喬秀麗，張曉平，王麗慧

山東省公共衛(wèi)生臨床中心，山東濟(jì)南 250000

病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作[1]。對(duì)病案的規(guī)范化管理，可以反映出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、各部門各環(huán)節(jié)的工作，是考核醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量，評(píng)估醫(yī)院管理水平的依據(jù)[2]。PDCA 循環(huán)管理法是現(xiàn)代化管理模式之一，將其應(yīng)用于病案管理過程，可對(duì)病案管理工作的每個(gè)流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，能夠在每次循環(huán)中快速發(fā)現(xiàn)流程中存在的問題，從而加以改善，減少了不必要的管理流程，幫助病案科室高效地完成管理工作。基于此，選取2022 年1—6 月山東省公共衛(wèi)生臨床中心病案室收納的210 份病案、6 名工作人員作為對(duì)照組，選取2022 年7—12 月病案室收納的210 份病案、6 名工作人員作為觀察組，并借助PDCA 循環(huán)管理法以提高病案質(zhì)量管理為起點(diǎn)，不斷完善醫(yī)院各項(xiàng)管理環(huán)節(jié)，對(duì)提高醫(yī)院的整體管理水平有著舉足輕重的作用[3-4]。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—6 月本中心病案室收納的210份病案、6 名工作人員作為對(duì)照組，選取2022 年7—12 月病案室收納的210 份病案、6 名工作人員作為觀察組。對(duì)照組工作人員中男2 名，女4 名；年齡29～37 歲，平均（33.20±2.17）歲；工作經(jīng)驗(yàn)2～5 年，平均（3.69±0.27）年。觀察組工作人員中男3 名，女3 名；年齡28～36 歲，平均（32.59±2.21）歲；工作經(jīng)驗(yàn)3～4 年，平均（3.76±0.30）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在一定可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理模式，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》醫(yī)院病案，負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、質(zhì)控、調(diào)閱、復(fù)印和保管工作。嚴(yán)格遵循《病案首頁采集系統(tǒng)對(duì)接接口標(biāo)準(zhǔn)》中的必填項(xiàng)、條件必填項(xiàng)，在醫(yī)生書寫端形成檢查機(jī)制，對(duì)出現(xiàn)的邏輯錯(cuò)誤問題及時(shí)提醒醫(yī)生進(jìn)行修改。

