張傳林，童雪燕，徐小婷

1.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，江西 上饒 334000；2.上饒市人民醫(yī)院，江西 上饒 334000

隨著信息化的發(fā)展、生活方式的改變、電子產(chǎn)品的普及和用眼習(xí)慣的改變，白內(nèi)障［1-2］、青光眼［3-4］、干眼癥［5］、黃斑病變［6］等眼科疾病的發(fā)病率逐年上升，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢［7-8］，促使滴眼劑用藥需求增加，這也導(dǎo)致一些不合理用藥，甚至用藥錯誤現(xiàn)象的攀升［9］，這不僅增加了患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險，同時也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為加強(qiáng)滴眼劑的合理使用，提高患者用藥安全，降低醫(yī)療支出，江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院臨床藥師對滴眼劑的臨床使用進(jìn)行干預(yù)?，F(xiàn)對干預(yù)前和干預(yù)后門診患者滴眼劑的使用情況進(jìn)行對比分析，旨在探討臨床藥師在促進(jìn)滴眼劑合理使用及醫(yī)藥控費中的作用，以期為醫(yī)院滴眼劑的長效管理提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院（以下簡稱該院）醫(yī)院信息系統(tǒng)提取門診眼科患者的處方信息作為研究資料，包括患者信息、藥品種類、藥品數(shù)量、用法用量、處方金額等信息。

提取該院2022 年5～7 月門診眼科處方作為干預(yù)前資料，2022 年9～11 月門診眼科處方作為干預(yù)后資料，按照適應(yīng)證將該院滴眼劑分為感染炎癥治療藥物、干眼與視力疲勞治療藥物、青光眼治療藥物、過敏治療藥物、白內(nèi)障治療藥物、散瞳與睫狀肌麻痹藥物、免疫治療藥物、麻醉藥物等類別［10］，同時利用醫(yī)院處方點評系統(tǒng)每月隨機(jī)抽取100 份眼科滴眼劑處方進(jìn)行用藥合理性分析，治療效果和不良反應(yīng)通過電話隨訪干預(yù)前后各100例患者獲得。

1.2 干預(yù)方法

以2022 年8 月作為干預(yù)期，在干預(yù)期內(nèi)臨床藥師通過舉辦滴眼劑合理使用相關(guān)知識講座、溝通交流會，對滴眼劑不合理使用情況實時干預(yù)，并主動為醫(yī)護(hù)人員提供用藥咨詢。同時將合理使用滴眼劑納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核，臨床藥師每周對滴眼劑使用情況進(jìn)行專項點評，及時通報滴眼劑不合理用藥情況，對開具不合理醫(yī)囑的醫(yī)生予以警示教育，并協(xié)助臨床科室進(jìn)行針對性整改，對情況嚴(yán)重者予以適當(dāng)處罰。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前與干預(yù)后的處方數(shù)量、處方金額、藥品數(shù)量、平均處方金額、平均處方藥品數(shù)量、不合理用藥情況、治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 17.0 軟件和Excel 2013 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，干預(yù)前后的計量資料采用t檢驗，用表示；干預(yù)前后的計數(shù)資料用χ2檢驗，用例（%）表示；不符合正態(tài)分布時采用非參數(shù)兩樣本秩和檢驗，以秩均值、秩和表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組處方金額及藥品數(shù)量對比

臨床藥師干預(yù)前后門診患者滴眼劑處方金額及藥品數(shù)量對比見表1。由表1 可知，在處方數(shù)量增長11.99%的前提下，臨床藥師干預(yù)后的處方金額和藥品數(shù)量有所下降，且平均處方金額和平均處方藥品數(shù)量比干預(yù)前分別下降17.18%和11.25%，平均處方金額干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組處方金額及藥品數(shù)量對比

2.2 兩組每張?zhí)幏街械窝蹌?shù)量對比

臨床藥師干預(yù)前后處方中滴眼劑數(shù)量對比分析見表2。由表2 可知，臨床藥師干預(yù)后3 支及以上滴眼劑處方數(shù)量有所下降，兩組處方中滴眼劑藥品數(shù)量對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組每張?zhí)幏街械窝蹌?shù)量對比

2.3 兩組滴眼劑使用類別對比

干預(yù)前后門診患者不同作用類別滴眼劑使用分析見表3。由表3 可知，干預(yù)前后使用金額前三位均為感染炎癥治療藥物、干眼與視力疲勞治療藥物、青光眼治療藥物，其使用金額占比分別達(dá)到了62.71%、16.98%、9.88% 和57.69%、18.69%、12.14%。干預(yù)前后使用數(shù)量前三位均為感染炎癥治療藥物、干眼與視力疲勞治療藥物、散瞳與睫狀肌麻痹藥物，其使用數(shù)量占比分別達(dá)到了57.52%、20.03%、8.51%和55.42%、19.81%、10.00%。

