王 強(qiáng),黃彬洋,向 寧

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA) 又稱膝骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎,是一類老年人高發(fā)的骨關(guān)節(jié)病,具有高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn)[1]。而隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入深度老齡化社會(huì),KOA必將成為影響老年人群生活質(zhì)量的嚴(yán)重問(wèn)題。目前,KOA治療方案較多,但均只能緩解疼痛、提高運(yùn)動(dòng)能力,尚無(wú)徹底治愈本病的手段。KOA常規(guī)治療方法包括不限于運(yùn)動(dòng)療法、針刺、理療、注射等,而美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology,ACR)在其多期指南中指出,多種治療方案聯(lián)用優(yōu)于單一療法[2]。但受限于治療時(shí)間、場(chǎng)地,如何聯(lián)用以達(dá)到最佳效果是當(dāng)前研究的重點(diǎn)。

肌內(nèi)效貼是肌骨疾病的常用康復(fù)治療手段之一,其主要是通過(guò)“載體”效應(yīng)和增加皮下間隙,促進(jìn)局部血液與淋巴循環(huán),減少導(dǎo)致疼痛的刺激物質(zhì)來(lái)產(chǎn)生作用[3]。傷科止痛膏為成都體育學(xué)院鄭懷賢教授的傷科經(jīng)典方藥,獲得了四川省科技進(jìn)步獎(jiǎng),其由人工麝香、肉桂、丁香、紅花、檀香等組成,該方用于關(guān)節(jié)瘀腫、疼痛及功能活動(dòng)受限等效果尤佳[4-6]?；诩?nèi)效貼與傷科止痛膏的優(yōu)勢(shì),本研究將二者結(jié)合使用,創(chuàng)制中藥傷科肌內(nèi)效貼,并用于治療KOA患者,探討中藥傷科肌內(nèi)效貼對(duì)KOA患者的療效,對(duì)提高KOA患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

招募2021年2月至2022年3月在成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院就診的99例KOA患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2007年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②存在單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀;③年齡60～85歲;④臨床K-L分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí);⑤無(wú)病變膝關(guān)節(jié)的外傷史、手術(shù)史;⑥自愿參加本試驗(yàn),并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他類型膝關(guān)節(jié)病變者;②合并嚴(yán)重臟器不全和(或)惡性腫瘤等;③合并意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙;④入組前2周內(nèi)接受其他干預(yù)手段。剔除標(biāo)準(zhǔn):①入選后不執(zhí)行治療方案者;②治療期間脫落、出院、轉(zhuǎn)院者;③不配合觀察或無(wú)數(shù)據(jù)可利用者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將99例患者分為KT組、KT+膏藥組、傷科KT組,每組各33例。治療期間KT組和 KT+膏藥組脫落2例,傷科KT組脫落1例,最終得到KT組和 KT+膏藥組各31例,傷科KT組32例。3組在年齡、性別、病變部位、病變程度、病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究通過(guò)成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

3組均采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(生產(chǎn)企業(yè):北京諾華制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字:H19990291),每日1次,在每日肌內(nèi)效貼布交替時(shí)涂抹于患處。KT組采用肌內(nèi)效貼治療。采用肌內(nèi)效貼布(公司Kinesio Tape,規(guī)格:5 m×5 cm),囑患者仰臥位,膝、髖微屈,“錨”點(diǎn)在髕骨上約10 cm,向下以自然拉力至髕骨,兩尾再繞至髕骨兩側(cè)至髕骨下約2 cm處;其次,選擇八爪型貼布以自然拉力相互交錯(cuò)貼扎于疼痛最為明顯處。肌貼維持24 h,次日更換,5次/周,持續(xù)4周。

KT+膏藥組患者先進(jìn)行貼扎治療,貼扎的方式同KT組,維持時(shí)間在22 h左右,在第2日更換貼布前2 h,撕下貼布,采用我院經(jīng)典名方傷科止痛膏(川藥制字Z20091002)貼于患膝疼痛部位,持續(xù)2 h后更換新的肌貼貼布,5次/周,持續(xù)2周。