觀察組實(shí)施PDCA 循環(huán)管理模式，即：（1）Plan（計(jì)劃）。建立病案質(zhì)控管理小組，對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，具體內(nèi)容包括病案概念及分類、病案信息作用、電子病歷的概念、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)和信息技術(shù)知識(shí)，掌握疾病和手術(shù)操作分類、計(jì)算機(jī)技術(shù)、病案常規(guī)管理及質(zhì)量控制病案保存相關(guān)規(guī)定等，提高整體成員管理水平。小組成員需分析影響病案質(zhì)量的具體因素，包括：臨床醫(yī)生對(duì)病案填寫意識(shí)不足、不同級(jí)別醫(yī)生簽字時(shí)間延遲病歷提交時(shí)間、獎(jiǎng)懲機(jī)制有待健全、醫(yī)院缺乏診斷編碼質(zhì)控及疾病系統(tǒng)。針對(duì)上述問題，小組結(jié)合醫(yī)院實(shí)情，制訂相應(yīng)的管理計(jì)劃。（2）Do（執(zhí)行）。①為讓臨床醫(yī)生掌握病歷書寫中需重點(diǎn)注意的單項(xiàng)否決、重要病歷書寫時(shí)限、并在醫(yī)療行為過程中注重核心制度的落實(shí)，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛。病案質(zhì)控小組根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》及主要診斷選擇原則對(duì)全院各臨床科室人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，內(nèi)容包括主要診斷選擇原則、主要手術(shù)填寫原則、疾病診斷相關(guān)分組與病案首頁填寫的關(guān)系、病案首頁上報(bào)相關(guān)要求、病案首頁質(zhì)控錯(cuò)誤分析等，確保從病歷書寫源頭進(jìn)行把控。②病案質(zhì)控小組對(duì)全院定崗轉(zhuǎn)正定級(jí)醫(yī)師、新進(jìn)醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫相關(guān)培訓(xùn)，需對(duì)照《醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范》《護(hù)理文書書寫規(guī)范》及《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》，全面規(guī)范信息填寫。③醫(yī)院完善制度建設(shè)，健全標(biāo)準(zhǔn)體系，制定《病歷質(zhì)控工作方案》《病歷質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《病案首頁質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《病歷質(zhì)量評(píng)比方案》及《病歷質(zhì)控獎(jiǎng)懲辦法》，從制度層面上明確病歷質(zhì)控運(yùn)行管理路線圖，細(xì)化內(nèi)控措施，明確獎(jiǎng)懲機(jī)制，強(qiáng)化內(nèi)部管理力度。制訂病歷書寫?yīng)剳头桨?，病案質(zhì)控管理小組對(duì)每次抽查病歷結(jié)果進(jìn)行累加，每季度進(jìn)行排名；年底進(jìn)行本年度病歷質(zhì)量總排名，對(duì)優(yōu)秀科室和個(gè)人給予通報(bào)表揚(yáng)及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；并將結(jié)果納入綜合考評(píng)。④隨著計(jì)算能力的提升，基于深度學(xué)習(xí)的人工智能技術(shù)迅速發(fā)展。人工智能技術(shù)在很多的領(lǐng)域里可以模仿人腦進(jìn)行一定程度的邏輯及非邏輯判斷，最終可以實(shí)現(xiàn)類似于人類的決策判斷。人工智能作為技術(shù)手段，提高病案管理已然是大勢所趨。醫(yī)院借助人工智能技術(shù)建立符合本院的智能病案管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)可通過分詞-詞嵌入-命名實(shí)體識(shí)別等流程將病歷中患者的主訴、既往病史等非結(jié)構(gòu)化信息進(jìn)行語義歸一，并依據(jù)主訴、現(xiàn)病史中提到的癥狀會(huì)與電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)通過主訴，將病史中提到的癥狀推薦出相關(guān)疾病，并對(duì)相似疾病進(jìn)行鑒別，幫助排除其他疾病的可能。對(duì)病案首頁的主要診斷、其他診斷以及手術(shù)/操作的邏輯性和準(zhǔn)確度進(jìn)行稽查，提示是否錯(cuò)編。智能病案管理系統(tǒng)不僅可以減輕編碼工作量，而且能夠使編碼員將主要精力放在審核方面，大大簡化編碼流程、提高編碼員工作效率以及減少編碼出現(xiàn)的失誤，在病案管理等方面具有重要意義。（3）Check（檢查）。病案質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行中的病歷，加強(qiáng)質(zhì)量檢查與監(jiān)控，每周按照規(guī)范要求檢查病歷書寫的及時(shí)性、診斷及質(zhì)量是否到位。檢查結(jié)果及時(shí)向臨床反饋，督促改進(jìn)。通過病歷質(zhì)量管理小組的管理和規(guī)范，醫(yī)院已經(jīng)形成重視病歷質(zhì)量的氛圍，做好病歷質(zhì)量成為重要的日常工作。實(shí)施PDCA 循環(huán)管理法后，醫(yī)教部的多次例行檢查中均未發(fā)現(xiàn)重大問題，所有歸檔病歷均無重大缺陷，病歷質(zhì)量得到明顯提升。（4）Act（修正）。在每月舉行的質(zhì)量管理小組會(huì)上，小組成員針對(duì)病歷問題進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)病房已完成的病歷，按照病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行普查，及時(shí)通過簡報(bào)或報(bào)表的形式將檢查結(jié)果向全院通報(bào)；將發(fā)現(xiàn)的問題通知相關(guān)責(zé)任人；綜合分析，將本次計(jì)劃存在問題引入下一個(gè)循環(huán)中，不斷提高病歷質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組管理效率。包括病案調(diào)閱平均時(shí)間、病案復(fù)印平均時(shí)間。

②對(duì)比兩組病案質(zhì)量。采取科室自擬量表評(píng)價(jià)，包括檢查單、醫(yī)囑單、診斷單、出院單，每項(xiàng)滿分30 分，病案質(zhì)量越優(yōu)則分值越高。

③比較兩組病案質(zhì)量缺陷率。包括檢查單欠缺、鑒別診斷缺漏、特殊檢查未記錄、知情同意書欠缺、用藥事項(xiàng)存在缺漏、療效評(píng)價(jià)不足、ICD 編碼錯(cuò)誤、未及時(shí)回收等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析與處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）及百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組工作人員管理效率對(duì)比

觀察組病案調(diào)閱平均時(shí)間、病案復(fù)印平均時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組工作人員管理效率對(duì)比［(±s)，min］

表1 兩組工作人員管理效率對(duì)比［(±s)，min］

?

