鄒思璐，劉麗英，華華

景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000

疼痛是關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題，其中有30%～60%的術(shù)后患者出現(xiàn)中重度疼痛［1］。疼痛會(huì)加劇患者精神心理壓力，使其產(chǎn)生不良情緒，影響治療依從性及術(shù)后康復(fù)工作的開(kāi)展，并延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低治療效果，增加不必要的治療費(fèi)用，因此做好圍術(shù)期疼痛管理至關(guān)重要［2］?？焖倏祻?fù)外科（ERAS）是經(jīng)循證學(xué)證明有效的圍術(shù)期處理方法，可通過(guò)減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少疼痛及并發(fā)癥，從而提高患者滿(mǎn)意度［3］。ERAS 仍有不足之處，其實(shí)施效果受到疼痛管理不足的影響，考慮與鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用不合理、缺乏完善的疼痛管理系統(tǒng)有關(guān)。臨床藥師是依托臨床藥學(xué)的一種職業(yè)，也是藥學(xué)服務(wù)的主要執(zhí)行者，如能參與用藥管理，則能規(guī)范藥物應(yīng)用，確保用藥安全性與有效性［4］。本研究探究ERAS 理念下的臨床藥師干預(yù)對(duì)鎮(zhèn)痛管理的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至12 月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的100 名關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對(duì)象，將1～6 月采取常規(guī)鎮(zhèn)痛管理期間收治的50 名患者設(shè)為對(duì)照組，7～12 月采取臨床藥師干預(yù)期間收治的50 名患者設(shè)為觀察組。經(jīng)景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組男16 例，女34 例；年齡范圍41～84 歲，年齡（58.90±6.14）歲。對(duì)照組男28 例，女22 例；年齡范圍41～80 歲，年齡（60.11±6.07）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行關(guān)節(jié)置換術(shù)；病例資料齊全；患者或其近親屬均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存有心肝腎功能障礙者；癡呆、精神障礙者；無(wú)法行主觀疼痛評(píng)價(jià)者；藥物、酒精依賴(lài)的患者等。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)鎮(zhèn)痛管理：術(shù)前加強(qiáng)與患者溝通，疏導(dǎo)不良情緒；告知圍術(shù)期可能出現(xiàn)的疼痛及應(yīng)對(duì)方法等，囑咐患者不必過(guò)于擔(dān)憂(yōu)；術(shù)前遵醫(yī)囑予以患者藥物超前鎮(zhèn)痛，根據(jù)疼痛、病情等采取個(gè)體化用藥方案；術(shù)中常規(guī)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛管理；術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛72 h，根據(jù)患者情況靈活調(diào)整用藥劑量；配合注意力轉(zhuǎn)移、音樂(lè)療法等減痛措施。觀察組實(shí)施ERAS 理念下的臨床藥師干預(yù)：（1）制定ERAS 路徑。參照專(zhuān)家共識(shí)、臨床研究、國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南等制定關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS 路徑，重點(diǎn)突出鎮(zhèn)痛藥物治療管理部分；主要包括4 個(gè)部分，即給藥方法（圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物選擇、給藥方式、給藥劑量、給藥時(shí)機(jī)），藥物不良反應(yīng)處理（鎮(zhèn)痛藥物處理與調(diào)整方式），藥物調(diào)整方案（當(dāng)一線(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物效果不夠時(shí)如何調(diào)整用藥），特殊疾病用藥處理（特殊疾病狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛藥物注意事項(xiàng)與劑量調(diào)整）。（2）藥師參與。護(hù)士、主管醫(yī)師等組建骨科ERAS 團(tuán)隊(duì)，加入1 名臨床藥師；藥師對(duì)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展鎮(zhèn)痛藥物知識(shí)教育，包括用藥方法、不良反應(yīng)處理、疼痛評(píng)估工具的等，增強(qiáng)組員的疼痛認(rèn)知；鎮(zhèn)痛管理期間，嚴(yán)格按照疼痛評(píng)估結(jié)果個(gè)體化給藥。（3）醫(yī)囑審核與患者教育。臨床藥師依據(jù)ERAS 路徑對(duì)患者住院期間的醫(yī)囑審核，及時(shí)反饋不合理醫(yī)囑，指出錯(cuò)誤、分析原因；做好患者疼痛宣教，細(xì)致講解鎮(zhèn)痛藥用法用量及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，著重強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥能有效減輕疼痛；鼓勵(lì)患者提問(wèn)，耐心解答，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知。（4）藥師查房與鎮(zhèn)痛管理。藥師參與團(tuán)隊(duì)查房，評(píng)估患者用藥情況，并制定針對(duì)性鎮(zhèn)痛管理方案；術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h 使用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（VAS）［5］評(píng)價(jià)患者疼痛，患者主觀評(píng)價(jià)，0～10 分，評(píng)分越低疼痛越輕；不足3 分的患者暫停干預(yù)，僅有護(hù)士通過(guò)聊天、注意力轉(zhuǎn)移等方式緩解疼痛；3 分以上中重度疼痛患者，按照ERAS 路徑給藥，并輔助鎮(zhèn)吐、預(yù)防胃潰瘍等藥物治療；每日評(píng)估疼痛，針對(duì)VAS 持續(xù)3 分以上的患者，則藥物加量30%，直至評(píng)分降低3 分以下。（5）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，及時(shí)處理。兩組患者均持續(xù)干預(yù)至出院，并隨訪(fǎng)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度，記錄兩組術(shù)后6 h、術(shù)后72 h 的VAS 評(píng)分，0～10 分，評(píng)分越低疼痛越輕。（2）術(shù)后康復(fù)情況，記錄兩組術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用。（3）不合理用藥，包括帕瑞昔布使用＞3 d、兩種NSAIDs 聯(lián)用。（4）關(guān)節(jié)功能，術(shù)前、術(shù)后隨訪(fǎng)1 個(gè)月，使用Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分（LKSS）［6］評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，總分為100 分，評(píng)分越高提示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；使用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（HHS）［7］評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)畸形，共100 分，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（5）生活質(zhì)量，術(shù)前、隨訪(fǎng)1 個(gè)月，使用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）［8］評(píng)價(jià)，有心理、軀體、社會(huì)功能和物質(zhì)生活4 個(gè)維度，各維度100 分，分?jǐn)?shù)越高越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

