何青蓮 余保平 宋 琪

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科（430060）

背景：抗菌藥物可通過改變腸道微生態(tài)而降低黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌和腎細(xì)胞癌的免疫治療療效，但其對(duì)胃腸道癌癥的治療療效尚不明確。目的：探究抗菌藥物對(duì)PD-1/PD-L1 抑制劑治療結(jié)直腸癌（CRC）患者預(yù)后的影響。方法：回顧性分析2018年12月—2022年5月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院確診為CRC并使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）治療的95 例患者的臨床病理資料。根據(jù)是否使用抗菌藥物，將患者分為抗菌藥物組和對(duì)照組。采用單因素、多因素分析評(píng)估影響CRC 患者無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：95 例CRC 患者中，男性64 例，女性31例；平均年齡為（60.46±11.82）歲?？咕幬锝M的PFS（10.9個(gè)月對(duì)24.8個(gè)月，P=0.032）、OS（14.5個(gè)月對(duì)35.5個(gè)月，P=0.008）顯著低于對(duì)照組，1 年生存率分別為56.5%和78.7%。多因素分析顯示腫瘤部位、抗菌藥物使用為CRC 患者PFS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），腫瘤部位、抗菌藥物使用以及未行根治性手術(shù)為OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。單因素、多因素分析結(jié)果顯示抗菌藥物使用途徑和劑量均不是CRC 患者PFS 的危險(xiǎn)因素（P>0.05），單因素分析顯示抗菌藥物使用途徑與OS 相關(guān)（P=0.045），多因素分析顯示抗菌藥物使用途徑、感染部位均不是CRC 患者OS 的危險(xiǎn)因素（P>0.05）。結(jié)論：腫瘤位于結(jié)腸和首劑ICIs 治療前后30 d 內(nèi)使用抗菌藥物會(huì)縮短CRC 患者的PFS 和OS，行根治性手術(shù)可延長(zhǎng)CRC 患者的OS。

每年約有90 萬(wàn)例結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）患者死亡，位居惡性腫瘤死亡率的第四位[1]。CRC 通過遺傳和表觀遺傳改變的積累使腫瘤抑制基因失活并激活癌基因，同時(shí)也受微生物和環(huán)境暴露因素以及宿主對(duì)暴露因素反應(yīng)的影響[2]。有研究預(yù)計(jì)在未來十年內(nèi)，20～34 歲的成年人結(jié)腸癌和直腸癌的發(fā)病率將分別增加90%和124%，35～49歲的成年人將分別增加27%和46%[3]。CRC 的傳統(tǒng)治療包括手術(shù)、放療和化療。近年新興的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）已在多種腫瘤的治療中取得穩(wěn)定、長(zhǎng)久的療效，尤其是微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的林奇綜合征（Lynch syndrome）患者使用ICIs 治療后產(chǎn)生的臨床反應(yīng)較傳統(tǒng)治療方式更持久，提高治愈的可能性[4]。有研究[5]指出針對(duì)PD-1/PD-L1 軸的ICIs 雖然能在相當(dāng)一部分癌癥患者中誘導(dǎo)持續(xù)的臨床應(yīng)答，但I(xiàn)CIs 存在耐藥性，且耐藥性可歸因于異常的腸道微生物組組成；抗菌藥物可通過改變腸道微生物組成來抑制ICIs 對(duì)癌癥患者的臨床獲益，將對(duì)ICIs 有反應(yīng)的癌癥患者的糞菌移植至無(wú)菌或抗菌藥物治療的小鼠體內(nèi)后，可改善PD-1 阻滯劑的抗腫瘤效果，而無(wú)反應(yīng)小鼠的糞菌移植未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。Song 等[6]指出抗菌藥物的使用與結(jié)直腸息肉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。另有研究[7]表明抗菌藥物治療可能通過改變腸道微生物群的生態(tài)和進(jìn)化影響患者健康。本研究通過分析抗菌藥物使用情況對(duì)ICIs 治療CRC 患者預(yù)后的影響，旨在提高ICIs 治療療效并進(jìn)一步延長(zhǎng)患者的生存期。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

