封海崗，曹 洪

南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院乳甲外科，湖南 衡陽 421001

乳腺癌是患者的乳腺上皮組織發(fā)生惡性腫瘤的病變，在致癌因子的作用下，乳腺上皮細(xì)胞無限增殖、惡性循環(huán)，在臨床上屬于女性常見及多發(fā)的腫瘤疾?。?］。有關(guān)研究［2］顯示，乳腺癌近年來已成為威脅女性健康的頭號殺手。乳腺癌患者的早期臨床癥狀明顯，患者的乳腺性狀改變，可觸及腫塊，出現(xiàn)乳頭凹陷等。近年來，隨著人口老齡化的加劇，導(dǎo)致乳腺癌患者的老年患者增多，癌細(xì)胞能夠在患者機(jī)體內(nèi)通過血液或者淋巴結(jié)迅速轉(zhuǎn)移到達(dá)全身，嚴(yán)重影響著患者的身體健康和生命安全［3］。治療乳腺癌患者的主要措施是采取手術(shù)治療，切除病灶，改善患者的病情。乳腺癌手術(shù)患者常選用改良根治術(shù)治療，腋窩淋巴結(jié)清掃能夠保證臨床療效，但是手術(shù)時(shí)間長，患者年齡偏大，機(jī)體耐受力較差，手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，容易誘發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥［4］。隨著臨床外科對乳腺癌的深入研究，乳腺癌患者最早的淋巴轉(zhuǎn)移位置為前哨淋巴結(jié)［5］，因此，保留患者的乳腺，通過對前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果選擇性清除病變組織，臨床優(yōu)勢明顯，成為越來越多患者的治療措施，有利于老年患者的術(shù)后健康恢復(fù)，改善預(yù)后。本研究以80 例老年乳腺癌患者進(jìn)行分組研究，探究對患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳手術(shù)的療效及對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年11 月—2022 年1 月南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的80 例老年乳腺癌患者作為研究對象。所有患者均合并有高血壓、糖尿病基礎(chǔ)疾病，但通過藥物治療，圍手術(shù)期老年患者的血壓、血糖水平控制平穩(wěn)。采用抽簽隨機(jī)分組模式進(jìn)行分組，兩組患者的例數(shù)均為40例。對照組年齡63～76 歲，平均年齡（68.36±1.31）歲；腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均腫瘤直徑（1.29±0.48）cm；腫瘤病理分期Ⅰ期患者9例，Ⅱ期患者18例，Ⅲ期患者13例。實(shí)驗(yàn)組年齡61～78 歲，平均年齡（69.37±1.34）歲；腫瘤直徑0.4～3.0 cm，平均腫瘤直徑（1.17±0.23）cm；腫瘤病理分期Ⅰ期患者10 例，Ⅱ期患者19 例，Ⅲ期患者11例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者年齡符合老年人判斷標(biāo)準(zhǔn)，患者的乳腺腫瘤均為單側(cè)；腫瘤直徑不超過3 cm，且腫瘤邊緣到乳暈的距離不超過2 cm；患者了解并知情本次研究的方法和目的，治療依從性良好，自愿簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)的審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他惡性腫瘤或者不能耐受手術(shù)，在術(shù)前接受放療、化療及靶向治療［6］。

1.2 手術(shù)方法

對照組老年患者的手術(shù)方法為改良根治術(shù)，選擇乳腺腫瘤邊緣下3 cm作一橫梭形切口，將皮膚和皮下組織逐層分離后，再將皮瓣游離，直至腹直肌下緣，隨后充分將胸大肌顯露，再暴露胸小肌脂肪和淋巴組織，并將胸大肌及胸小肌中的淋巴組織清除，注意要同時(shí)清除脂肪［7］；清掃腋窩處的淋巴結(jié)組織，并切斷靜脈分支止血，術(shù)前留置胸壁引流管，逐層縫合切口并包扎。

