章 穎 許海玲 王艷秋

南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院肝病科1（226001） 南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2

背景：HBV 相關(guān)慢加急性肝衰竭（ACLF）病死率高，早期準(zhǔn)確判斷有助于臨床診療決策的制定。目的：探討血清誘騙受體3（DcR3）聯(lián)合COSSH-ACLF 評(píng)分模型預(yù)測HBV-ACLF 患者短期（90 d）預(yù)后的價(jià)值。方法：選擇2020 年1 月—2022 年8 月南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院診治的205 例HBV-ACLF 患者，并納入同期50 例慢性乙型肝炎（CHB）患者和50 名健康體檢者（對(duì)照組）。以ELISA 法檢測血清DcR3 水平。根據(jù)入院后90 d 的生存狀態(tài)將HBVACLF患者分為好轉(zhuǎn)組和惡化組，計(jì)算iMELD、CLIF-C ACLF 和COSSH-ACLF 評(píng)分。采用多因素Logistic 回歸分析評(píng)估HBV-ACLF 患者短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，ROC 曲線評(píng)估血清DcR3、COSSH-ACLF 評(píng)分的預(yù)測效能。結(jié)果：HBVACLF 組血清DcR3 水平顯著高于CHB 組和對(duì)照組（P＜0.05）。HBV-ACLF 惡化組血清DcR3、iMELD 評(píng)分、CLIF-C ACLF 評(píng)分和COSSH-ACLF 評(píng)分均顯著高于好轉(zhuǎn)組（P＜0.001）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清DcR3、COSSH-ACLF 評(píng)分為影響HBV-ACLF 患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清DcR3與COSSH-ACLF評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.477，P＜0.001）。ROC曲線結(jié)果顯示，血清DcR3、COSSH-ACLF評(píng)分預(yù)測HBV-ACLF 患者短期預(yù)后的AUC 分別為0.869、0.897，兩者聯(lián)合的AUC 為0.939。結(jié)論：血清DcR3、COSSH-ACLF 評(píng)分預(yù)測HBV-ACLF患者的短期預(yù)后具有良好價(jià)值，兩者聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值更高。

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure,ACLF）是在慢性肝病基礎(chǔ)上，由感染、出血等誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征[1]。乙型肝炎病毒相關(guān)ACLF（HBV-ACLF）是我國最常見的ACLF，約占90%，短期病死率高，預(yù)后差[2]。人工肝治療為ACLF 早期有效治療的手段，而肝移植是目前最為有效的治療方法[3]，對(duì)HBVACLF 患者預(yù)后的早期準(zhǔn)確預(yù)判有助于臨床診療決策的制定。誘騙受體3（decoy receptor 3, DcR3）是分泌型的可溶性蛋白分子，屬于腫瘤壞死因子受體超家族成員，具有誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成、調(diào)控免疫應(yīng)答、抑制凋亡相關(guān)因子Fas 誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡等作用[4-5]。有研究表明在慢性乙型肝炎（CHB）患者中血清DcR3 水平與HBV-DNA、ALT、AST 水平呈正相關(guān)[6]，在肝癌患者中與肝癌直徑、分期、腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移有關(guān)[7]。但關(guān)于DcR3 與HBV-ACLF 患者病情和預(yù)后關(guān)系的相關(guān)研究極少見。目前臨床上用于評(píng)估ACLF 患者預(yù)后的常見評(píng)分系統(tǒng)主要包括終末期肝病模型（MELD）、MELD-Na、綜合終末期肝病模型（iMELD）、慢性肝衰竭聯(lián)盟-慢加急性肝衰竭（CLIF-C ACLF）評(píng)分模型、中國重癥乙型肝炎研究學(xué)組-慢加急性肝衰竭（COSSH-ACLF）評(píng)分模型等。本研究通過分析HBV-ACLF 患者血清DcR3 水平以及iMELD、CLIF-C ACLF、COSSH-ACLF 評(píng)分，旨在評(píng)估不同評(píng)分系統(tǒng)在HBV-ACLF 患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

