吳景盛, 王臨光, 范修才, 張 翥, 祁建成

(1. 揚(yáng)州大學(xué)建湖臨床醫(yī)學(xué)院 心內(nèi)科, 江蘇 建湖, 224700;2. 江蘇省徐州市中心醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 徐州, 221000)

冠心病是中老年群體常見的一種心血管疾病,發(fā)病后會出現(xiàn)胸悶、胸痛、活動后加重等情況。流行病數(shù)據(jù)[1-2]顯示,冠心病在40歲以上群體中患病率較高,且具有較高病死率。手術(shù)是治療冠心病常用且有效的手段,其中使用率較高的術(shù)式為經(jīng)皮冠狀動脈藥物洗脫支架置入術(shù),但治療后患者會出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。在藥物涂層技術(shù)、支架材料技術(shù)的發(fā)展下,支架內(nèi)再狹窄率有所下降,但仍有10%～15%的發(fā)生率[3]。在冠心病患病率逐漸提升、冠狀動脈介入治療人數(shù)增多的影響下,支架內(nèi)再狹窄率也會隨之增高。支架內(nèi)再狹窄極有可能導(dǎo)致患者發(fā)生主要心血管不良事件,影響生命健康。藥物涂層球囊的出現(xiàn)可以有效解決介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄問題[4],藥物涂層球囊的通過性明顯優(yōu)于藥物洗脫支架,且手術(shù)即刻成功率較高,能夠增大病變位置藥物濃度,減輕慢性炎癥反應(yīng)[5]。本研究選擇118例異質(zhì)性支架內(nèi)再狹窄患者為研究對象,針對藥物涂層球囊在異質(zhì)性支架內(nèi)再狹窄治療中的應(yīng)用展開研究,并與藥物洗脫支架效果進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年2月—2021年8月118例異質(zhì)性支架內(nèi)再狹窄患者納入本研究,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組,其中實(shí)驗(yàn)組59例患者接受藥物涂層球囊治療,對照組59例患者接受藥物洗脫支架治療。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均有冠心病病史,并行冠狀動脈支架植入術(shù),經(jīng)冠狀動脈造影檢查提示支架內(nèi)再狹窄,病變長度不超過30 mm,支架邊緣外5 mm內(nèi)出現(xiàn)70%以上的新狹窄; ② 經(jīng)光學(xué)相干斷層顯像(OCT)檢查提示異質(zhì)性內(nèi)膜; ③ 接受隨訪的患者; ④ 知曉并同意本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重心力衰竭患者; ② 心源性休克患者; ③ 自身免疫性疾病患者; ④ 冠狀動脈搭橋患者; ⑤ 失訪患者和不接受隨訪患者。

實(shí)驗(yàn)組男39例,女20例; 年齡65～71歲,平均(67.45±2.37)歲; 支架植入時(shí)間10～26個(gè)月,平均(17.96±6.74)個(gè)月; 35例合并高血壓, 26例合并糖尿病, 27例合并卒中, 17例合并外周血管疾病, 11例合并慢性腎病,37例合并高脂血癥, 7例合并其他疾病; 30例有吸煙史, 29例有飲酒史。對照組男43例,女16例; 年齡66～73歲,平均(68.93±2.42)歲; 支架植入時(shí)間13～27個(gè)月,平均(19.75±6.33)個(gè)月; 37例合并高血壓, 25例合并糖尿病, 30例合并卒中, 19例合并外周血管疾病, 9例合并慢性腎病, 38例合并高脂血癥, 9例合并其他疾病; 35例有吸煙史, 30例有飲酒史。2組患者基礎(chǔ)資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患者術(shù)前全部接受氯吡格雷和阿司匹林治療,術(shù)前靜脈使用70～100 U/kg肝素治療,將活化凝血時(shí)間控制在200～250 s。實(shí)驗(yàn)組使用球囊充分預(yù)擴(kuò)張支架內(nèi)再狹窄患者的病變部位,根據(jù)靶血管直徑選擇藥物涂層球囊直徑,靶血管直徑與藥物涂層球囊直徑比例為1∶1, 長度超出靶病變遠(yuǎn)端與近端2～3 mm, 以8～10 atm為擴(kuò)張壓力,擴(kuò)張30～60 s。對照組根據(jù)靶血管直徑選擇藥物洗脫支架直徑,兩者比例為1∶1, 按照所用藥物洗脫支架種類釋放,再結(jié)合實(shí)際情況置入支架后擴(kuò)張血管?；颊呤中g(shù)前后患者予以O(shè)CT檢查、冠狀動脈造影檢查。2組患者術(shù)后全部使用他汀類藥物、β受體阻滯劑、雙聯(lián)抗血小板藥物等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄患者冠狀動脈造影結(jié)果,主要包括病變血管、病變長度、參考血管直徑、手術(shù)器械直徑、手術(shù)器械長度、管腔狹窄程度、局限型再狹窄率、管腔殘余狹窄率。② 記錄患者OCT檢查結(jié)果,主要包括支架內(nèi)面積、管腔面積、新生內(nèi)膜負(fù)荷、新生內(nèi)膜面積、術(shù)后管腔面積以及新生動脈粥樣硬化率、血栓率。③ 對患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪,記錄患者隨訪期間靶血管再次重建、支架內(nèi)血栓、非致死性心梗以及心源性死亡的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 24.0處理相關(guān)數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組冠狀動脈造影檢查結(jié)果比較

