朱慧珊 寧為民 廖 彬 趙 湛

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院，廣東 東莞 523000）

急性腦梗死是目前致中老年人死亡和殘疾的重要疾病，我國(guó)總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為39.9%，位居全球首位［1］，其具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)。急性大血管閉塞性腦梗死（AIS-LVO）屬于腦梗死急重癥，梗死面積更大［2］、死亡率更高［3］，急診介入血管內(nèi)治療是目前治療AIS-LVO 公認(rèn)有效的治療方法，但由于其血管再通率、血管再通后再灌注損傷等因素，對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)和遠(yuǎn)期預(yù)后等不太理想［4-5］。中醫(yī)藥具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多途徑的優(yōu)勢(shì)，在整體干預(yù)調(diào)節(jié)方面有望開(kāi)辟出新的治療思路。AIS-LVO 屬中醫(yī)“中風(fēng)”之閉證，筆者所在醫(yī)院嶺南名醫(yī)何炎燊提出三焦與腦脈、腦神關(guān)系密切，而三焦壅塞在中風(fēng)的病理演變中起著重要作用［6］。通圣方以“宣通三焦”為法治療急性腦梗死并廣泛應(yīng)用于臨床，療效顯著，但針對(duì)AIS-LVO 介入術(shù)后患者的療效目前尚未明確。本研究通過(guò)回顧性研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)通圣方治療急診介入術(shù)后AIS-LVO的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷為急性腦梗死，且經(jīng)頭顱CT 或MRI 血管造影（CTA/MRA）或全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）提示大血管閉塞，具備血管內(nèi)治療適應(yīng)證［4］；中醫(yī)診斷為中風(fēng)-閉證，證屬痰熱腑實(shí)證；接受血管內(nèi)治療包括動(dòng)脈溶栓、血栓抽吸、機(jī)械取栓、球囊成形、支架成形及支架植入術(shù)并再通（mTICI≥2b級(jí)）；年齡18～89歲。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能衰竭和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；術(shù)前出現(xiàn)顱內(nèi)出血或凝血功能障礙或出血傾向者；合并有嚴(yán)重感染者；妊娠、哺乳期婦女及對(duì)藥物過(guò)敏者；拒絕隨訪或聯(lián)系不到者；病歷描述不完整者。本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：PJ［2023］22號(hào)）。

