李文靜，鄒果芳，王衛(wèi)鋼

粵北人民醫(yī)院婦科，廣東韶關(guān) 512026

婦科急腹癥是婦科收治的一類起病急、病情變化迅速、部分預(yù)后兇險(xiǎn)的疾病，給臨床醫(yī)生的診治能力提出了較高要求，需要醫(yī)生具備扎實(shí)的理論知識(shí)及臨床操作能力，盡快做出準(zhǔn)確判斷、明確診斷，制定正確治療方案[1]。住院醫(yī)師是臨床一線人員，肩負(fù)著較大的工作責(zé)任，不僅要做好住院患者的病情診治、病案書(shū)寫等工作，還需要負(fù)責(zé)非工作時(shí)間的值班工作，其往往是婦產(chǎn)科急腹癥的首診醫(yī)師，這給住院醫(yī)師的工作能力提出了很高的要求[2]。以往臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)模式較為單一，以高年資醫(yī)師傳授理論知識(shí)，跟隨老師進(jìn)行臨床診療[3]。但其無(wú)法充分發(fā)揮住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，多處于被動(dòng)聽(tīng)講的位置，臨床實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)較少，導(dǎo)致整體教學(xué)效果不理想[4]。情景模擬教學(xué)通過(guò)設(shè)置典型婦科急腹癥病例，設(shè)計(jì)相應(yīng)診療情景及相關(guān)問(wèn)題，由學(xué)生扮演醫(yī)患雙方，按診療流程推進(jìn)情景發(fā)展，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)探索，不僅能提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握，而且能逐步建立臨床診療思維，提高應(yīng)急處理能力，使住院醫(yī)師更好地勝任臨床工作[5]。本研究進(jìn)一步分析2022 年1—12 月在粵北人民醫(yī)院婦科進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)的50 名住院醫(yī)師，運(yùn)用情景模擬教學(xué)在婦科急腹癥住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)的50 名住院醫(yī)師為研究對(duì)象按不同教學(xué)方法分為兩組。觀察組25名中男10 名，女15 名；年齡22～25 歲，平均（23.75±0.72）歲。對(duì)照組25 名中男9 名，女16 名；年齡22～26 歲，平均（24.03±0.74）歲；對(duì)比兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為本院新進(jìn)住院醫(yī)師；②在婦產(chǎn)科進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)4 周；③學(xué)歷均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科或研究生；④年齡在22～26 歲；⑤性別不限；⑥帶教老師均由婦產(chǎn)科副主任及以上級(jí)別的醫(yī)師擔(dān)任。排除標(biāo)準(zhǔn)：①請(qǐng)假超過(guò)1 周或曠課的住院醫(yī)師；②嚴(yán)重違反醫(yī)院規(guī)章制度的住院醫(yī)師。

1.3 方法

對(duì)照組使用常規(guī)教學(xué)方法，由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱制作課件，進(jìn)行課堂式授課，向?qū)W生傳授理論知識(shí)；再帶領(lǐng)學(xué)生教學(xué)查房，由帶教老師示范查體、詢問(wèn)病史等技能，講解婦科急腹癥的處理要點(diǎn)、流程等，完成示教后由學(xué)生間相互演練，如果條件允許可帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行急腹癥急救處置；最后在出科前進(jìn)行考核。

觀察組應(yīng)用情景模擬教學(xué)：①準(zhǔn)備階段。根據(jù)教學(xué)大綱要求，課前由帶教老師設(shè)計(jì)相關(guān)情景模擬案例，如前置胎盤、先兆流產(chǎn)、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科急腹癥病例，完善病例資料，設(shè)計(jì)典型問(wèn)題，發(fā)放給學(xué)生。將學(xué)生分組，5 人/組，由組內(nèi)自行推選組長(zhǎng)，學(xué)生自行決定扮演患者或醫(yī)生角色，或輪流扮演患者或醫(yī)生[6]。學(xué)生根據(jù)自身角色，結(jié)合模擬情景案例，自行學(xué)習(xí)理論知識(shí)，查找相關(guān)問(wèn)題的答案，完成角色演練。②情景模擬階段。在課堂上進(jìn)行臨床情景模擬實(shí)踐，由扮演患者及醫(yī)生的學(xué)生完成婦科急腹癥典型案例的整個(gè)診療過(guò)程，包括患者就診、醫(yī)生接診、問(wèn)診及采集病史、體格檢查等，要求在短時(shí)間內(nèi)完成病史詢問(wèn)及查體，根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)迅速作出預(yù)判或初步處置，在檢查到案例中病變部位時(shí)，患者學(xué)生應(yīng)做出相應(yīng)的陰性或陽(yáng)性反應(yīng)。醫(yī)生在完成查體和詢問(wèn)病史后，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，明確診斷，需手術(shù)者進(jìn)行急診手術(shù)，可保守治療者制定治療方案，轉(zhuǎn)婦科病房后續(xù)治療[7]。患者嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成各項(xiàng)檢查及治療操作，反饋療效，醫(yī)生根據(jù)反饋結(jié)果、結(jié)合病情變化調(diào)整治療方案，期間由帶教老師視具體情況推進(jìn)情境發(fā)展，確保演練完成[8]。③總結(jié)評(píng)估階段。情景模擬案例結(jié)束后，由組內(nèi)學(xué)生間進(jìn)行互評(píng)，再進(jìn)行組間互評(píng)，最后由帶教老師回顧整個(gè)情景模擬演練過(guò)程，與學(xué)生共同回憶案例的典型征象及診治要點(diǎn)，點(diǎn)評(píng)各個(gè)小組的表現(xiàn)，指出優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于出現(xiàn)問(wèn)題較多的地方進(jìn)行重點(diǎn)講解與示范，幫助學(xué)生梳理知識(shí)點(diǎn)及診療思路，最后綜合評(píng)選出最優(yōu)小組，給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。課程最后要求每個(gè)學(xué)生進(jìn)行案例總結(jié)，對(duì)于存在問(wèn)題的地方加強(qiáng)演練，確保掌握婦科急腹癥診治方法[9]。兩組均實(shí)習(xí)4 周后進(jìn)行出科考核。