實(shí)驗(yàn)組老年患者的手術(shù)方法為前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳手術(shù)，麻醉后，將1%的亞甲藍(lán)2～4 mL 注入乳暈區(qū)和乳腺腫瘤的周圍皮下組織，之后將腫瘤周圍組織進(jìn)行持續(xù)按摩10 min，將淋巴管充分吸收亞甲藍(lán)。選擇腫瘤及周圍1 cm 正常組織，快速冰凍；在患者的原腫瘤的上下內(nèi)外，以及基底部分、皮下組織部分等，分別做0.5 cm 的組織切除，并進(jìn)行快速冰凍。當(dāng)患者的腫瘤部位，與乳房和乳頭水平線更高，可以選擇弧形切口；如果患者的腫瘤位置，相比于乳房和乳頭水平線更低，則對患者的乳頭中心點(diǎn)，做放射狀的切口。腫瘤切除0.5 h 后，對患者的近側(cè)腋窩，做一個(gè)長度在4 cm左右的弧形切口，將皮膚和皮下組織切開，并分離皮瓣，將藍(lán)染的淋巴管充分顯露，隨后沿著淋巴管，查找藍(lán)染部位，即前哨淋巴結(jié)，待切除后，做快速冰凍［8］。將冰凍組織送入到病理科進(jìn)行檢查，等待檢查結(jié)果。如果結(jié)果為陰性，結(jié)束手術(shù)，呈陽性，則立即進(jìn)行淋巴結(jié)清除術(shù)。為了預(yù)防術(shù)中感染的發(fā)生，兩組患者均常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間，統(tǒng)計(jì)患者在手術(shù)中的失血量，術(shù)后統(tǒng)計(jì)胸壁引流管的拔管時(shí)間。（2）評價(jià)患者的生活質(zhì)量，評價(jià)指標(biāo)為生活質(zhì)量問卷表（EORTC QLQ），分?jǐn)?shù)越高，表明患者的生活質(zhì)量越高。（3）評估乳房美觀度，優(yōu)：隨訪患者手術(shù)后3 個(gè)月，與放射治療中心聯(lián)合，評定患者的雙側(cè)乳房呈現(xiàn)基本對稱，且兩側(cè)的水平差異，在2 cm之內(nèi)，且外觀與正常的乳腺外觀相比較無明顯異常；良：對患者的雙側(cè)乳房觀察，顯示基本對稱，且水平差異為3 cm，檢查外觀與正常乳房或者與治療前存在一定的差異，且手感不佳；差：檢查患者的雙側(cè)乳房，出現(xiàn)明顯的不對稱情況，且乳房的水平差異一般在3 cm以上，外觀相比于正常的乳房或者相比于治療前，存在較大的區(qū)別，乳腺體積出現(xiàn)明顯的縮?。?］。（4）通過肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)功能（外展、后伸及屈曲），分?jǐn)?shù)越高，表明患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好［10］；并發(fā)癥包括上肢水腫、皮下組織壞死及皮下積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間更短，出血量少，能夠更早拔除胸壁引流管，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況（±s）

組別對照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）244.51±31.25 165.96±40.25 9.749 3＜0.001術(shù)中出血量（mL）262.64±45.65 142.57±34.52 13.268 5＜0.001拔除胸壁引流管時(shí)間（d）29.98±3.52 6.66±2.01 36.385 9＜0.001

2.2 兩組患者生活質(zhì)量評分情況

實(shí)驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評分為（50.63±4.58）分，與對照組（26.69±4.99）分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.354 2，P＜0.05）。

2.3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分情況

實(shí)驗(yàn)組患者的肩關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分情況（±s） 分

表2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評分情況（±s） 分

組別對照組（n=40）實(shí)驗(yàn)組（n=40）t值P值外展101.42±3.64 133.59±3.74 38.985 2＜0.001后伸47.59±6.43 59.47±4.59 9.510 6＜0.001屈曲124.48±10.39 145.39±12.38 8.185 7＜0.001