篩選2020年1月—2022年8月在南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院收治的205例HBV-ACLF 患者的臨床資料，其中男性149 例，女性56 例，平均年齡為（54.87±12.38）歲。根據(jù)入院后90 d 隨訪結(jié)果分為好轉(zhuǎn)組和惡化組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》[8]；②ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝衰竭診治指南(2018 年版)》[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；②合并各臟器惡性腫瘤；③血液系統(tǒng)疾病如白血病、淋巴瘤等；④妊娠；⑤資料缺失或失訪者。另選擇同期我院收治的50例CHB 患者和50名體檢健康者（對(duì)照組）。CHB 組患者中，男性36 例，女性14 例，平均年齡為（54.10±11.30）歲；對(duì)照組中，男性34名，女性16 名，平均年齡為（55.61±13.33）歲。三組性別、年齡相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究方案獲得南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入選者均取得知情同意。

二、方法

1. 各評(píng)分的計(jì)算：記錄患者一般信息如性別、年齡、平均動(dòng)脈壓、吸氧濃度（FiO2）、血氧飽和度（SpO2）、是否應(yīng)用血管活性藥物等。肝性腦病的診斷和分級(jí)參照《肝硬化肝性腦病診療指南》[9]。收集患者入院24 h 內(nèi)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，包括白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）計(jì)數(shù)、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）、血清肌酐、血清Na、凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等。MELD 評(píng)分=11.2×ln（INR）+3.8×ln[TBil（mg/dL）]+9.6×ln[肌酐（mg/dL）]+6.4×病因（膽汁性或酒精性0，其他1）[10]。在MELD 評(píng)分基礎(chǔ)上納入年齡、血清Na，計(jì)算iMELD 評(píng)分。iMELD 評(píng)分=MELD+0.3×年齡-0.7×血清Na+100[11]。參照患者肌酐、TBil、INR、肝性腦病分級(jí)、SpO2/FiO2、平均動(dòng)脈壓計(jì)算慢性肝衰竭聯(lián)盟器官衰竭（CLIF-C OF）評(píng)分[12]（表1），在此基礎(chǔ)上納入年齡、WBC，計(jì)算CLIF-C ACLF 評(píng)分。CLIF-C ACLF 評(píng)分=10×[0.04×年齡+0.33×CLIF-C OF+0.63×ln（WBC）-2][13]。參照患者SpO2/FiO2、平均動(dòng)脈壓、肌酐、肝性腦病分級(jí)計(jì)算乙型肝炎病毒-序貫器官衰竭（HBV-SOFA）評(píng)分（表2），在此基礎(chǔ)上納入INR、年齡、TBil，計(jì)算COSSH-ACLF 評(píng)分。COSSHACLF 評(píng)分=0.741×INR+0.026×年齡+0.523×HBVSOFA+0.003×[TBil（mg/dL）][14]。

表1 CLIF-C OF評(píng)分

表2 HBV-SOFA評(píng)分

2.血清DcR3 水平檢測：CHB 組、HBV-ACLF 組患者于入院24 h 內(nèi)、對(duì)照組于體檢時(shí)采集外周靜脈血5 mL。3000 r/min離心10 min后取上清液，-80 ℃冰箱保存。采用ELISA 試劑盒（購自上?？婆d商貿(mào)有限公司）檢測血清DcR3 水平，實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3. 療效評(píng)價(jià)：所有患者經(jīng)護(hù)肝、退黃、抗HBV、補(bǔ)充ALB、人工肝支持等內(nèi)科綜合治療，評(píng)價(jià)治療效果。臨床好轉(zhuǎn)：①肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)（TBil＜5倍正常值上限，凝血酶原活動(dòng)度>40%或INR＜1.5）；②黃疸、腹水等體征明顯好轉(zhuǎn)；③乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝性腦病消失。臨床惡化：①肝功能指標(biāo)加重；②乏力、納差、腹脹、出血等臨床癥狀和體征加重；③新發(fā)并發(fā)癥和（或）肝外臟器功能衰竭，或原有并發(fā)癥加重[1]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料先使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)分析是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。血清DcR3 水平與COSSH-ACLF 評(píng)分之間的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析。隨后應(yīng)用Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析，使用向前逐步法分析得出影響HBV-ACLF 患者短期（90 d）預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)用ROC 曲線分析血清DcR3、COSSH-ACLF 評(píng)分等指標(biāo)對(duì)HBV-ACLF患者短期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料

