法得到廣泛應(yīng)用［10-15］，但此技術(shù)在置管過程中也存在鈍性分離失敗等問題。基于此，本研究旨在探討專用擴張器在Power PICC置管穿刺術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—12 月浙江省人民醫(yī)院收治的B 超引導(dǎo)下結(jié)合MST 行Power PICC 置管穿刺術(shù)的100 例肺癌患者作為研究對象，按隨機數(shù)表分為實驗組和對照組，每組各50 例。實驗組：男40 例，女10 例，平均年齡（56.54±10.02）歲；貴要靜脈置管30 例，肱脈置管17 例，頭靜脈置管3 例；左上肢置管29 例，右上肢置管21 例。對照組：男35 例，女15 例，平均年齡（56.86±10.17）歲；貴要靜脈置管34 例，肱脈置管16 例；左上肢置管26 例，右上肢置管24例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。（1）納入標準：①符合PICC 置管指征，愿意參加本研究并簽署知情同意書。②年齡在18周歲以上。③選擇上臂B超引導(dǎo)下MST置管。④凝血功能正常。⑤置管后7 d 內(nèi)均在樣本醫(yī)院進行維護。（2）排除標準：①意識不清，精神失常，無法進行語言溝通或失語。②凝血功能異常。③置管后7 d 內(nèi)拔除PICC 導(dǎo)管。④PICC 導(dǎo)管異位，包括胸部X 片定位異位及置管過程中反復(fù)異位。

1.2 方法

由科室取得PICC置管資質(zhì)的1名靜療專科護士進行超聲引導(dǎo)下行MST 置入PICC，并嚴格按照樣本醫(yī)院PICC 置管操作規(guī)程進行。入組患者均選擇上臂中段部位進行置管，并選用相同廠家生產(chǎn)的前端開口式單腔Power PICC。按常規(guī)評估上臂血管及相關(guān)檢查，測量導(dǎo)管體外長度，消毒上臂皮膚，鋪巾，建立最大化無菌屏障。在超聲引導(dǎo)下于穿刺點處用2%利多卡因0.2 mL 進行局部麻醉后，使用穿刺針穿刺，穿刺成功后放入導(dǎo)絲。（1）對照組：成功放入導(dǎo)絲后，將微插管鞘組件的內(nèi)外鞘分離，先將導(dǎo)絲穿入內(nèi)鞘，非慣用手繃緊穿刺點下方皮膚，慣用手順著導(dǎo)絲方向推進內(nèi)鞘，使其前端錐形部分全部進入皮下后再退出，同時，非慣用手使用紗布按壓穿刺點，并固定導(dǎo)絲。慣用手將微插管鞘組件的外鞘與內(nèi)鞘重新組合并穿過導(dǎo)絲，將組件全部送入血管后（若一次送鞘失敗，則改用手術(shù)刀縱向擴皮送鞘），修剪導(dǎo)管至預(yù)測量長度，再將內(nèi)鞘及導(dǎo)絲安全撤出，保留外鞘在血管中，緩慢送入導(dǎo)管，確認導(dǎo)管功能，在超聲下排除導(dǎo)管異位。隨后采用腔內(nèi)心電定位儀定位導(dǎo)管尖端位置（若心電圖P 波無明顯變化，則在置管結(jié)束后行胸部正位片定位導(dǎo)管尖端位置）。置管成功后穿刺點上方使用1 塊5 cm×5 cm 對折2 次（8 層）的無菌紗布覆蓋，以無菌透明貼膜（10 cm×10 cm）及思樂扣固定導(dǎo)管，穿刺點局部使用食指、中指、無名指共同按壓穿刺點上方近心端5 min。（2）實驗組：成功放入導(dǎo)絲后，采用7F 專用擴皮器（見圖1），將導(dǎo)絲穿入擴皮器，擴皮器前端3/4錐形部分進入皮下后，等待3 s退出，再將微插管鞘組件穿過導(dǎo)絲，并使其全部送入血管（若一次送鞘失敗，則改用手術(shù)刀縱向擴皮送鞘）。其余步驟同對照組。

圖1 7F專用擴皮器

1.3 評價指標

（1）安全性指標包括Power PICC置管中一次性送鞘成功率和置管后24 h出血量。一次性送鞘成功率是指一次鈍性分離后，一次性將微插管鞘組件送入血管即為成功，退出再次推送微插管鞘或需二次擴皮均視為不成功。術(shù)后24 h 穿刺點出血量以浸濕覆蓋于穿刺點上方的無菌紗布程度來判斷，滲血量（測量血液浸濕紗布的面積）評價標準具體如下。①0 級為無滲血。②I 級為紗布表面可見滲血，面積為＜0.5 cm2。③Ⅱ級為紗布可見滲血，面積為0.5～1.0 cm2。④III級紗布可見滲血，面積＞1.0 cm2。（2）經(jīng)濟性指標包括Power PICC置管后7 d內(nèi)換藥次數(shù)。置管后7 d內(nèi)換藥次數(shù)是指統(tǒng)計置管7 d 內(nèi)穿刺部位因出血、滲液過多引起的換藥次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一次送鞘成功率情況