回顧性收集2018 年12 月—2022 年5 月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院確診為CRC 并使用ICIs 治療的95 例患者的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料和影像學(xué)資料完整；②經(jīng)病理活檢和組織病理學(xué)確診為結(jié)腸癌或直腸癌；③接受PD-1/PD-L1免疫治療至少3 個(gè)周期；④定期至本院隨診復(fù)查并完成腫瘤療效評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器原發(fā)性腫瘤和嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；②ICIs 治療前后30 d 內(nèi)使用微生物類制劑的患者。入選者均知情同意。

二、分組標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)

將首劑ICIs 治療前后30 d 內(nèi)使用抗菌藥物的患者定義為抗菌藥物組，其余患者歸為對(duì)照組。在抗菌藥物組中，將使用抗菌藥物后的首次腫瘤療效評(píng)價(jià)作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)；對(duì)照組則將接受ICIs 治療后首次腫瘤療效評(píng)價(jià)作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物等檢查結(jié)果評(píng)估腫瘤病灶進(jìn)展情況，并依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1 進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[8]。

三、隨訪

隨訪日期從首次使用ICIs 治療開始計(jì)算，隨訪通過定期復(fù)查、門診和住院病歷以及電話隨訪進(jìn)行，所有入組的患者隨訪至出現(xiàn)終點(diǎn)事件（疾病進(jìn)展或死亡）或隨訪截止日期（2022 年10 月1 日），并記錄時(shí)間間隔。無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival,PFS）為患者首劑ICIs 治療至出現(xiàn)疾病進(jìn)展的時(shí)間間隔，總生存期（overall survival, OS）為患者首劑ICIs治療至死亡或末次隨訪的時(shí)間間隔。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 27.0、R 4.2.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比或例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 分析和Log-rank 檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，并采用COX 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、患者臨床病理特征

95 例CRC 患者中，男性64 例，女性31 例；年齡24～84歲，平均年齡為（60.46±11.82）歲；其余臨床病理特征見表1。將95 例CRC 患者根據(jù)首劑ICIs 治療前后30 d 內(nèi)有無(wú)使用抗菌藥物分為抗菌藥物組與對(duì)照組，兩組腫瘤部位相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余臨床病理特征無(wú)明顯差異（表2）。

表1 CRC患者的臨床病理特征n(%)

表2 抗菌藥物組與對(duì)照組臨床病理特征比較n(%)

二、首劑ICIs的療效比較

首劑ICIs 治療后，抗菌藥物組的完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定、疾病進(jìn)展例數(shù)分別為1 例、3 例、22 例、14 例，客觀緩解率與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異（10.0%對(duì)14.5%，P>0.05），疾病控制率亦無(wú)明顯差異（65.0%對(duì)81.8%，P>0.05；表3）。

表3 抗菌藥物組與對(duì)照組首劑ICIs療效比較（n）

三、患者隨訪情況和生存分析

1.PFS 的隨訪情況和生存分析：隨訪期間49 例CRC 患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展，其中抗菌藥物組24 例，對(duì)照組25 例。Kaplan-Meier 單因素分析示腫瘤部位（P=0.025）、根治性手術(shù)（P=0.001）、抗菌藥物使用（P=0.032）可顯著影響CRC 患者的PFS，而性別（P=0.609）、年齡（P=0.263）、吸煙（P=0.967）、飲酒（P=0.925）、組織學(xué)分型（P=0.164）則無(wú)明顯影響（表4）。

表4 CRC患者PFS的單因素分析

將單因素分析中P＜0.1的指標(biāo)納入COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果示腫瘤部位（P=0.018）和抗菌藥物使用（P=0.024）是CRC 患者PFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表5）。

2. OS 的隨訪情況和生存分析：隨訪期間30 例CRC 患者死亡，其中抗菌藥物組16 例，對(duì)照組14例。Kaplan-Meier 單因素分析示腫瘤部位（P=0.031）、根治性手術(shù)（P＜0.001）、抗菌藥物使用（P=0.008）可顯著影響CRC 患者的OS，而性別（P=0.786）、年齡（P=0.354）、吸煙（P=0.053）、飲酒（P=0.199）、組織學(xué)分型（P=0.537）無(wú)明顯影響（表6）。