1.2 臨床資料 選取2021年11月至2023年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死并行血管內(nèi)介入治療的患者102 例（剔除失訪人群）作為研究對(duì)象，通過(guò)回顧病歷及既往課題臨床資料，根據(jù)是否服用通圣方將患者分為對(duì)照組52 例與觀察組50 例。觀察組男性39 例，女性11 例；年齡27～87 歲，平均（61.76±13.53）歲；合并高血壓病30 例，糖尿病10 例，冠心病12例；吸煙史16例，飲酒史9例；前循環(huán)梗死38例，后循環(huán)梗死12 例；Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 量表（ASPECT）評(píng)分（7.94±1.76）分；行機(jī)械取栓37 例，球囊擴(kuò)張29例，支架置入13例。對(duì)照組男性42例，女性10例；年齡25～87 歲，平均（61.48±14.60）歲；合并高血壓病25 例，糖尿病14 例，冠心病7 例；吸煙史17 例，飲酒史10 例；前循環(huán)梗死42 例，后循環(huán)梗死10 例；ASPECT評(píng)分（7.75±1.86）分；行機(jī)械取栓39 例，球囊擴(kuò)張32例，支架置入16 例。兩組年齡、性別、既往史、閉塞部位、術(shù)式等臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者由同一神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》，術(shù)中均用Seldinger法行血管內(nèi)介入治療。對(duì)照組術(shù)后予常規(guī)西醫(yī)治療：1）一般處理，如吸氧、心電監(jiān)護(hù)、控制血壓、血糖等；2）特異性治療，如抗血小板聚集、抗凝，調(diào)脂穩(wěn)斑，保護(hù)血管內(nèi)皮等；3）神經(jīng)保護(hù)治療，如抗氧自由基、改善側(cè)支循環(huán)等。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予鼻飼或口服通圣方中藥湯劑（由東莞市中醫(yī)院中藥房煎制）：大黃10 g，防風(fēng)10 g，梔子15 g，天竺黃10 g，厚樸10 g，赤芍10 g，虎杖15 g，體外培植牛黃0.15 g。每日1次，100 mL溫服。治療7 d為1療程。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分：分別在兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 周評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度。2）中醫(yī)證候積分［7］：分別于術(shù)后24 h、術(shù)后1周對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。主癥（半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、偏身麻木）按無(wú)、輕度、中度、重度劃分，依次計(jì)為0 分、2 分、4 分、6 分；次癥（頭暈?zāi)垦?、頭痛、心煩易怒、肢體強(qiáng)急、頸項(xiàng)強(qiáng)急、肢體麻木、痰多、氣短乏力、自汗、便干便秘、口干口渴）依次計(jì)為0 分、1分、2 分、3 分。3）改良Rankin 量表（mRS）評(píng)分：評(píng)估患者功能結(jié)局，范圍0～6 分，0 分表示無(wú)癥狀，6 分表示死亡。4）術(shù)后不良反應(yīng)：術(shù)后隨訪90 d，記錄血管再狹窄、顱內(nèi)出血、死亡率等情況。以上評(píng)分均由具有主治職稱的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生進(jìn)行評(píng)測(cè)，保證準(zhǔn)確性。同時(shí)由另一名醫(yī)師核對(duì)并記錄在病歷系統(tǒng)及病案資料中，同一患者由同一位專科醫(yī)生跟蹤評(píng)分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［4，8］痊愈：NIHSS 評(píng)分減少＞90%。顯效：NIHSS 評(píng)分減少≤90%且＞45%。有效：NIHSS 評(píng)分減少≤45%且＞18%。無(wú)效：NIHSS 評(píng)分減少≤18%或增加。mRs評(píng)分0～2分判定為良好功能結(jié)局；3～6分為不良功能結(jié)局。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）或M（P25，P75）表示，采用參數(shù)檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療1 周后，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組NIHSS 評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分與術(shù)前比較均下降（均P＜0.05），且觀察組兩項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS及中醫(yī)證候積分評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS及中醫(yī)證候積分評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組術(shù)前/術(shù)后24 h 比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后1 周比較，△P ＜0.05。

組 別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=52）中醫(yī)證候積分19.10±5.96 5.00±4.52*△19.23±7.18 9.69±5.91*時(shí)間術(shù)前/術(shù)后24 h術(shù)后1周術(shù)前/術(shù)后24 h術(shù)后1周NIHSS評(píng)分10.48±7.25 2.96±4.01*△10.13±7.02 6.71±5.69*

2.3 兩組術(shù)后90 d mRS 評(píng)分及功能結(jié)局比較 見(jiàn)表3、表4。兩組治療后mRS 評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），且觀察組mRS 評(píng)分較對(duì)照組下降明顯（P＜0.05）。觀察組90 d 良好功能結(jié)局率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后mRS評(píng)分比較［分，M（P25，P75）］

表4 兩組治療前后功能結(jié)局情況比較［n（%）］

2.4 兩組90 d 不良事件發(fā)生率和死亡率的比較 見(jiàn)表5。觀察組90 d 的不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組90 d 的死亡率與對(duì)照組比較，差別不大（P＞0.05）。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n）

3 討 論

急診介入血管內(nèi)治療是目前治療AIS-LVO 公認(rèn)最有效的方法，但介入術(shù)后仍有較大比例患者無(wú)法達(dá)到理想功能結(jié)局，90 d mRS 0～2分的比率僅為47.5%［9］。目前認(rèn)為血流恢復(fù)引起腦缺血再灌注損傷（CIRI）是影響介入術(shù)后患者臨床結(jié)局的關(guān)鍵因素。