1.4 觀察指標(biāo)

①操作技能直接觀察評(píng)估（Direct Observation of Procedural Skills, DOPS）用于評(píng)估操作成績(jī)，包含操作前準(zhǔn)備、操作能力、無(wú)菌觀念、操作后處理、和患者交流、適應(yīng)證及禁忌證掌握、人文關(guān)懷、總體表現(xiàn)，每項(xiàng)10 分，總分最高80 分，得分與操作成績(jī)成正比；②迷你臨床演練評(píng)估（Mini-clinical Evaluation Exercis, Mini-cex）評(píng)估臨床成績(jī)，包含醫(yī)療問(wèn)診、溝通技能、體格檢查、臨床判斷、人道主義、組織效能、整體表現(xiàn)，每項(xiàng)10 分，總分最高70 分，得分與臨床成績(jī)成正比；③評(píng)估教學(xué)滿意度，采用自制教學(xué)滿意度調(diào)查量表，包括11 項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)總分10分，滿分80分，分為非常滿意（70～80分）、滿意（50～＜70 分）、不滿意（＜50 分）3 項(xiàng)，教學(xué)滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師DOPS 評(píng)分比較

觀察組在操作前準(zhǔn)備、操作能力、無(wú)菌觀念、操作后處理、和患者交流、適應(yīng)證及禁忌證掌握、人文關(guān)懷、總體表現(xiàn)以及DOPS 總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組住院醫(yī)師DOPS 評(píng)分比較［(±s)，分］

表1 兩組住院醫(yī)師DOPS 評(píng)分比較［(±s)，分］

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2.2 兩組住院醫(yī)師Mini-cex 評(píng)分比較

觀察組醫(yī)療問(wèn)診、溝通技能、體格檢查、臨床判斷、人道主義、組織效能、整體表現(xiàn)以及Mini-cex 總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組住院醫(yī)師Mini-cex 評(píng)分比較［(±s)，分］

表2 兩組住院醫(yī)師Mini-cex 評(píng)分比較［(±s)，分］

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2.3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度比較

觀察組各項(xiàng)教學(xué)滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)滿意度比較

3 討論

婦科急腹癥是一類特殊的婦科疾病，起病急驟，病情進(jìn)展迅速，給婦科臨床醫(yī)師診療提出了很高的要求。婦科住院醫(yī)師是接診婦科急腹癥的主要醫(yī)務(wù)工作者，需要具備扎實(shí)的理論知識(shí)及過(guò)硬的臨床操作技能，能快速明確診斷，準(zhǔn)確做出快速處置，并制定相應(yīng)治療方案，確?；颊叩纳踩?，加快康復(fù)速度[10]。在當(dāng)前醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的大環(huán)境下，提高住院醫(yī)師的工作能力，避免醫(yī)患糾紛，提高患者診治的安全性及有效性，開(kāi)展針對(duì)性的住院醫(yī)師培訓(xùn)十分必要。

以往臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)缺乏嚴(yán)格的培訓(xùn)體系，多由高年資醫(yī)生作為帶教老師進(jìn)行理論及臨床知識(shí)的傳授，在條件允許的情況下可提供住院醫(yī)師實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)，但整體實(shí)踐機(jī)會(huì)較少，住院醫(yī)師難以強(qiáng)化演練急腹癥診治方法，導(dǎo)致臨床能力提高效果有限[11]。情景模擬教學(xué)能夠提供給住院醫(yī)師一個(gè)高度模擬臨床診療環(huán)境的培訓(xùn)機(jī)會(huì)，以疾病案例或情景為載體，設(shè)置典型病例，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，由住院醫(yī)師扮演患者及醫(yī)師，教師在情景演練過(guò)程中作為輔導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)探索，分析和思考病例中的問(wèn)題，并利用圖文信息技術(shù)，推進(jìn)演練流程的進(jìn)展，從而培養(yǎng)住院醫(yī)師的分析和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[12-13]。這一教學(xué)方式能夠替代真實(shí)診療場(chǎng)景，讓住院醫(yī)師積極參與到疾病的診療、搶救活動(dòng)中來(lái)，針對(duì)住院醫(yī)師在情景演練過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題可反復(fù)演練，增強(qiáng)各種問(wèn)題的應(yīng)急處理能力，提高理論應(yīng)用于實(shí)踐的能力，掌握過(guò)硬的臨床診療技術(shù)[14-15]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，情景模擬教學(xué)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，注重提高學(xué)生的臨床實(shí)踐及應(yīng)用能力，利于住院醫(yī)師更好地勝任臨床工作，提高對(duì)婦科急腹癥的診治能力[16-17]。

本研究中，觀察組在DOPS 評(píng)分、Mini-cex 評(píng)分、教學(xué)滿意度方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。證實(shí)住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用情景模擬教學(xué)能有效提高對(duì)婦科急腹癥的教學(xué)效果，通過(guò)針對(duì)性的情景模擬演練，能反復(fù)強(qiáng)化住院醫(yī)師的婦科急腹癥診治能力，重視培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床綜合素質(zhì)，從而提高臨床操作及診療成績(jī)，提升教學(xué)滿意度[18]。

綜上所述，在婦科急腹癥住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用情景模擬教學(xué)的效果確切，能有效提高住院醫(yī)師的臨床操作及診療能力，為臨床培養(yǎng)合格的婦科醫(yī)師打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，值得推廣使用。