2.4 兩組患者乳腺美觀度情況

實(shí)驗(yàn)組患者的乳腺美觀患者多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者乳腺美觀度情況 例（%）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)上肢水腫、皮下組織壞死等并發(fā)癥的例數(shù)少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

有數(shù)據(jù)［11］統(tǒng)計(jì)，超過90%的乳腺癌發(fā)生者為女性。目前，乳腺癌患者的臨床手段均為手術(shù)切除病灶，結(jié)合患者的病情，輔助放療和化療等治療措施，臨床手術(shù)方式較多，結(jié)合患者具體病情，選擇適宜的手術(shù)切除術(shù)，如改良型根治乳腺切除術(shù)、根治性乳腺切除術(shù)、擴(kuò)大性根治性乳腺切除術(shù)、單純性乳腺切除術(shù)及保乳手術(shù)治療等。手術(shù)切除腫瘤病灶作為患者治療的第一步，與患者后續(xù)的輔助治療手段密切相關(guān)，關(guān)乎患者的預(yù)后。乳腺切除手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷比較大，加上老年乳腺癌患者合并的基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)難度大，機(jī)體耐受力較差，術(shù)后容易合并多種并發(fā)癥，且容易給患者生理及心理帶來巨大創(chuàng)傷，影響患者的身體康復(fù)［12］。因此，對老年乳腺癌患者選擇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低且療效確切的手術(shù)方式尤為重要，對患者的加快身體康復(fù)具有積極影響。

隨著臨床乳腺癌手術(shù)治療方法的研究與發(fā)展，改良根治術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。實(shí)施傳統(tǒng)根治術(shù)的老年乳腺癌患者減少，雖然改良根治術(shù)的手術(shù)治療效果確切，能夠通過全乳切除從根本上清除患者腫瘤病灶組織，通過腋窩淋巴結(jié)清掃降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，避免癌細(xì)胞的擴(kuò)散，降低腫瘤復(fù)發(fā)率，但是全乳切除術(shù)的創(chuàng)傷較大，老年患者的耐受力降低，多合并高血壓、糖尿病等多種疾病，手術(shù)會(huì)增加老年患者的術(shù)中出血量，影響患者的預(yù)后［13］，同時(shí)，腋窩淋巴結(jié)的清掃不能提高患者的生存質(zhì)量，若術(shù)中患者的腋窩淋巴結(jié)活檢呈陰性，過度淋巴結(jié)清理會(huì)增大創(chuàng)傷面積，增加手術(shù)時(shí)間以及出血量，且患者術(shù)后更容易出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫、疼痛加重，降低患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，影響生活質(zhì)量［14］。因此，老年乳腺癌患者的改良根治術(shù)還是有待商榷的。

隨著微創(chuàng)理念在外科中的不斷深入，外科手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。乳腺癌腫瘤細(xì)胞淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑的第一站淋巴結(jié)為前哨淋巴結(jié)，有報(bào)道［15］顯示，若前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，其他淋巴結(jié)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的幾率很小。因此，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在臨床上能夠作為早期、準(zhǔn)確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)，及時(shí)采取手術(shù)治療防止腫瘤細(xì)胞的進(jìn)一步擴(kuò)散。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)配合保乳手術(shù)治療取得的臨床效果與乳房根治術(shù)效果相差不大，且手術(shù)的創(chuàng)傷小，避免清掃腋窩淋巴結(jié)，降低手術(shù)操作對神經(jīng)、血管的損傷，同時(shí)保乳能夠保留一定數(shù)量的腋窩淋巴結(jié)，從而保留患者的免疫功能。

綜上所述，對乳腺癌老年患者的手術(shù)方法選擇前哨淋巴結(jié)活檢聯(lián)合保乳手術(shù)的措施臨床療效確切，且有效改善患者的生活質(zhì)量。