劉小平，姜 萍，童輝群，汪紅英

九江市第一人民醫(yī)院腫瘤科，江西 九江 332001

近年來，隨著人們生活水平的逐步提高及飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也不斷升高。腸造口手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的常見手術(shù)方式，但該手術(shù)改變了患者原有的排便模式，給患者生理及心理方面造成嚴(yán)重影響，部分患者甚至出現(xiàn)不良心理情緒，在一定程度上降低了患者的生活質(zhì)量［1-2］。如何改變腸造口患者的這一現(xiàn)象已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。 自我效能通常表示實(shí)現(xiàn)某個(gè)行為目標(biāo)的能力及信心，反映了個(gè)體在特定環(huán)境下是否能成功的完成某種行為［3］。目前有研究［4-5］發(fā)現(xiàn)，自我效能在腸造口患者的身心健康中起到重要作用。基于此，本研究探討以自我效能為核心的護(hù)理路徑干預(yù)在腸造口患者中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床后續(xù)治療及護(hù)理方案的制定提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年3月九江市第一人民醫(yī)院收治的60例腸造口患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組30 例。對(duì)照組男19 例，女11例；年齡25～66 歲，平均年齡（41.6±5.3）歲；腸造口時(shí)間12～39 個(gè)月，平均腸造口時(shí)間（19.4±2.2）個(gè)月；文化程度為小學(xué)及以下4例，初中及高中15例，?？萍耙陨?1例。觀察組中男18 例，女12 例；年齡24～69 歲，平均年齡（42.1±5.4）歲；腸造口時(shí)間12～36 個(gè)月，平均腸造口時(shí)間（19.2±1.8）個(gè)月；文化程度為小學(xué)及以下3 例，初中及高中15 例，專科及以上12 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為直腸癌行Miles 手術(shù)的腸造口患者。（2）自愿參加本研究并簽署知情同意書。（3）術(shù)前無轉(zhuǎn)移，且腸造口術(shù)后1 個(gè)月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病、視聽障礙或依從性較差者。（2）直腸癌復(fù)發(fā)者。（3）同時(shí)參與其他研究者。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)樣本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：協(xié)助患者開展各項(xiàng)檢查，并提供用藥指導(dǎo)，同時(shí)予以口頭健康教育，制定飲食計(jì)劃，進(jìn)行腸造口護(hù)理及生活指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施以自我效能為核心的護(hù)理路徑干預(yù)， 嚴(yán)格遵照自我效能的四大項(xiàng)來源制定對(duì)應(yīng)的措施：（1）直接經(jīng)驗(yàn)。發(fā)放《腸造口護(hù)理手冊(cè)》對(duì)患者進(jìn)行宣教。設(shè)立微信群，定期在群內(nèi)發(fā)送腸造口相關(guān)的護(hù)理方式及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者積極參與護(hù)理計(jì)劃，舉例同類型病例治療成功的案例，利用視頻、圖片、文字或者語(yǔ)音等形式介紹造口袋相關(guān)的護(hù)理知識(shí)，定時(shí)提醒患者對(duì)造口周邊皮膚進(jìn)行清潔。鼓勵(lì)患者每日檢查腸造口情況，并書寫相關(guān)日記，拍照記錄造口每日變化，便于患者及護(hù)理人員隨時(shí)掌握病情變化。根據(jù)患者發(fā)送的照片對(duì)患者造口進(jìn)行評(píng)估，若出現(xiàn)問題，及時(shí)給予患者指導(dǎo)，如有必要可上門隨訪并指導(dǎo)。