曹 娟,李爽英,徐明卓

年輕恒牙牙髓暴露基本上都是因?yàn)辇x壞或醫(yī)源性機(jī)械損傷所致,臨床治療的主要方法是直接蓋髓術(shù)[1]。微創(chuàng)治療口腔醫(yī)學(xué)理念在近幾年得到快速發(fā)展,這也極大地改變了兒童牙髓病的傳統(tǒng)治療理念,就是在治療中盡量保存患兒牙髓活力[2]。良好的封閉性、抗菌性、生物相容性、操作性,同時(shí)能夠促進(jìn)組織愈合,是完美活髓保存材料的重要特性[3]。近年來(lái),口腔醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,多種蓋髓材料應(yīng)運(yùn)而生,為牙髓暴露后的治療提供了更多的選擇,其中關(guān)注度最高的就是iRoot BP Plus[4],但其價(jià)格要高于多數(shù)蓋髓材料,有待大量臨床數(shù)據(jù)對(duì)其療效進(jìn)行驗(yàn)證。因此,本研究將iRoot BP Plus用于年輕恒牙直接蓋髓術(shù),并重點(diǎn)探究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2022年1月至8月到我院兒童口腔科門(mén)診就診的125例8～12歲年輕恒牙牙髓暴露患兒作為研究對(duì)象。按照操作所采用不同類(lèi)型的蓋髓材料,對(duì)患兒進(jìn)行分組。iRoot組45例,其中男性22例,女性20例;三氧化礦物聚合物(MTA)組39例,其中男性20例,女性19例;氫氧化鈣組44例,其中男性22例,女性22例。3組患兒一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①患牙經(jīng)過(guò)去腐質(zhì)后,肉眼可見(jiàn)露髓點(diǎn),不過(guò)滲血情況并不嚴(yán)重者;②患者經(jīng)檢查無(wú)牙髓炎的情況;③臨近牙周組織健康者;④在研究前就研究相關(guān)信息與患兒及家屬進(jìn)行溝通,其表示無(wú)異議,知情且同意,并簽字。

1.1.2 標(biāo)準(zhǔn)排除:①熱刺激患牙時(shí)反饋出現(xiàn)持續(xù)性疼痛癥狀者;②患牙根尖孔閉合者;③患有嚴(yán)重肝、心、腎等器官功能障礙等疾病者;④合并嚴(yán)重的牙周或牙齦疾病者;⑤治療依存性差者[5]。

1.2 方法:全部入組患兒術(shù)前均需進(jìn)行X線片檢查,以此了解其牙齒齲壞深淺、牙周組織狀況,同時(shí)了解牙根發(fā)育狀況,患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。具體操作為實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉(碧蘭麻),高速手機(jī)去除多數(shù)腐質(zhì),近髓處需要調(diào)整為低速球鉆,將腐質(zhì)徹底清理掉,進(jìn)而讓穿髓點(diǎn)完全暴露。①iRoot組處理為在露髓點(diǎn)放置iRoot BP Plus(使用加壓器)垂直輕壓,厚度1 mm;②MTA組處理為基于3∶1的比例混合MTA,讓其充分混勻,在露髓點(diǎn)處以1 mm的厚度輕覆;③氫氧化鈣組處理為制備糊劑,在露髓點(diǎn)處以1 mm的厚度輕覆。最后,嚴(yán)密充填所有患牙的冠部,放置Cavition暫封膏,光固化玻璃離子墊底,并以松風(fēng)樹(shù)脂充填密實(shí)。無(wú)菌操作是整個(gè)手術(shù)過(guò)程必須遵循的原則,術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行臨床檢查,并采用平行投照法拍攝患牙根尖片完成指標(biāo)觀察。以上操作及X線片檢查分別由同一名醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo):比較3組患兒直接蓋髓后3、6、12個(gè)月牙齒完全牙本質(zhì)橋形成時(shí)間、治療效果、術(shù)后12個(gè)月發(fā)生根管鈣化的情況。X線檢查進(jìn)行牙本質(zhì)橋評(píng)估[6]標(biāo)準(zhǔn)為①形成部分牙本質(zhì)橋,牙本質(zhì)橋雖然封鎖了露髓孔,但是僅封鎖了局部,這在一定程度上減小了露髓孔;②形成完全牙本質(zhì)橋,露髓孔徹底被牙本質(zhì)橋封鎖;③沒(méi)有形成牙本質(zhì)橋,治療前、后露髓孔大小沒(méi)發(fā)生變化。前兩類(lèi)都屬于成功病例[1]。完全牙本質(zhì)橋形成率表示在總體病例中,X線檢查顯示牙本質(zhì)橋徹底封鎖露髓孔病例的占比。