205 例HBV-ACLF 患者根據(jù)入院后90 d 生存狀態(tài)，分為好轉(zhuǎn)組（n=92）和惡化組（n=113）。92 例好轉(zhuǎn)組患者中，男性66 例，女性26 例，平均年齡（53.22±10.63）歲；113 例惡化組患者中，男性83 例，女性30例，平均年齡（56.22±13.53）歲。兩組之間性別、年齡、ALB、WBC、PLT 相比均無明顯差異（P>0.05）；惡化組TBil、肌酐、PT、INR、DcR3、iMELD 評(píng)分、CLIF-C ACLF 評(píng)分、COSSH-ACLF 評(píng)分均顯著高于好轉(zhuǎn)組（P＜0.05），而血清Na 水平顯著降低（P＜0.05；表3）。

二、血清DcR3水平

CHB 組患者血清DcR3 水平為52.83（44.60，65.22）μg/L，明顯高于對(duì)照組的42.78（26.10，59.53）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.011，P=0.044）；HBV-ACLF 組患者血清DcR3 水平為74.80（65.28，83.88）μg/L，顯著高于CHB 組（Z=-6.507，P＜0.001）。

三、影響HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的危險(xiǎn)因素

為減少回歸分析效能的重合，需剔除iMELD、CLIF-C ACLF、COSSH-ACLF 這三種評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)所涉及的單一指標(biāo)（年齡、血清Na、TBil、INR、肌酐、WBC），并將各評(píng)分系統(tǒng)整體納入分析。將其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素回歸指標(biāo)（血清DcR3、iMELD評(píng)分、CLIF-C ACLF 評(píng)分、COSSH-ACLF 評(píng)分）納入多因素回歸分析，使用向前逐步法分析發(fā)現(xiàn)血清DcR3、COSSH-ACLF 評(píng)分為HBV-ACLF 患者90 d 預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.001；表4）。

表4 HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

四、血清DcR3 水平與COSSH-ACLF 評(píng)分的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HBV-ACLF 患者血清DcR3 水平與COSSH-ACLF 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.477，P＜0.001）。

五、聯(lián)合預(yù)測模型判斷HBV-ACLF 患者90 d 預(yù)后的效能分析

ROC曲線結(jié)果顯示：cut-off值分別為73.73 μg/L、5.64 時(shí)，血清DcR3、COSSH-ACLF 評(píng)分預(yù)測HBVACLF 患者90 d 預(yù)后的AUC 分別為0.869、0.897，敏感性分別為0.779、0.796，特異性分別為0.870、0.837。血清DcR3、COSSH-ACLF 評(píng)分聯(lián)合預(yù)測模型的AUC 為0.939，敏感性、特異性分別為0.867、0.913（表5、圖1）。聯(lián)合模型的預(yù)測價(jià)值明顯優(yōu)于單獨(dú)血清DcR3 和COSSH-ACLF 評(píng)分（Z=2.194、1.696，P＜0.05）。DcR3 聯(lián)合COSSH-ACLF 評(píng)分的預(yù)測模型為：logit(P)=-23.203+0.136×（DcR3）+2.364×（COSSH-ACLF）。

圖1 DcR3聯(lián)合COSSH-ACLF評(píng)分預(yù)測HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的ROC曲線

表5 影響HBV-ACLF患者90 d預(yù)后因素的效能分析

討論

ACLF 是由多種誘因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K，病死率高，患者預(yù)后差。我國ACLF 的主要病因?yàn)镠BV 感染。尋找客觀、準(zhǔn)確的生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)早期準(zhǔn)確預(yù)判HBV-ACLF 患者預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。HBV-ACLF發(fā)病機(jī)制主要是由過度炎癥反應(yīng)和免疫異?？哼M(jìn)導(dǎo)致的大量肝細(xì)胞壞死[15]。