2.2 兩組病案質(zhì)量對(duì)比

觀察組檢查單、醫(yī)囑單、診斷單、出院單等病案質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病案質(zhì)量對(duì)比［(±s)，分］

表2 兩組病案質(zhì)量對(duì)比［(±s)，分］

?

2.3 兩組病案質(zhì)量缺陷率對(duì)比

觀察組檢查單欠缺、鑒別診斷缺漏、特殊檢查未記錄、知情同意書欠缺、用藥事項(xiàng)存在缺漏、療效評(píng)價(jià)不足、ICD 編碼錯(cuò)誤、未及時(shí)回收等病案質(zhì)量缺陷率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病案質(zhì)量缺陷率對(duì)比［n（%）］

3 討論

3.1 管理效率方面

本研究觀察組病案調(diào)閱平均時(shí)間、病案復(fù)印平均時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。提示PDCA 循環(huán)管理模式能夠提高病案管理效率。探究原因發(fā)現(xiàn)醫(yī)院缺乏診斷編碼質(zhì)控及疾病系統(tǒng)是影響病案質(zhì)量管理因素之一[5-6]。本次通過建立智能病案管理系統(tǒng)關(guān)聯(lián)醫(yī)囑記錄、手術(shù)記錄智能質(zhì)控是否存在手術(shù)/操作編碼漏編、錯(cuò)編問題；關(guān)聯(lián)出院記錄判斷是否存在疾病分類編碼漏編、錯(cuò)編問題；完整性質(zhì)控，輔助醫(yī)生完整填寫病案信息，簡化編碼流程、提高編碼工作效率[7]。

3.2 病案質(zhì)量方面

本研究表示，觀察組檢查單、醫(yī)囑單、診斷單、出院單等病案質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示PDCA 循環(huán)管理模式能夠提高病案質(zhì)量。探究原因發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生對(duì)病案填寫意識(shí)不足、不同級(jí)別醫(yī)生簽字時(shí)間延遲病歷提交時(shí)間是影響病案管理的因素[8]。本次通過對(duì)全院定崗轉(zhuǎn)正定級(jí)醫(yī)師、新進(jìn)醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)全院各臨床科室人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)全面規(guī)范信息填寫，為病案高質(zhì)量提供保障[9-10]。

3.3 病案質(zhì)量缺陷率方面

本研究觀察組檢查單欠缺、鑒別診斷缺漏、特殊檢查未記錄、知情同意書欠缺、用藥事項(xiàng)存在缺漏、療效評(píng)價(jià)不足、ICD 編碼錯(cuò)誤、未及時(shí)回收等病案質(zhì)量缺陷率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示PDCA 循環(huán)管理模式能夠降低病案質(zhì)量缺陷率。探究原因發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生對(duì)病案填寫意識(shí)不足、獎(jiǎng)懲機(jī)制有待健全是影響病案質(zhì)量關(guān)鍵因素。本次通過規(guī)范全員的信息填寫技能，完善制度建設(shè)，健全標(biāo)準(zhǔn)體系從制度層面上明確病歷質(zhì)控運(yùn)行管理路線圖，細(xì)化內(nèi)控措施，明確獎(jiǎng)懲機(jī)制，強(qiáng)化內(nèi)部管理力度，對(duì)優(yōu)秀科室和個(gè)人給予通報(bào)表揚(yáng)及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；并將結(jié)果納入綜合考評(píng)等一系列措施，繼而減少病案質(zhì)量檢查單欠缺、鑒別診斷缺漏、特殊檢查未記錄、知情同意書欠缺等發(fā)生率[11-12]。

綜上所述，在病案管理過程實(shí)施PDCA 循環(huán)管理模式效果切實(shí)，該管理模式能夠提高病案管理效率，降低病案質(zhì)量缺陷率。