傷科KT組采用本團(tuán)隊(duì)創(chuàng)制的中藥傷科肌內(nèi)效貼治療。中藥傷科肌內(nèi)效貼是將肌內(nèi)效貼布和傷科止痛膏融合為一,中藥傷科肌內(nèi)效貼為雙層結(jié)構(gòu),下層為中藥層,是含有傷科止痛膏的貼膏劑;上層為肌貼層,由與肌內(nèi)效貼布相同的防水彈力棉布和醫(yī)用壓克力膠構(gòu)成。本組患者將中藥傷科肌內(nèi)效貼貼于患處,貼扎的方式同KT組,維持24 h,5次/周,持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前后評(píng)估以下指標(biāo):(1)疼痛評(píng)估:采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛情況[8],該評(píng)分是從0分到10分以表示疼痛程度的遞增關(guān)系,分?jǐn)?shù)越大疼痛程度越大;(2)本體感覺評(píng)估:采用 BIODEX系統(tǒng)測(cè)試治療前后患者的主動(dòng)角度重現(xiàn)測(cè)試值(AAR)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值測(cè)量(TDPM),兩者角度越大則代表位置覺和運(yùn)動(dòng)覺越差;(3)功能量表:采用西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表 (WOMAC)評(píng)估患者功能情況,本量表包括疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)3個(gè)維度,分?jǐn)?shù)越低代表膝關(guān)節(jié)功能越好[9];(4)肌骨超聲:采用超聲檢查儀(生產(chǎn)企業(yè):日本東芝集團(tuán),型號(hào):Aplio400)測(cè)量患膝內(nèi)積液最大深度,并采用Szkudlarek分級(jí)評(píng)估患側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度[10]。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查:采用ELISA法檢測(cè)2組患者治療前后空腹抽取的靜脈血中的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-9)、骨保護(hù)素(OPG)以及關(guān)節(jié)液中趨化因子12(CXCL12)的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后VAS評(píng)分、本體感覺評(píng)估和WOMAC量表比較

治療前3組VAS評(píng)分、本體感覺評(píng)估和WOMAC量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組各指標(biāo)均明顯低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較,傷科KT組在VAS評(píng)分、本體感覺評(píng)估(AAR、TDPM)均低于KT組(P<0.05),與KT+膏藥組相比,均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而在WOMAC量表中,傷科KT組在“疼痛”“日?；顒?dòng)”兩項(xiàng)評(píng)分低于其余2組,在“僵硬”一項(xiàng)評(píng)分僅低于KT組,與KT+膏藥組無(wú)差異,見表2。

表2 3組患者治療前后的VAS評(píng)分、本體感覺評(píng)估和WOMAC量表比較

2.2 3組患者治療前后肌骨超聲指標(biāo)比較

治療前3組在最大積液深度和Szkudlarek分級(jí)相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組的最大積液深度和總增生占比均低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較,傷科KT組在最大積液深度和Szkudlarek分級(jí)均低于其余兩組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 3組患者治療前后的VAS評(píng)分、本體感覺評(píng)估和WOMAC量表比較

2.3 3組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前3組的TNF-α、MMP-9、OPG、CXCL12水平相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,3組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較,傷科KT組在TNF-α、MMP-9、CXCL12水平均低于其余2組(P<0.05),而在OPG,傷科KT組僅高于KT組,與KT+膏藥組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 3組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

KOA多發(fā)于老年人,因疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等功能障礙,會(huì)讓老年人逐漸喪失行走、出行、社交等日常生活能力;而且KOA還會(huì)造成關(guān)節(jié)的本體感覺受損,平衡功能下降,增加老年人跌倒等風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前KOA無(wú)徹底治愈方法,干預(yù)的基本思路就是緩解疼痛、提高運(yùn)動(dòng)能力,改善患者生活質(zhì)量。

肌內(nèi)效貼是一種無(wú)藥學(xué)成分的彈性貼布,其主要通過(guò)增加感覺輸入、增加皮下間隙、緩解疼痛等基礎(chǔ)作用幫助患者消除或改善限制關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響因素[12]。本研究中,KT組治療后VAS評(píng)分、WOMAC量表等諸多指標(biāo)優(yōu)于治療前,可見肌內(nèi)效貼確能起到緩解疼痛、提高運(yùn)動(dòng)功能的作用,此也與多項(xiàng)研究結(jié)果相似[13-14]。同時(shí),肌內(nèi)效貼產(chǎn)生的壓力覺,還能激活皮膚感受器,加強(qiáng)外周傳入信號(hào),反饋調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)和關(guān)節(jié)、肌肉,達(dá)到加強(qiáng)本體感覺的效果[15],這解釋了本研究中KT組治療后本體感覺評(píng)估(AAR、TDPM)均低于治療前,也與多項(xiàng)他人研究相一致[16-17]?？偟膩?lái)說(shuō),因具有無(wú)創(chuàng)、安全、高效、方便等特點(diǎn),肌內(nèi)效貼扎技術(shù)已被越來(lái)越多地應(yīng)用于各類疾病的防治當(dāng)中。

