丁穎穎，袁建興，章曉偉，吳曉新

1.如皋市中醫(yī)院腦病科，江蘇南通 226500；2.如皋市中醫(yī)院脾胃病科，江蘇南通 226500

頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerostic, CAS）是全身動脈硬化粥樣硬化在頸動脈的表現(xiàn)，頸動脈粥樣硬化除導(dǎo)致占位性管腔狹窄外，斑塊內(nèi)部成分異常還易導(dǎo)致斑塊破裂和繼發(fā)血栓，這是發(fā)生腦梗死的危險因素，也是最重要的病因。治療頸動脈斑塊能有效防治心腦血管病的發(fā)生、發(fā)展。頸動脈易損斑塊的治療重點在于合理有效的臨床干預(yù)，如強化降脂治療增加易損斑塊的穩(wěn)定性，減少缺血事件的發(fā)生率。目前西醫(yī)學(xué)上穩(wěn)定頸動脈斑塊仍以他汀類藥物為主，但是他汀類藥物長期服用存在一些不良反應(yīng)，所以探尋切實有效的中藥制劑迫在眉睫[1]。頸動脈斑塊根據(jù)其臨床癥狀，中醫(yī)上將其歸納為“中風(fēng)”“眩暈”“偏枯”等范疇。病因病機的認(rèn)識主要為痰瘀致病學(xué)說和毒邪致病學(xué)說，且在頸動脈斑塊的病變過程中，各病因并非絕對獨立存在，臨床上往往出現(xiàn)相互兼夾或轉(zhuǎn)化的狀況[2-3]。中醫(yī)藥在預(yù)防和治療方面有著獨特的優(yōu)勢。本研究選取2022 年1 月—2023 年8 月如皋市中醫(yī)院收治的82 例證屬濕熱瘀組證的頸動脈易損斑塊患者?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腦病科收治的證屬濕熱瘀阻證的82例頸動脈易損斑塊患者。將入選患者按門診號最后位數(shù)字的奇偶性分為治療組和對照組，每組41例。治療組中男23 例，女18 例；年齡42～79 歲，平均（52.2±4.1）歲。對照組中男21 例，女20 例；年齡40～80 歲，平均（53.3±3.3）歲。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷：基于中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布的《頭頸部動脈粥樣硬化診治共識（2017）年》[4]以及2003 美國放射年會超聲會議公布的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①頸動脈內(nèi)膜增厚：厚度＞1.0 mm；②斑塊：厚度＞1.5 mm。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》中濕熱瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，自擬標(biāo)準(zhǔn)如下：①上焦：癥見頭痛、頭暈、失眠、多夢、煩躁易怒、倦怠乏力；②中焦：癥見身體酸重、口渴、納呆；③下焦：癥見尿黃、大便黏或滯排便不爽、帶下多而黏或色黃氣臭、月經(jīng)紫暗或夾塊；④舌脈：舌顏色為紫暗，瘀斑苔脈弦滑。

滿足上述①、②、③中任一項加上第④項即可診斷濕熱瘀阻證。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：基于西醫(yī)與中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；年齡范圍40～80 歲；入組前未經(jīng)服藥治療；知情且自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中急性期患者；嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭患者；伴有消化道潰瘍患者；易過敏體質(zhì)的患者。

1.4 方法

對照組采用常規(guī)的藥物干預(yù)。選擇瑞舒伐他汀鈣片（國藥準(zhǔn)字H20 080669；規(guī)格：5 mg/片），10 mg/d，1次/d。

治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用降脂膏。基本組方如下：生牡蠣200 g、柴胡75 g、丹參150 g、熟大黃75 g、生白芍100 g、荷葉150 g、山楂150 g、生白術(shù)100 g、桃仁100 g、生黃芪150 g、生黃芩150 g、五味子100 g、三七150 g、鬼箭羽150 g、蜂蜜200 g。早晚各服20 g。兩組療程均為3 個月。

1.5 觀察指標(biāo)

頸動脈超聲指標(biāo)：①內(nèi)膜中層厚度（intimamedia thickness, IMT）；②斑塊面積與厚度；③斑塊最厚處收縮期血流最大速度（Vmax）；④舒張期血流最小速度（Vmin）；⑤血流的阻力指數(shù)（resistive index,RI）。

血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)：①血清炎性指標(biāo)：超敏C 反應(yīng)蛋白；②血脂：總膽固醇（total cholesterol, TC）、三酰甘油（triglyceride, TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDLC）、脂蛋白a；③凝血指標(biāo)：凝血酶原時間（pothrombin time, PT）、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)比（international normalized ratio, INR）、D-二聚體；④肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶。