術(shù)后72 h 兩組的VAS 評(píng)分低于術(shù)后6 h，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（）分

表1 兩組VAS評(píng)分比較（）分

2.2 術(shù)后康復(fù)情況

觀察組術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用較對(duì)照組少（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（）

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（）

2.3 不合理用藥

觀察組不合理用藥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不合理用藥情況比較［例（%）］

2.4 關(guān)節(jié)功能

隨訪(fǎng)1 個(gè)月，兩組LKSS、HHS 評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組LKSS、HHS評(píng)分比較（）分

表4 兩組LKSS、HHS評(píng)分比較（）分

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05。

2.5 生活質(zhì)量

隨訪(fǎng)1 個(gè)月，兩組GQOLI-74 中的心理、軀體、社會(huì)功能和物質(zhì)生活維度評(píng)分高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組GQOLI-74評(píng)分比較（）分

表5 兩組GQOLI-74評(píng)分比較（）分

注：與同組術(shù)前相比，aP＜0.05。

3 討論

關(guān)節(jié)置換術(shù)是股骨頸骨折、終末期骨關(guān)節(jié)炎等疾病主要治療方法，能代替病變關(guān)節(jié)功能，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的［9］。近年來(lái)，隨著社會(huì)人口老齡化的推進(jìn)，行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也相應(yīng)增多。手術(shù)作為有創(chuàng)性治療措施，會(huì)引起患者不同程度的疼痛［10］。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是緩解術(shù)后疼痛的重要方法，通過(guò)緩解疼痛能夠縮短康復(fù)時(shí)間，從而改善手術(shù)患者預(yù)后。

常規(guī)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛能在一定程度上緩解疼痛，但仍有諸多不足，如疼痛管理系統(tǒng)不完善，現(xiàn)有的共識(shí)或?qū)＜抑改衔磳?duì)特殊狀態(tài)的患者、鎮(zhèn)痛藥物劑量等進(jìn)行推薦；患者對(duì)鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)知不足，或存有錯(cuò)誤認(rèn)知，擔(dān)憂(yōu)藥物不良反應(yīng)等而拒絕用藥；同時(shí)關(guān)于疼痛的評(píng)估工具難以反映患者真實(shí)感受，增加疼痛管理工作難度［11-12］。而圍術(shù)期疼痛管理不足所帶來(lái)的不利影響較多，可導(dǎo)致患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)能力下降、生活質(zhì)量下降等。因此，完善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理方案，對(duì)促進(jìn)手術(shù)患者早期康復(fù)尤為重要。本研究中，相比對(duì)照組，觀察組術(shù)后72 h 兩組的VAS 評(píng)分低，術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間短，鎮(zhèn)痛藥物費(fèi)用少，不合理用藥發(fā)生率均低，LKSS、HHS評(píng)分及GQOLI-74 中的心理、軀體、社會(huì)功能和物質(zhì)生活維度評(píng)分高，提示ERAS 理念下的臨床藥師在關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鎮(zhèn)痛藥物治療管理中的應(yīng)用效果顯著，利于疼痛緩解及術(shù)后康復(fù)。ERAS 路徑是由醫(yī)生、護(hù)士人員組成團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)，最大限度上減少手術(shù)帶來(lái)的影響，從而縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。臨床藥師參與用藥管理，能利用自身藥物知識(shí)理論優(yōu)勢(shì)，減少不合理用藥現(xiàn)象，使藥物最大程度地發(fā)揮藥效［13-14］。ERAS 團(tuán)隊(duì)對(duì)于鎮(zhèn)痛管理方面存有不足，而臨床藥師參與后，從用藥教育、醫(yī)囑審核、查房、個(gè)性化鎮(zhèn)痛等方面對(duì)鎮(zhèn)痛管理進(jìn)行優(yōu)化，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。臨床藥師干預(yù)關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛管理，通過(guò)開(kāi)展鎮(zhèn)痛用藥教育，提升醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識(shí)，使其意識(shí)到控制疼痛有利于患者康復(fù)，從而嚴(yán)謹(jǐn)用藥，減少不合理用藥現(xiàn)象［15］。配合醫(yī)囑審核，能進(jìn)一步減少不合理用藥，規(guī)范圍術(shù)期鎮(zhèn)痛用藥。加強(qiáng)患者疼痛健康教育，能夠減輕患者害怕情緒，促使其配合醫(yī)生接受疼痛治療；同時(shí)通過(guò)用藥教育，患者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常、告知醫(yī)生、接受處理，進(jìn)而減輕不良反應(yīng)，緩解身心不適與不良情緒。采用VAS 評(píng)分量化疼痛程度，便于醫(yī)護(hù)人員精確掌握患者疼痛水平，從而采取個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響，縮短患者住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，此外，患者也能盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，加快關(guān)節(jié)功能康復(fù)，并提升生活質(zhì)量。

綜上所述，ERAS 理念下的臨床藥師干預(yù)可有效緩解關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，減少不合理用藥現(xiàn)象，并縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。