2組支架內(nèi)再狹窄病變血管在右冠狀動脈、回旋支、前降支的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 2組患者病變血管均以右冠狀動脈、前降支為主。2組術(shù)前參考血管直徑、病變長度、管腔狹窄程度、局限型再狹窄比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后管腔殘余狹窄率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者冠狀動脈造影檢查結(jié)果比較

2.2 2組患者OCT檢查結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組患者的術(shù)前管腔面積、新生內(nèi)膜負(fù)荷、支架內(nèi)面積、新生內(nèi)膜面積、新生動脈粥樣硬化以及血栓發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后管腔面積小于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者OCT檢查結(jié)果比較

2.3 2組患者隨訪結(jié)果

2組患者均隨訪12個(gè)月。結(jié)果顯示, 2組患者均未出現(xiàn)靶血管再次重建、支架內(nèi)血栓、非致死性心梗以及心源性死亡等情況。

3 討 論

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)是治療冠心病藥物無效者的常用術(shù)式,術(shù)式從最初的裸金屬支架發(fā)展至藥物洗脫支架,雖有顯著治療效果,但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率仍較高[6]。術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生也是致使冠狀動脈支架置入術(shù)失敗的主要因素,如果支架內(nèi)再狹窄嚴(yán)重,則會降低患者預(yù)后質(zhì)量。影響支架內(nèi)再狹窄的因素有多種,主要有血管內(nèi)膜受損、聚合物圖層導(dǎo)致的炎性反應(yīng)、支架局部新生內(nèi)膜增生過度、新生動脈粥樣硬化、細(xì)胞外基質(zhì)沉積、血管壁彈性回縮、血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移等[7-9]。此外,術(shù)后危險(xiǎn)因素未得到有效控制、支架藥物涂層不均勻、未充分覆蓋病變、支架斷裂、支架擴(kuò)張不良等也會引起支架內(nèi)再狹窄。OCT是近幾年快速發(fā)展的成像技術(shù)之一,具有較高分辨率,可以顯示與病理組織較相近的血管組織,對支架內(nèi)再狹窄組織特點(diǎn)進(jìn)行評估[10]。研究[11]顯示,利用OCT檢查對支架內(nèi)再狹窄新生內(nèi)膜進(jìn)行形態(tài)分類,即異質(zhì)性、均質(zhì)性以及分層,其中異質(zhì)性表現(xiàn)為不均等的低反射信號,有強(qiáng)衰竭的局部信號; 均質(zhì)性則是有均勻的高反射信號,無衰減的局部信號; 分層則是有多層、雙層或者向心性的光學(xué)信號。低反射信號出現(xiàn)于遠(yuǎn)腔側(cè),高反射信號出現(xiàn)于近腔側(cè)?？梢?以上3種形態(tài)分類有明顯差異,但是也有研究發(fā)現(xiàn),一些支架內(nèi)再狹窄的OCT檢查無法準(zhǔn)確區(qū)分3種形態(tài)。有學(xué)者[12-14]針對藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄的OCT檢查形態(tài)進(jìn)一步細(xì)分為6類,即不規(guī)則管腔,內(nèi)膜為組織突出樣; 異質(zhì)性內(nèi)膜且邊界清晰; 不可見支架小梁,異質(zhì)性內(nèi)膜無清晰邊界; 異質(zhì)性內(nèi)膜呈斑點(diǎn)狀; 異質(zhì)性內(nèi)膜信號衰弱; 均質(zhì)高密度內(nèi)膜。