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):結(jié)果判定主要根據(jù)每次復(fù)查臨床檢查情況,同時(shí)考慮影像學(xué)檢查所得結(jié)果。治療成功標(biāo)準(zhǔn)[1]為術(shù)后未發(fā)生預(yù)后不良的問(wèn)題,患兒未有疼痛,咀嚼未有異常,患兒順利通過(guò)牙髓活力測(cè)試;叩診后無(wú)不適,牙齦正常,牙齒牢固;通過(guò)X片檢查排除了患牙病理性吸收,與此同時(shí),檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)根尖低密度影,無(wú)異常根管鈣化,而且可以觀察到牙根繼續(xù)發(fā)育[5]。治療失敗標(biāo)準(zhǔn)為只要出現(xiàn)了上述癥狀中的某一項(xiàng),即表示失敗。

1.3.2 分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查,觀察3組患牙髓腔發(fā)生鈣化的情況:通過(guò)進(jìn)行X線片檢查,對(duì)比觀察術(shù)前與術(shù)后12個(gè)月,患牙是否出現(xiàn)髓腔及根管變窄,輪廓不清晰的情況。

2 結(jié)果

2.1 3組患者年齡和性別構(gòu)成比較:3組患者平均年齡分別為(10.1±1.2)、(9.7±1.5)和(10.3±0.8)歲,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.705,P>0.05),性別構(gòu)成組間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組術(shù)后療效評(píng)價(jià):術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)診,根據(jù)上面所提到的治療成功標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行治療效果情況的記錄。治療成功率比較,相比于氫氧化鈣組,更高的2組為iRoot 組、MTA組(P<0.05);對(duì)比氫氧化鈣組以外的2組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 3組患者術(shù)后近、遠(yuǎn)期療效比較[n(%)]

2.3 完全牙本質(zhì)橋形成時(shí)間比較:3組完全牙本質(zhì)橋形成時(shí)間主要集中在行直接蓋髓術(shù)后3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi),在形成完全牙本質(zhì)鈣化橋方面,iRoot組、MTA組、氫氧化鈣組的比例分別為95.2%、84.6%、54.5%。前2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。前2組分別與氫氧化鈣組對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 ),見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后完全牙本質(zhì)橋形成率組間對(duì)比[n(%)]

2.4 術(shù)后12個(gè)月髓腔鈣化發(fā)生率的比較:術(shù)后12個(gè)月患者接受復(fù)查,氫氧化鈣組以外的2組經(jīng)X線片檢查排除了髓腔鈣化,3例根管變窄、邊界不清楚主要分布于氫氧化鈣組。iRoot組對(duì)比氫氧化鈣組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 8.093,P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后12個(gè)月髓腔鈣化形成率組間對(duì)比[n(%)]