將單因素分析中P＜0.1 的指標(biāo)納入COX 比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果示腫瘤部位（P=0.011）、抗菌藥物使用（P=0.005）以及未行根治性手術(shù)（P=0.004）是CRC 患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表7）。

3. 抗菌藥物組與對(duì)照組Kaplan-Meier 曲線：抗菌藥物組的中位PFS 較對(duì)照組顯著縮短（10.9 個(gè)月對(duì)24.8個(gè)月，χ2=4.618，P=0.032；圖1A）；抗菌藥物組的中位OS 較對(duì)照組顯著縮短（14.5 個(gè)月對(duì)35.5 個(gè)月，χ2=7.028，P=0.008；圖1B），1 年生存率分別為56.5%、78.7%。

圖1 CRC患者PFS和OS的Kaplan-Meier曲線

四、抗菌藥物對(duì)CRC患者PFS和OS的影響

1.抗菌藥物使用情況：17 例（42.5%）使用β-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類7 例（17.5%），硝基咪唑類2 例（5.0%），β-內(nèi)酰胺聯(lián)合其他抗菌藥物14例（35.0%）。5 例（12.5%）預(yù)防性使用抗菌藥物，其中3 例預(yù)防消化道感染，2 例預(yù)防呼吸道感染；35 例（87.5%）因感染性疾病使用抗菌藥物；感染部位為呼吸道感染6例（15.0%），消化道感染30 例（75.0%），泌尿道感染2例（5.0%），多部位感染2例（5.0%）。3例（7.5%）口服抗菌藥物，靜脈注射35例（87.5%），口服聯(lián)合靜脈注射2例（5.0%）。24例（60.0%）抗菌藥物劑量>4 g/d，16 例（40.0%）≤4 g/d。20 例（50.0%）抗菌藥物使用時(shí)間>7 d，20例（50.0%）≤7 d。

2. 抗菌藥物對(duì)PFS 的影響：Kaplan-Meier 單因素分析示抗菌藥物種類（P=0.741）、使用原因（P=0.392）、感染部位（P=0.626）、使用途徑（P=0.065）、使用劑量（P=0.065）和使用時(shí)間（P=0.654）均對(duì)CRC患者的PFS 無(wú)明顯影響。將P＜0.1 的指標(biāo)納入COX多因素回歸分析，結(jié)果顯示抗菌藥物使用途徑和使用劑量均不是CRC 患者PFS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.320，P=0.169）。

3.抗菌藥物對(duì)OS 的影響：Kaplan-Meier 單因素分析示抗菌藥物使用途徑（P=0.045）對(duì)OS的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但抗菌藥物種類（P=0.623）、使用原因（P=0.936）、感染部位（P=0.075）、使用劑量（P=0.186）和使用時(shí)間（P=0.847）均對(duì)OS 無(wú)明顯影響。將P＜0.1 的指標(biāo)納入COX 多因素回歸分析，結(jié)果顯示使用途徑和感染部位均不是CRC 患者OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P=0.055，P=0.063）。

討論

CRC 約占全球每年癌癥及其相關(guān)死亡的10%，是女性第2、男性第3 的高發(fā)腫瘤[1]。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤位于結(jié)腸、首劑ICIs 治療前后30 d 內(nèi)使用抗菌藥物會(huì)縮短CRC患者的PFS和OS，未行根治性術(shù)可縮短CRC 患者的OS。說明抗菌藥物的使用可能縮短CRC患者ICIs治療的生存期。