臨床研究[15-16]顯示,藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄OCT檢查以上述非均質(zhì)樣表現(xiàn)為主。研究[17]發(fā)現(xiàn),二代藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄中動脈粥樣硬化以及異質(zhì)性內(nèi)膜占比分別為49.1%和35.0%, 13.2%左右存在均質(zhì)性病變。本研究根據(jù)患者再狹窄OCT檢查以及既往相關(guān)研究,將動脈粥樣硬化、片狀以及層狀病變均歸為異質(zhì)性內(nèi)膜。

本研究結(jié)果顯示, 2組患者病變血管均以右冠狀動脈、前降支為主, 2組患者術(shù)前參考血管直徑、病變長度、管腔狹窄程度、局限型再狹窄比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)前參考血管直徑、病變長度、管腔狹窄程度、局限型再狹窄比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可見應(yīng)用藥物涂層球囊對異質(zhì)性支架內(nèi)再狹窄患者進(jìn)行治療,可獲得與藥物洗脫支架相近的效果。針對異質(zhì)性支架內(nèi)再狹窄患者,目前雖無較多報(bào)道,但也有臨床研究應(yīng)用藥物涂層球囊治療分層樣、異質(zhì)性和均質(zhì)性表現(xiàn)的支架內(nèi)再狹窄患者,并經(jīng)OCT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn),藥物涂層球囊治療效果較好且安全性較高。藥物涂層球囊是在球囊表面均勻涂上藥物,再經(jīng)導(dǎo)管將其送達(dá)病變部位對涂有血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)增殖藥物球囊進(jìn)行擴(kuò)張,可將藥物在病變位置釋放,進(jìn)而改善支架內(nèi)再狹窄[18]。此外,病變血管位置擴(kuò)張球囊,可將病變血管撐開,同時(shí)將血管內(nèi)膜撕裂,使藥物在病變血管壁內(nèi)轉(zhuǎn)移、釋放和吸收,進(jìn)而抑制微管功能障礙,起到長時(shí)間抗血管內(nèi)膜增生的功效。此技術(shù)無需植入支架異物且無金屬網(wǎng)格結(jié)構(gòu),可減輕內(nèi)膜炎性反應(yīng),進(jìn)而降低血栓形成率,同時(shí)還能縮短雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間,降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

藥物涂層球囊所用涂層藥物較多,如雷帕霉素、紫杉醇、姜黃素、苦參素等。本研究使用的藥物為紫杉醇,該藥是目前藥物涂層球囊使用頻率最高的一種,也是化療常用藥物[19], 能夠抑制細(xì)胞增殖,減少和避免新生內(nèi)膜增生,且藥物還有組織保留特性以及高親脂性,能夠穿透細(xì)胞膜,結(jié)合細(xì)胞微管蛋白的亞單位,抑制細(xì)胞增殖、遷移、分裂。涂層1～3 μg/mm2是抑制內(nèi)膜增生最有效的濃度,能夠長時(shí)間作用于VSMC和內(nèi)皮細(xì)胞,有效抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-9的產(chǎn)生,從而減少內(nèi)膜增生[20]。但紫杉醇也有一定缺點(diǎn),其存在非靶向性,導(dǎo)致出現(xiàn)內(nèi)皮愈合延遲情況,依然有血栓形成可能。為了保證紫杉醇涂層的穩(wěn)定性,需要選擇合適的紫杉醇載體分子。此外該藥物屬于化療藥物,具有一定毒性,加上血管鈣化、涂層顆粒脫落所致栓塞等問題的影響,用于涂層球囊依然存在風(fēng)險(xiǎn),因此需要加強(qiáng)隨訪。本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后管腔殘余狹窄率高于對照組,術(shù)后管腔面積小于對照組,這可能是彈性回縮原因所致,但12個(gè)月隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn),2組患者均未發(fā)生靶血管再次重建、支架內(nèi)血栓、非致死性心梗以及心源性死亡,可見2種治療方式治療異質(zhì)性再狹窄病變均有顯著效果,且安全性較高。

本研究也具有一定的局限性,僅隨訪了1年,且隨訪結(jié)果易受合并疾病、服用其他藥物等因素的影響,但本研究未進(jìn)行相關(guān)性研究,因此后續(xù)可以延長隨訪時(shí)間,同時(shí)擴(kuò)大樣本量,并對合并疾病、服用其他藥物等可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行相關(guān)性分析?？傊?藥物涂層球囊在異質(zhì)性支架內(nèi)再狹窄治療中的應(yīng)用效果顯著且安全,可獲得與藥物洗脫支架較相近的效果。