中醫(yī)藥具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、多途徑、整體干預(yù)的特點(diǎn)，在中風(fēng)治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。AIS-LVO 屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”等范疇，歷代醫(yī)家治療中風(fēng)病由來(lái)已久。中風(fēng)病因病機(jī)復(fù)雜，常見(jiàn)風(fēng)火痰瘀等病理因素，各因素之間也可相互影響，難以用一個(gè)病機(jī)解釋概括。我院全國(guó)著名中醫(yī)何炎燊提出“三焦壅塞”的中風(fēng)病機(jī)，認(rèn)為中風(fēng)重癥多為邪實(shí)，無(wú)論何種病理因素，最終都會(huì)導(dǎo)致三焦氣化不利、壅塞不通，發(fā)為中風(fēng)閉證［6］，因此中風(fēng)急性期當(dāng)以辨病為主。何老認(rèn)為三焦壅塞，上閉清竅，致耳目不明，中閉胃腸，致水谷不入，下閉二陰，致穢濁不出，其病位遍及周身三焦，禍及整體［10］，符合AIS-LVO 的臨床特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)急診介入血管內(nèi)治療直達(dá)閉塞血管，只能解決局部血管閉塞問(wèn)題，為強(qiáng)力“祛邪”之法［11-12］。雖然腦中有形瘀血已取出，但無(wú)形之風(fēng)火痰瘀等去而未盡，加之手術(shù)應(yīng)激、再灌注損傷等導(dǎo)致腦絡(luò)受損，絡(luò)損血瘀則可進(jìn)一步擾亂氣機(jī)、加重血瘀［12］，若患者內(nèi)閉至極不及時(shí)撥亂反正，極易轉(zhuǎn)化為內(nèi)閉外脫甚者見(jiàn)陽(yáng)脫于外。因此，AIS-LVO 介入術(shù)后患者仍處于三焦壅塞的病理狀態(tài)，影響患者功能恢復(fù)。

基于中風(fēng)“三焦壅塞”的病機(jī)理論，何炎燊教授把治療重點(diǎn)著眼于三焦，以“宣通三焦”為法是何老治療中風(fēng)的最大特點(diǎn)。通圣方為“宣通三焦法”代表方，方中君藥防風(fēng)、梔子、大黃，宣通上、中、下三焦以宣肺祛風(fēng)、通利小便、通腑祛濁；臣藥人工牛黃、天竺黃，清熱化痰開(kāi)竅；佐使藥虎杖清熱解毒、化瘀祛痰、通腑瀉熱，加強(qiáng)清風(fēng)痰火瘀之功；厚樸下氣通腑、燥濕化痰；赤芍清熱活血化瘀。全方共奏宣通三焦、通腑化痰開(kāi)竅之功，汗之而不傷表，下之而不傷里，氣血兼顧，使三焦暢利，水谷精微得以輸布，腦神得養(yǎng)，從而改善中風(fēng)癥狀，因此臨床上對(duì)于痰熱腑實(shí)證中風(fēng)患者療效更為顯著。前期臨床研究證實(shí)，通圣方能有效改善急性期中風(fēng)患者的GCS 評(píng)分、NIHSS 評(píng)分，同時(shí)對(duì)卒中相關(guān)便秘、肺炎、神昏等癥狀改善明顯［13-16］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，通圣方可以減輕腦缺血再灌注模型大鼠神經(jīng)損傷，其機(jī)制可能與氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡等相關(guān)［17］。目前通圣方廣泛用于急性腦卒中臨床治療，療效顯著，2020 年獲國(guó)家專利授權(quán)，2022 年科技成果鑒定達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。

本回顧性研究旨在評(píng)價(jià)通圣方對(duì)急診介入術(shù)后AIS-LVO 患者臨床療效。研究結(jié)果示，通圣方觀察組總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后1 周的NIHSS 評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、90 d mRS評(píng)分低于對(duì)照組，良好功能結(jié)局率亦高于對(duì)照組，不良事件發(fā)生率較低。

綜上所述，通圣方對(duì)介入術(shù)后AIS-LVO 患者有較好的臨床療效，其可改善急性期神經(jīng)功能缺損和導(dǎo)向較好功能結(jié)局，遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率較少。本研究為通圣方治療急性腦卒中急重癥提供了臨床依據(jù)，對(duì)進(jìn)一步探討中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中急重癥具有積極意義。