DcR3 是一種分泌型的可溶性蛋白分子，屬于腫瘤壞死因子受體超家族成員。DcR3 具有抗血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)其增殖、遷移；抑制FasL 誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡；抑制T 細(xì)胞的增殖和趨化，抑制炎癥反應(yīng)，有助于腫瘤細(xì)胞的免疫逃逸等作用[16-18]。研究表明，DcR3 在多種實(shí)體腫瘤的組織和血清中高表達(dá)，且與腫瘤的惡性程度、分期呈正相關(guān)[19]；在某些自身免疫病患者血清中高表達(dá)，并促進(jìn)疾病發(fā)展[20]；在膿毒癥患者血清中過表達(dá)，血清DcR3 水平與降鈣素原（PCT）水平呈正相關(guān)[21]。有研究表明，慢性肝病時(shí)血清DcR3 水平升高，并與肝損傷嚴(yán)重程度相關(guān)[22]；血清DcR3 在ACLF 患者中高表達(dá)，DcR3 的動(dòng)態(tài)變化可預(yù)測ACLF 的預(yù)后[23-24]。本研究發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF 組血清DcR3 水平明顯高于CHB 組和對(duì)照組，且HBV-ACLF 惡化組血清DcR3 水平顯著高于好轉(zhuǎn)組，多因素回歸分析結(jié)果顯示血清DcR3 水平越高，HBV-ACLF 患者的預(yù)后越差（OR=1.146,95%CI: 1.088～1.207）。其原因可能是HBV-ACLF存在過度炎癥反應(yīng)、免疫失衡過程中DcR3 代償性增高，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)、抑制肝細(xì)胞凋亡，保護(hù)肝功能的作用。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，cut-off 值為73.73 μg/L 時(shí)，血清DcR3 預(yù)測HBVACLF 患者短期預(yù)后的AUC 可達(dá)0.869，敏感性為0.779，特異性為0.870。提示血清DcR3可作為HBVACLF患者短期預(yù)后評(píng)估的有效參考指標(biāo)。

目前MELD評(píng)分已被普遍用于評(píng)估肝衰竭患者病情的嚴(yán)重程度，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，其未包含能反映終末期肝衰竭患者預(yù)后的其他重要指標(biāo)，如年齡、嚴(yán)重的低鈉血癥等。iMELD 評(píng)分是于2007年由Luca 等[25]提出的在MELD 評(píng)分中納入年齡和血清Na這兩個(gè)因素而得出的新評(píng)分系統(tǒng)，iMELD 評(píng)分評(píng)估ACLF 預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于MELD 評(píng)分。Jalan 等[26]基于CLIF-SOFA 模型提出了簡化版CLIF-C OF 評(píng)分模型，并在此基礎(chǔ)上納入WBC、年齡而提出了CLIF-C ACLF 評(píng)分模型，其評(píng)估ACLF 患者預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于MELD 評(píng)分。COSSH-ACLF 評(píng)分是基于國內(nèi)HBVACLF 患者的大樣本、前瞻性、多中心臨床研究于2017 年由中國重癥乙型肝炎研究學(xué)組提出的評(píng)分模型，該模型對(duì)ACLF的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于MELD、CLIFC ACLF 評(píng)分[14,27]。本研究發(fā)現(xiàn)，HBV-ACLF 惡化組iMELD 評(píng)分、CLIF-C ACLF 評(píng)分、COSSH-ACLF 評(píng)分均顯著高于好轉(zhuǎn)組，多因素回歸分析結(jié)果顯示COSSH-ACLF 評(píng)分越高，HBV-ACLF 患者預(yù)后越差（OR=10.636, 95%CI: 4.773～23.702）。ROC 曲線分析顯示，cut-off 值為5.64 時(shí)，COSSH-ACLF 評(píng)分預(yù)測HBV-ACLF 短期預(yù)后的AUC 為0.897，敏感性為0.796，特異性為0.837，提示COSSH-ACLF 評(píng)分可作為HBV-ACLF 預(yù)后評(píng)估的重要參考指標(biāo)。Pearson相關(guān)性分析顯示，血清DcR3 與COSSH-ACLF 評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.477，P＜0.001）。進(jìn)一步行ROC 曲線分析顯示，血清DcR3 聯(lián)合COSSH-ACLF 評(píng)分預(yù)測HBV-ACLF 患者短期預(yù)后的AUC 高達(dá)0.939，敏感性為0.867，特異性為0.913，說明兩者聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值更佳。

綜上所述，血清DcR3 水平、COSSH-ACLF 評(píng)分與HBV-ACLF 患者短期預(yù)后密切相關(guān)，血清DcR3水平、COSSH-ACLF 評(píng)分越高，提示患者預(yù)后不佳。本研究欠缺之處是單中心、小樣本回顧性研究，故結(jié)論需行多中心、大樣本前瞻性臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證，且動(dòng)態(tài)觀察血清DcR3水平、COSSH-ACLF評(píng)分，其臨床應(yīng)用價(jià)值更高。