KOA在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中多歸屬于“痹癥”范疇,多因外邪侵襲人體,兼之勞損、體虛等原因,造成經(jīng)絡(luò)瘀滯,氣血不通,不通則痛。因此行氣活血,化瘀止痛是其基本治則。傷科止痛膏為我院“武醫(yī)宗師”鄭懷賢教授的傷科經(jīng)典方藥,方中麝香活血通經(jīng)消腫;白芷、羌活散寒止痛;川芎、當(dāng)歸、紅花、龍血竭、續(xù)斷、木香、沒藥活血行氣;肉桂、丁香、檀香能散積冷,暖筋骨。諸藥合用,共奏活血通瘀,祛風(fēng)散寒,消腫止痛之功效。傷科止痛膏在我院應(yīng)用多年,治療各類關(guān)節(jié)損傷等疾病療效顯著。而肌內(nèi)效貼和傷科止痛膏均為外治手段,兩者均作用于體表皮膚,無(wú)法在同一時(shí)間內(nèi)使用,僅能在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)聯(lián)用。但有肌內(nèi)效貼時(shí)效性的研究指出[18],肌內(nèi)效貼扎需要一定時(shí)間才能發(fā)揮作用,其不存在敏感期,干預(yù)時(shí)間越長(zhǎng),效果越佳。中藥外用膏藥同樣存在一定“時(shí)-效”關(guān)系[19],因此,在患者治療時(shí)間有限的前提下,合理延長(zhǎng)時(shí)效是提高療效的一個(gè)切入點(diǎn)。本研究將傷科止痛膏與肌內(nèi)效貼有機(jī)結(jié)合,創(chuàng)制中藥傷科肌效貼,通過(guò)物理與藥物化學(xué)相結(jié)合的方式治療KOA。

從本研究3組組間對(duì)比結(jié)果來(lái)看,傷科KT組雖VAS評(píng)分僅低于對(duì)KT組,與KT+膏藥組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但在WOMAC量表中,傷科KT組“疼痛”“日?；顒?dòng)”兩項(xiàng)評(píng)分低于其余2組(P<0.05)。并且,在較為客觀的肌骨超聲指標(biāo)(最大積液深度和滑膜的Szkudlarek分級(jí)),傷科KT組同樣優(yōu)于其余2組,而滑膜的炎性增生、滲出是KOA發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[20]?？梢?傷科肌內(nèi)效貼可以更好地緩解膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹,改善滑膜的炎性增生,提高運(yùn)動(dòng)能力。其原因可能與中藥傷科肌效貼創(chuàng)造性的將傷科止痛膏和肌內(nèi)效貼布融合于同一時(shí)空有關(guān)。在KT+膏藥組中,一日內(nèi)肌貼維持時(shí)間在22 h左右,傷科止痛膏維持時(shí)間在2 h左右。而傷科KT組每日均可維持24 h,干預(yù)時(shí)長(zhǎng)最長(zhǎng)。且中藥傷科肌效貼是物理干預(yù)和藥物化學(xué)干預(yù)的結(jié)合,利用其上層肌貼層的拉力增加肌肉與筋膜間的間隙,達(dá)到肌內(nèi)效貼本身就具備的擴(kuò)大皮下空間,促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)的目的;同時(shí),而其下層的中藥層在肌貼層的幫助下,能夠加快藥物的滲透、吸收,如此達(dá)到增效的作用。

TNF-α為常見的炎癥指標(biāo);MMP-9是軟骨基質(zhì)降解的關(guān)鍵酶,推動(dòng)軟骨退變[21];而OPG能促進(jìn)軟骨細(xì)胞集落的增殖和形成[22];CXCL12被證明可以通過(guò)提高趨化白細(xì)胞從血液循環(huán)到關(guān)節(jié)損傷部位參與炎癥,還可以刺激炎癥細(xì)胞因子和白細(xì)胞介素的釋放,其在KOA的病情進(jìn)展中起到重要的推動(dòng)作用[23]。而本研究結(jié)果顯示,傷科KT組在TNF-α、MMP-9、CXCL12水平均低于其余2組(P<0.05),可見傷科KT組更能有效地抑制炎癥反應(yīng)和趨化因子,緩解軟骨基質(zhì)的降解。

4 結(jié)論

中藥傷科肌效貼能抑制老年KOA患者的疼痛、腫脹、運(yùn)動(dòng)受限等癥狀,改善滑膜增生和多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),其效果優(yōu)于單獨(dú)使用肌內(nèi)效貼和肌貼傷科止痛膏聯(lián)用。