3 討論

年輕恒牙較容易發(fā)生齲壞,進(jìn)而導(dǎo)致牙髓暴露,這與其較薄的牙釉質(zhì)、較低的礦化度以及較高的溶解度有關(guān),年輕恒牙牙髓含有較多的血管,具有較強(qiáng)的抗病能力、極強(qiáng)的修復(fù)功能。對(duì)于年輕恒牙深齲露髓患兒通常是以直接蓋髓術(shù)為其進(jìn)行治療。這種技術(shù)是在暴露的牙髓創(chuàng)面上直接覆蓋蓋髓劑,其作用是恢復(fù)牙髓組織功能,而蓋髓治療成功的關(guān)鍵在于如何選擇蓋髓劑,臨床最常用到的是MTA和氫氧化鈣兩類(lèi)蓋髓材料。不過(guò)氫氧化鈣溶解的概率較高,易導(dǎo)致微滲漏、牙髓退行性變等情況,所以極大地限制了其應(yīng)用效果[2]。1998年MTA正式被應(yīng)用于牙髓治療領(lǐng)域,由FDA審批通過(guò),其在生物相容性、封閉性、抗菌性方面表現(xiàn)極為突出,且容易引導(dǎo)牙本質(zhì)再生[7]。但也有文獻(xiàn)提出,三氧化二鉍存在于MTA中,這導(dǎo)致的問(wèn)題是可引發(fā)細(xì)胞毒性,調(diào)拌后無(wú)法迅速硬固,并改變了牙齒的顏色[7],且讓患者面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。近年來(lái),一些新的生物活性材料應(yīng)用于臨床[8],iRoot BP Plus主要成分有氧化鋯、硅酸三鈣、磷酸鈣和硅酸二鈣等,其生物活性、生物相容性以及抗菌性都比較好[4]。

本研究主要目的是對(duì)iRoot BP Plus和MTA、氫氧化鈣的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比。研究結(jié)果顯示,iRoot BP Plus與MTA組相比,3、6、12個(gè)月治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與iRoot BP Plus良好的抗菌性、生物相容性相關(guān),而且其與牙體組織有黏結(jié)性,是非水溶性的,封閉性能良好。同時(shí),與MTA相比,iRoot BP Plus為成品膏劑,不用調(diào)拌,操作簡(jiǎn)便,臨床應(yīng)用較方便。而氫氧化鈣物理性能不穩(wěn)定,發(fā)生微滲漏的概率大,因此治療效果較差。

牙本質(zhì)鈣化橋形成于牙髓受刺激時(shí),屬于一種組織愈合現(xiàn)象,可實(shí)現(xiàn)對(duì)牙髓的保護(hù)[9],鈣化橋的形成與蓋髓劑的性能緊密相關(guān),并對(duì)蓋髓療效有顯著影響。本研究將iRoot BP Plus、MTA和氫氧化鈣分別應(yīng)用于年輕恒牙深齲露髓患牙,觀察牙本質(zhì)鈣化橋形成情況。發(fā)現(xiàn)在誘導(dǎo)牙本質(zhì)鈣化橋形成方面,與氫氧化鈣相比,iRoot BP Plus與MTA明顯較快,多集中在術(shù)后3個(gè)月,其中,iRoot組有1例、MTA組有2例在術(shù)后3個(gè)月形成部分牙本質(zhì)鈣化橋,6個(gè)月以后形成完全牙本質(zhì)鈣化橋,明顯優(yōu)于氫氧化鈣。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后12個(gè)月,iRoot組與MTA組均沒(méi)有出現(xiàn)髓腔鈣化,而氫氧化鈣組則出現(xiàn)了3例,這與之前將MTA應(yīng)用于外傷后牙髓切斷術(shù)的研究結(jié)果是一致的[5],也顯示出iRoot BP Plus用于年輕恒牙直接蓋髓術(shù)效果優(yōu)于氫氧化鈣。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在年輕恒牙直接蓋髓術(shù)中,與MTA相比,雖然1年內(nèi)應(yīng)用iRoot BP Plus的臨床療效、鈣化橋形成時(shí)間、髓腔鈣化發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但MTA價(jià)格昂貴,使用需要將粉劑與蒸餾水混合調(diào)拌使用,而且臨床觀察會(huì)使牙齒變色,這與文獻(xiàn)報(bào)道是一致的[10];與氫氧化鈣比較,其操作更簡(jiǎn)便,蓋髓后鈣化橋形成時(shí)間短,且遠(yuǎn)期不容易發(fā)生髓腔鈣化,故值得在臨床中推廣應(yīng)用。