實驗組一次性送鞘成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一次送鞘成功率情況

2.2 兩組患者置管后24 h 出血量及PICC 置管后7 d 內(nèi)換藥次數(shù)情況

實驗組置管后24 h出血量情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者置管后7 d 內(nèi)換藥次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者置管后24 h出血量及PICC置管后7 d內(nèi)換藥次數(shù)情況

3 討論

Power PICC 具備多種臨床應(yīng)用功能，真正體現(xiàn)了“一針式”導(dǎo)管的優(yōu)勢。擴皮是其置管過程中必不可少的一個程序，雖然擴皮送鞘技術(shù)得到了不斷改進，但仍存在一次送鞘成功率不高、需要多次擴皮以及適用范圍局限等問題。因此，如何提高一次送鞘成功率、降低置管后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率、提高患者帶管舒適度是近年來臨床上不斷探索的問題。

3.1 采用7F專用擴皮器進行鈍性分離技術(shù)，可提高Power PICC微插管鞘組件一次置入成功率

Power PICC 置管操作過程中的送鞘是整個置管操作的重要步驟。微插管鞘組件的順利置入一般需要擴皮操作，擴皮的目的是在皮膚打開通道，以便管鞘順利穿過皮膚，進入血管。皮膚由表皮、真皮、皮下三層組織構(gòu)成，有一定的強度，也有毛細淋巴管盲端位于其中［7］。為了順利穿過皮膚，成功送鞘，早期采用擴皮刀進行銳性擴皮，容易導(dǎo)致真皮層中的血管、淋巴管及神經(jīng)損傷，引起穿刺點滲血或滲液。鈍性分離是一種外科手術(shù)操作，該方法重在擴展，避免了手術(shù)刀對皮膚和血管組織的切割性損傷［16］，具有創(chuàng)傷小、愈合快的優(yōu)點。因此，近年來有研究［17-20］將該技術(shù)應(yīng)用于PICC 穿刺過程中。本研究結(jié)果顯示，實驗組一次性送鞘成功率顯著高于對照組，這主要與7F 專用擴皮器前端錐形部分和擴皮器主體部分為一體式設(shè)計、擴皮器前端3/4 錐形部位外徑和微插管鞘組件外徑接近等因素有關(guān)，在推進過程中可減小皮膚阻力，有效擴張穿刺點處皮膚。失敗的3 例患者均因其肌肉過度緊張，使擴皮器推進阻力增大，導(dǎo)致一次送鞘失敗，經(jīng)放松療法及再次擴皮后，微插管鞘組件順利穿過皮膚，進入血管。因此，操作者在穿刺前或穿刺過程中需要預(yù)估送鞘阻力，對于肌張力過高或肌肉緊張的患者，可通過擺放舒適體位或分散注意力等方式，使患者肌肉松弛，避免多次擴皮或暴力擴皮，對患者皮膚、肌肉或血管造成更大的傷害。此外，在7F專用擴皮器推進過程中，操作者應(yīng)使用主力手手持擴皮器，采取分段推進方式［18］，即先手持擴皮器錐形部分后端，使擴皮器錐形尖端破入皮膚，再將手移至擴皮器中段，使擴皮器前端3/4 錐形部分緩慢推進皮下。在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，采用微插管鞘組件直接鈍性分離難度較大，需用很大力氣進行推進，容易導(dǎo)致微插管鞘組件或?qū)Ыz變形，甚至微插管鞘外鞘卷曲破損。這主要由于微插管鞘組件的內(nèi)鞘外徑明顯小于外鞘的外徑，使部分患者無法有效擴皮。對于首次鈍性分離失敗者，需退出鞘管重新送鞘，或用擴皮刀擴皮后再次送鞘，但此操作對患者皮下組織的損傷較大，易形成皮下淤血或纖維黏連。因此，采用微插管鞘組件進行鈍性分離操作時，除了以分段推進方式進行微插管鞘組件推進外，預(yù)估推進阻力、及時采用其他擴皮方式干預(yù)也顯得尤為重要。

3.2 采用7F 專用擴皮器進行鈍性分離技術(shù)，可減輕PICC穿刺點出血量

PICC置管術(shù)后常常會出現(xiàn)穿刺點出血現(xiàn)象，主要與人的皮下組織內(nèi)有豐富的血管網(wǎng)以及在PICC 置管術(shù)中置入微插管鞘組件前需要擴皮等因素有關(guān)［21-22］。本研究結(jié)果顯示，實驗組置管后24 h出血量少于對照組，分析其原因在于，7F專用擴皮器鈍性分離技術(shù)一次送鞘成功率高，避免了皮膚及皮下組織損傷，局部血管的離斷減少，周圍皮膚出血量減少。由于本研究實驗組鈍性分離時只推進了7F擴皮器前端錐形部分3/4 長度，該處外徑跟微插管鞘外徑接近，從而減少了血管及周圍皮下組織的損傷。該技術(shù)彌補了微插管鞘組件鈍性分離技術(shù)的不足，使穿刺點的出血量減少。

綜上所述，7F專用擴皮器鈍性分離技術(shù)可顯著提高一次性送鞘成功率，減少置管后24 h穿刺點出血量，但在降低置管后7 d 內(nèi)維護次數(shù)方面無明顯優(yōu)勢。另外，本研究僅將該技術(shù)運用于Power PICC穿刺術(shù)，至于該技術(shù)在其他類型導(dǎo)管中是否具有優(yōu)勢，需要后期更多相關(guān)研究進行支持。