（2）間接經(jīng)驗(yàn)。每?jī)芍茉谖⑿湃褐薪M織1 次30 min 的病友交流會(huì)，邀請(qǐng)恢復(fù)較好的患者分享日常居家護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)，汲取其他患者的經(jīng)驗(yàn)。（3）言語(yǔ)勸說。每?jī)芍苓M(jìn)行1 次微信交談會(huì)，指導(dǎo)患者說出自身的疑惑及困難，并回答患者提出的問題，重點(diǎn)關(guān)注治療依從性及管理效果欠佳者，增加指導(dǎo)次數(shù)，同時(shí)可從引導(dǎo)、建議等方面進(jìn)行詳細(xì)解釋，提升自我護(hù)理意識(shí)，并對(duì)自我管理較好的患者給予言語(yǔ)鼓勵(lì)。（4）心理干預(yù)。每?jī)芍芘c患者進(jìn)行1 次20～30 min 的視頻交談，鼓勵(lì)患者說出心聲，并對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)具有輕度負(fù)性情緒的患者，指導(dǎo)其通過深呼吸、冥想法以及轉(zhuǎn)移注意力法控制情緒；若負(fù)性情緒較嚴(yán)重者，可提供針對(duì)性藥物控制。 除此之外還可向患者分享勵(lì)志故事或成功案例，提高患者的自我效能。 每個(gè)月對(duì)患者家屬進(jìn)行1次電話隨訪，了解患者心理狀態(tài)，并指導(dǎo)家屬平日對(duì)患者心理進(jìn)行調(diào)節(jié)，營(yíng)造良好的家庭氛圍。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［6-7］評(píng)估兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)。HAMA 評(píng)分＜7 分為正常，7～14 分為輕微焦慮，15～29 分為中度焦慮，＞29 分為嚴(yán)重焦慮；HAMD 評(píng)分＜8 分為正常，8～20 分為輕微抑郁，21～35 分為中等抑郁，＞35 分為嚴(yán)重抑郁。（2）自我效能及日常生活能力。采用自我效能量表和日常生活能力量表（ADL）評(píng)估兩組患者護(hù)理前后的自我效能、日常生活能力。自我效能量表共28個(gè)條目，評(píng)分越高，自我效能越好［8］；ADL量表滿分為100 分，＜20 分為生活無法自理，20～60 分為生活需要幫助，＞60分為生活可自理［9］。（3）自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力量表（ESCA）評(píng)估兩組患者護(hù)理前后的自我護(hù)理能力。ESCA 量表包含自我概念、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平、自我責(zé)任感、總分5 大項(xiàng)，總分0～172分，得分越低，表示自我護(hù)理能力越差。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括造口水腫、消化道出血、腸梗阻、腸道狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后HAMA、HAMD評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者HAMA、HAMD 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者HAMA、HAMD 評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后HAMA、HAMD評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者護(hù)理前后HAMA、HAMD評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值HAMA評(píng)分護(hù)理前21.25±3.64 21.42±3.71 0.179＞0.05護(hù)理后11.98±2.56 7.23±1.25 9.132＜0.05 HAMD評(píng)分護(hù)理前20.04±3.35 20.12±3.42 0.092＞0.05護(hù)理后12.87±2.03 6.79±1.61 12.853＜0.05