目前早發(fā)性CRC（＜50歲）的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷上升且原因不明，50 歲以下的年輕患者往往為降結(jié)腸癌或直腸癌，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期并伴有不良組織病理學(xué)特征[3]。本研究顯示抗菌藥物組與對(duì)照組年齡＜50與≥50歲者差異未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖未得出年齡與CRC預(yù)后的關(guān)系，但對(duì)CRC的早期篩查仍不可忽視。研究表明，吸煙、飲酒的不良生活方式會(huì)增加患CRC 風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙和飲酒是ICIs 治療CRC 患者的危險(xiǎn)因素，可能與樣本量較小有關(guān)。多項(xiàng)研究[11-12]認(rèn)為CRC 的發(fā)生部位在預(yù)測(cè)抗表皮生長(zhǎng)因子受體的藥物反應(yīng)上具有關(guān)鍵作用，尤其是轉(zhuǎn)移性CRC。本研究表明左半結(jié)腸癌患者的中位PFS 和OS 明顯短于右半結(jié)腸癌，表明ICIs 對(duì)右半結(jié)腸癌的療效更佳，其可能與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性多發(fā)生于右半結(jié)腸癌有關(guān)，其對(duì)免疫治療療效更敏感。多因素分析示直腸癌風(fēng)險(xiǎn)低于結(jié)腸癌，提示結(jié)腸癌的預(yù)后差于直腸癌。目前對(duì)于黏液性結(jié)直腸腺癌與非黏液性結(jié)直腸腺癌的預(yù)后差異仍存在爭(zhēng)論[13]。研究[14-15]發(fā)現(xiàn)黏液性結(jié)直腸腺癌患者的3年P(guān)FS和中位OS較短。也有研究[16]表明黏液性結(jié)直腸腺癌組織學(xué)檢查對(duì)生存率無(wú)負(fù)面影響。本研究未發(fā)現(xiàn)CRC 組織學(xué)分型與PFS 和OS 的相關(guān)性。手術(shù)切除腫瘤是CRC 達(dá)到治愈的基石，病理切緣陰性的完全手術(shù)切除和Ⅲ期癌癥的輔助化療可降低20%～30%患者的復(fù)發(fā)和隨后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究單因素分析示根治性手術(shù)與患者的PFS 和OS 有關(guān)，但多因素分析示其僅與OS 相關(guān)，行根治性手術(shù)者的生存率高于未行根治性手術(shù)者，提示CRC患者應(yīng)積極行根治性手術(shù)治療。

有研究表明，特定的腸道細(xì)菌可以促進(jìn)或抑制ICIs 治療的有效性，其相互作用的分子途徑可通過干預(yù)腸道菌群來逆轉(zhuǎn)癌癥的免疫治療耐受性[18]。許多因素可暫時(shí)或永久地改變腸道菌群的結(jié)構(gòu)，包括飲食、抗菌藥物、其他藥物、免疫系統(tǒng)因素和癌癥[19]?？咕幬锬苤苯踊蜷g接改變腸道微生物的組成和代謝從而導(dǎo)致腸道菌群改變，進(jìn)一步影響腸道內(nèi)免疫細(xì)胞的數(shù)量和功能，從而降低ICIs 治療的效果，導(dǎo)致CRC 患者發(fā)生預(yù)后不良的結(jié)局[20-22]。本研究中，抗菌藥物組的PFS 和OS 明顯低于對(duì)照組，表明抗菌藥物會(huì)影響CRC 患者ICIs 的治療效果。單獨(dú)分析抗菌藥物使用情況對(duì)ICIs 治療效果的影響時(shí)，抗菌藥物使用途徑和劑量與PFS 無(wú)關(guān)，盡管抗菌藥物的使用途徑與OS 有關(guān)，但多因素分析顯示其并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，抗菌藥物使用與CRC 患者ICIs 治療的不良預(yù)后結(jié)局有關(guān)，提示在臨床指導(dǎo)CRC 患者免疫治療時(shí)必須嚴(yán)格評(píng)估患者抗菌藥物使用的適應(yīng)證，盡量避免或減少抗菌藥物的使用，做到個(gè)體化合理用藥，盡力延長(zhǎng)腫瘤患者的生存期。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)CRC 患者接受ICIs 治療的同時(shí)行原發(fā)腫瘤根治性手術(shù)則能延長(zhǎng)患者的OS。本研究不足之處在于樣本量較少，未來還需要更多大樣本、多中心前瞻性研究來證實(shí)抗菌藥物對(duì)ICIs 治療的負(fù)面影響。