CT 血管造影（CT angiography, CTA）指標(biāo)：測量斑塊的CT 值（hounsfiled unit, HU）。

中醫(yī)證候積分量表評分：參照2008 年中華醫(yī)學(xué)會《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》自擬的濕熱瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn),制定積分量表評分，將次癥按無、輕、中、重度分別計0、1、2、3 分；主癥按無、輕、中、重度計0、2、4、6 分；舌、脈不正常1 分；正常0 分；總分35 分，分?jǐn)?shù)越低代表癥狀越輕[7]。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸動脈超聲指標(biāo)比較

頸動脈超聲顯示，治療組各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后頸動脈超聲指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者治療前后頸動脈超聲指標(biāo)對比(±s)

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2.2 兩組患者血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2.1 兩組患者血清炎性指標(biāo)及血脂水平比較 治療組血清炎性指標(biāo)及血脂水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎性指標(biāo)、血脂水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后血清炎性指標(biāo)、血脂水平比較(±s)

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2.2.2 兩組患者凝血指標(biāo)比較 治療組各項凝血指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者凝血指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者凝血指標(biāo)比較(±s)

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2.2.3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 治療組各項肝功能指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較[(±s)，U/L]

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較[(±s)，U/L]

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2.3 兩組患者CTA 指標(biāo)及中醫(yī)證候積分比較

治療組的CTA 指標(biāo)及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者CTA 指標(biāo)、中醫(yī)證候積分比較(±s)

表5 兩組患者CTA 指標(biāo)、中醫(yī)證候積分比較(±s)

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3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，易損斑塊的典型特點為穩(wěn)定性較差，易發(fā)生破裂，可以繼發(fā)發(fā)展為血栓，是導(dǎo)致不良心腦血管的風(fēng)險因素[8]。臨床治療中，由于他汀類藥物可能會造成血凝、肝功能、肌酶譜等異常，故使用受到一些限制[9]。因此，開發(fā)不良反應(yīng)少且效果明顯、可以穩(wěn)定斑塊的治療方法意義重大。

中醫(yī)雖無“粥樣硬化”及“易損斑塊”等概念，但基于癥狀歸為“痰濁”“胸痹”等病。有學(xué)者提出此病可以歸入“脈痹”范疇。目前中醫(yī)對其病因病機的認(rèn)識主要在以下幾個方面：①痰瘀致病學(xué)說。認(rèn)為頸動脈斑塊的病機為本體有虛，因患者脾腎不足外邪入侵。②毒邪致病學(xué)說：有研究認(rèn)為“毒、瘀致易損斑塊”[2]，提出“毒”是在“瘀”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，兩者的共同結(jié)果導(dǎo)致了斑塊的易損性[10-12]。

降脂膏為本院協(xié)定膏方，方中牡蠣的作用為軟堅散結(jié)；加以丹參、桃仁、三七有助于活血通脈；黃芪在益氣方面效果獨特，還可以活血行血；柴胡疏肝理氣；大黃活血化瘀；山楂消食化積；荷葉清熱化濕,有利于祛脂降濁；白術(shù)燥濕化痰；五味子補腎益精；白芍柔肝斂陰，以上諸藥合用可以實現(xiàn)化痰活血。本研究表明，治療后治療組頸動脈超聲指標(biāo)、血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)、CTA 指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明此方法具有可行性。治療組中醫(yī)證候積分（13.43±1.46）分明顯優(yōu)于對照組（17.89±1.67）分（P＜0.05）。治療后,治療組患者的HDL-C 水平（1.37±0.19）mmol/L、TC 水平（3.47±0.31）mmol/L 均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。相關(guān)文獻指出，用中藥對存在頸動脈粥樣硬化易損斑塊的患者進行治療可取得較好的療效，能夠顯著降低中醫(yī)證候[13-15]。許多中醫(yī)專家倡導(dǎo)：針對動脈粥樣硬化的防治可以發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢[16]。彭婉慧等[17]研究表明，血脂康膠囊的應(yīng)用具有可行性，治療后對照組與試驗組患者的LDL-C 水平分別為（3.12±1.14）、（2.06±0.72）mmol/L；HDL-C 水平分別為（1.15±0.32）、（1.33±0.42）mmol/L；TC 水平分別為（5.34±1.41）、（4.86±1.27）mmol/L；斑塊評分分別為（5.12±0.74）、（4.03±0.85）分；頸動脈斑塊面積分別為（1.38±0.52）、（1.14±0.47）cm2；頸動脈斑塊厚度分別為（20.24±6.64）、（13.13±5.20）mm（P＜0.05）。王南丁等[18]研究表明,治療3 個月后和治療6 個月后，治療組患者頸動脈粥樣硬化易損斑塊的消失率（71.25%）高于對照組（65.98%）（P＜0.05）。與本研究結(jié)果相近。

綜上所述，針對頸動脈硬化伴易損斑塊患者,采用降脂膏治療可以保證效果,體現(xiàn)出臨床推廣應(yīng)用價值。