2.2 兩組患者護(hù)理前后自我效能與ADL評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者自我效能和ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者自我效能和ADL評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后自我效能與ADL評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者護(hù)理前后自我效能與ADL評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值自我效能評(píng)分護(hù)理前86.47±12.34 86.53±12.46 0.019＞0.05護(hù)理后113.28±15.72 134.65±18.41 4.835＜0.05 ADL評(píng)分護(hù)理前51.22±8.69 51.28±8.73 0.027＞0.05護(hù)理后69.45±9.28 84.13±9.69 5.993＜0.05

2.3 兩組患者護(hù)理前后ESCA評(píng)分情況

護(hù)理前，兩組患者ESCA 中各維度評(píng)分及總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者ESCA中各維度評(píng)分及總分比較，護(hù)理后均高于護(hù)理前，且觀察組評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后ESCA評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者護(hù)理前后ESCA評(píng)分情況（±s） 分

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值自我概念護(hù)理前15.91±4.33 15.68±4.27 0.207＞0.05護(hù)理后28.10±5.57 32.57±6.20 2.938＜0.05自我護(hù)理技能護(hù)理前16.51±3.29 16.37±3.78 0.153＞0.05護(hù)理后25.46±4.37 36.88±5.21 9.198＜0.05健康知識(shí)水平護(hù)理前19.25±3.06 19.67±3.12 0.526＞0.05護(hù)理后30.11±4.26 35.48±5.89 4.046＜0.05自我責(zé)任感護(hù)理前13.91±2.87 13.57±2.48 0.491＞0.05護(hù)理后26.74±3.66 33.96±4.57 6.754＜0.05總分護(hù)理前70.88±6.34 70.51±6.87 0.217＞0.05護(hù)理后110.45±7.30 129.84±8.24 9.647＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床最為常見的消化道惡性腫瘤， 其中低位結(jié)直腸癌的發(fā)病率占據(jù)全部結(jié)直腸癌的65%～75%。針對(duì)此，臨床一般給予Miles 術(shù)進(jìn)行治療［10］。雖然該術(shù)式能夠有效改善患者臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生命， 但隨著該術(shù)式在臨床的不斷推廣使用，發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后的排便模式發(fā)生一定改變，容易引起患者心理波動(dòng)，給患者造成心理負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)此以往，使得患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，最終引起心理疾病，直接延緩病情康復(fù)，增加家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)［11］。此外，因?yàn)榛颊呓K生需要攜帶腸造口，居家后缺乏護(hù)理人員的監(jiān)督，且患者自身與家屬往往缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，部分患者因認(rèn)知能力較差，依從性較低，未能夠遵照醫(yī)囑進(jìn)行用藥，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此，如何有效提高患者的居家護(hù)理能力，改善心理狀態(tài)一直是臨床醫(yī)護(hù)人員思考的問題［12］。自我效能是由國(guó)外學(xué)者于20 世紀(jì)70 年代末提出的一種理念， 它影響個(gè)體的思維方式和行為習(xí)慣［13-14］。Kara?ay 等［15］的研究認(rèn)為自我效能可顯著增強(qiáng)腸造口患者的自我管理能力，并糾正不良行為及錯(cuò)誤觀念，幫助其培養(yǎng)健康觀念，從而掌握更多與造口相關(guān)的知識(shí)，達(dá)到提高居家護(hù)理效果、改善生活質(zhì)量的目的。王婧楠等［16］研究結(jié)果顯示，對(duì)腸造口住院患者進(jìn)行自我效能干預(yù)后，患者的自我管理能力較常規(guī)護(hù)理患者更高，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者HAMA和HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示觀察組患者心理狀態(tài)改善更佳。分析其原因在于，以自我效能為核心的護(hù)理路徑每?jī)芍芘c患者進(jìn)行1 次面對(duì)面視頻交流，鼓勵(lì)患者說出心聲，深入交流，對(duì)患者的心理問題給予針對(duì)性干預(yù)，并通過成功案例和勵(lì)志故事積極鼓勵(lì)患者，有助于消除患者負(fù)性心態(tài)，并幫助其重新建立信心，患者心理狀態(tài)改善更好。本研究中，觀察組患者自我效能、ADL、ESCA 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，表明觀察組患者自我效能、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量更好。分析其原因在于，以自我效能為核心的護(hù)理路徑通過《腸造口護(hù)理手冊(cè)》為基礎(chǔ)，對(duì)患者開展健康宣教，可顯著提升患者對(duì)疾病以及造口的了解，促進(jìn)其認(rèn)知能力提升，進(jìn)一步增強(qiáng)自我護(hù)理能力。支持患者親自參與造口袋選擇、造口袋清潔和造口袋更換，使患者獲得參與感和成就感，促進(jìn)患者提高遵醫(yī)行為的積極性。而每?jī)芍苓M(jìn)行1 次微信群交流，還能通過他人傳授經(jīng)驗(yàn)，彌補(bǔ)患者自身學(xué)習(xí)知識(shí)的不足，使患者對(duì)造口的認(rèn)知和護(hù)理方法了解的更全面、更完善，從而提高患者自我護(hù)理造口的能力，同時(shí)促進(jìn)生活質(zhì)量改善。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示觀察組并發(fā)癥較少，分析其原因是由于該護(hù)理路徑能夠增強(qiáng)患者的自我效能感，提升患者自我護(hù)理的意識(shí)以及自我學(xué)習(xí)的積極性，從而避免不良事件的發(fā)生，使患者熟練進(jìn)行自我護(hù)理，最終降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，以自我效能為核心的護(hù)理路徑能夠有效改善腸造口患者的心理狀態(tài)，提升自我效能感及生活質(zhì)量，提高患者自我護(hù)理能力，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率。