表3 兩組滴眼劑使用類別對比

2.4 兩組不合理處方情況對比

通過對干預(yù)前后各300 張眼科滴眼劑處方的點評，不合理用藥情況見表4。由表4 可知，干預(yù)前不合理處方共41 張（同一處方出現(xiàn)2 種及2 種以上不合理用藥情況時按1 張不合理處方計算），干預(yù)后不合理處方共11 張，臨床藥師干預(yù)后不合理處方數(shù)量明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組不合理處方情況對比［張（%）］

2.5 兩組治療無效和不良反應(yīng)發(fā)生率對比

干預(yù)前后治療無效和不良反應(yīng)發(fā)生率情況見表5。由表5 可知，干預(yù)前治療無效共4 例，干預(yù)后治療效果不佳共2 例，雖然干預(yù)后治療無效的患者例數(shù)下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)前后發(fā)生藥品不良反應(yīng)均為2 例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組治療無效和不良反應(yīng)發(fā)生率對比［例(%)］

3 討論

由表3 可知，感染炎癥、干眼疾病和青光眼用藥金額約占90%，這與馬永建、魏會宇［10］研究報道相似，因此臨床藥師將這三類藥作為重點進(jìn)行干預(yù)。專項點評發(fā)現(xiàn)臨床用量較大的妥布霉素滴眼液存在用于干眼癥、倒睫、屈光不正、過敏性結(jié)膜炎（未伴細(xì)菌感染）、視網(wǎng)膜病變等非感染疾病的問題；左氧氟滴眼液與加替沙星眼用凝膠聯(lián)合用藥不適宜，兩者藥理作用和不良反應(yīng)類似，聯(lián)合應(yīng)用可導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率升高；溴酚酸鈉滴眼液存在超量使用的情況，處方用法為每天4 次，用藥頻次過大，存在損傷人角膜上皮細(xì)胞風(fēng)險［11］；重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠超適應(yīng)證用藥情況較多，大量結(jié)膜炎患者“套餐式”使用該藥，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［12］；其他不合理情況主要為兒童使用成人處方。臨床藥師通過用藥分析和專項點評發(fā)現(xiàn)問題，能為針對性地制定監(jiān)管措施提供方向。

在藥物管理上，可以借鑒負(fù)面清單模式［13］，針對金額較大的重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠、妥布霉素滴眼液等進(jìn)行重點管理，嚴(yán)格控制藥品處方開具數(shù)量和用藥適應(yīng)證，同時對單價較高且用量排名靠前、非集中帶量采購中標(biāo)滴眼劑進(jìn)行用藥提示，促進(jìn)帶量采購中標(biāo)藥品的優(yōu)先使用，降低費用，提高用藥合理性。另一方面臨床藥師借助藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，利用文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化疾病用藥路徑，確保療效同時降低費用。如周鵬翔等［14］對比普拉洛芬滴眼液和氟米龍滴眼液治療術(shù)后炎癥的有效性，安全性和經(jīng)濟(jì)性，得出普拉洛芬滴眼液治療術(shù)后炎癥具有良好的有效性、安全性和可接受的經(jīng)濟(jì)性，建議在治療術(shù)后炎癥時優(yōu)選普拉洛芬滴眼液。

在實際用藥過程中部分醫(yī)生對滴眼劑中的防腐劑存在錯誤的認(rèn)識，認(rèn)為使用含防腐劑的滴眼液就會對眼表產(chǎn)生損傷［15-16］。但劉麗玲等［17］采用二次文獻(xiàn)分析法評估含苯扎氯銨的抗青光眼藥物應(yīng)用后對眼壓和眼表組織的影響。Meta 分析結(jié)果顯示，抗青光眼滴眼液中的苯扎氯銨對患者的降眼壓效果無明顯影響，短期內(nèi)也不增加眼表組織的不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床藥師通過收集相關(guān)資料并進(jìn)行專題講座，建議醫(yī)師綜合考慮患者的疾病性質(zhì)、眼表淚液狀態(tài)、用藥的方便程度、經(jīng)濟(jì)與文化程度及藥品的成本與效益等多種因素適當(dāng)選用含有防腐劑的大規(guī)格包裝滴眼劑，從而減少單劑量無防腐劑滴眼劑的使用，降低患者藥品費用支出。

本研究表明，臨床藥師通過加強(qiáng)滴眼劑日常使用分析、處方點評、專項點評、專題培訓(xùn)等措施參與臨床合理用藥管理能夠取得良好的成效。臨床藥師干預(yù)后門診滴眼劑處方患者的平均處方金額、平均處方藥品數(shù)量、不合理處方數(shù)比干預(yù)前明顯改善，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但干預(yù)前后治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與患者隨訪時間和治療時間間隔較長、隨訪人數(shù)較少等因素有關(guān)，有待進(jìn)一步研究?？傊R床藥師干預(yù)能夠提高滴眼劑的用藥合理性并降低患者支出。