葛濤，李春麗，鐘國豪

1.江西省藥品檢查員中心，江西 南昌 330029；2.南昌市市場監(jiān)督管理執(zhí)法稽查局，江西 南昌 330000

醫(yī)療器械行業(yè)是一個多學科交叉的領域，涉及醫(yī)藥學、物理學、化學、計算機科學等專業(yè)知識，無論對從業(yè)者還是監(jiān)管者都有較高的要求。我國當前醫(yī)療器械行業(yè)面臨諸多問題，存在較大安全風險，給監(jiān)管工作帶來較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)療器械產品根據其風險程度由低到高分為一、二、三類，但醫(yī)療器械生產企業(yè)尚未實現分級分類管理。近年來，江西的醫(yī)療器械產業(yè)得到了長足發(fā)展，醫(yī)療器械生產企業(yè)逐年增加，但存在企業(yè)小而散、質量參差不齊的問題。如何更有效地利用有限的監(jiān)管資源，助推江西醫(yī)療器械行業(yè)高質量發(fā)展，值得思考。德爾菲法利用專家咨詢會收集專家對指標的評分和意見，通過相關統(tǒng)計學的手段將主觀指標客觀化，實現對研究對象的多維度分析［1］，能夠為醫(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標構建研究提供科學研究方法。本文旨在論述構建基于德爾菲法的醫(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標的可行性，為下一步開展指標構建研究奠定基礎。

1 當前監(jiān)管背景和產業(yè)現狀

根據習近平總書記“四個最嚴”的要求，必須加大監(jiān)管力度，以防范醫(yī)療器械系統(tǒng)風險、保障人民群眾用械安全。然而，當前醫(yī)療器械監(jiān)管的一個主要矛盾是監(jiān)管力量難以滿足監(jiān)管任務的需求。我國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展迅速，據國家藥品監(jiān)督管理局信息中心《藥品監(jiān)管大數據報告2022》的不完全統(tǒng)計，2021 年底，全國共有醫(yī)療器械生產企業(yè)近三萬家，其中持有一類醫(yī)療器械生產備案證15 000 多個，二類醫(yī)療器械生產許可證13 000 多個，三類醫(yī)療器械生產許可證2 000 多個。江西省醫(yī)療器械生產企業(yè)數量也達到500 多家，但專職藥品（含藥品、醫(yī)療器械、化妝品）檢查員只有一百多人，醫(yī)療器械檢查員只有三十人左右。我國藥品檢查員的職業(yè)化專業(yè)化尚處于起步階段，專職藥品檢查員數量不多，還難以實現對生產企業(yè)進行高頻次、全覆蓋的檢查。同時，對于管理規(guī)范、信譽良好的低風險企業(yè)，頻繁開展現場檢查是一種行政資源的浪費和企業(yè)負擔的增加。因此，探索醫(yī)療器械生產企業(yè)的分級分類管理，從而提高醫(yī)療器械生產企業(yè)檢查效率、合理分配監(jiān)管資源很有必要。

藥品監(jiān)管部門對于醫(yī)療器械生產企業(yè)的分級分類監(jiān)管尚處于初期摸索階段，國家藥品監(jiān)督管理局綜合司2022 年9 月印發(fā)了《關于加強醫(yī)療器械生產經營分級監(jiān)管工作的指導意見》，但此文件更多的是明確了醫(yī)療器械分級監(jiān)管的原則與精神，并沒有對具體分級辦法作出規(guī)定，也沒有給出醫(yī)療器械分級的評價指標，所以還停留在理論研究階段。相比之下，化妝品和藥品的監(jiān)管則走在了前面。江西省藥品監(jiān)督管理局2023 年2 月印發(fā)了《關于進一步推進化妝品生產企業(yè)信用風險分類管理做好2023 年化妝品生產監(jiān)管工作的通知》，將全省45 家化妝品生產企業(yè)分為了A、B、C、D 四個信用風險等級，并規(guī)定了各等級企業(yè)的監(jiān)管力度與方式，同時還制定了《江西省化妝品生產企業(yè)信用風險分類指標項評分表》，擬定了風險評價的一、二級指標和相應的分值，為評價企業(yè)監(jiān)管風險提供了依據。另外，江西省藥品監(jiān)督管理局于2023 年4 月印發(fā)了《藥品安全信用風險分類管理辦法（試行）》，將企業(yè)按照信用風險狀況由低到高分為A、B、C、D 四類，但只對違法違規(guī)行為規(guī)定了扣分標準，還有待進一步結合監(jiān)管實際建立更具體、更全面的風險評價指標。

2 國內外研究情況

國內針對生產企業(yè)風險評價的研究，較多集中在生產安全、信用分級和不良反應監(jiān)測上。例如孫中元［2］運用德爾菲法和層次分析法來研究生產企業(yè)生產安全風險分級的評價指標，從企業(yè)人員素質狀況、生產設備設施狀況、生產作業(yè)場所環(huán)境狀況、企業(yè)生產安全管理狀況、物料產品風險狀況、消防安全管理狀況、危險源評估與整改、應急計劃與措施8 個維度對生產企業(yè)總體安全生產狀況進行分析評價。唐蓉蓉［3］對藥品安全風險管理的概念、意義、現狀和存在的問題進行了闡述，同時介紹了寧波市關于藥品安全風險管理的相關做法。寧波市對藥品生產、經營企業(yè)實行信用等級評定，根據不同類型企業(yè)的特點設置評分標準：藥品生產企業(yè)主要從日常檢查、不良記錄、自律情況等幾方面進行考量；藥品經營企業(yè)主要從日常檢查、進銷存系統(tǒng)數據上報率、藥師到崗情況等幾方面進行考量。董鐸、孫利華［4］采用德爾菲法對藥品生產企業(yè)不良反應報告和監(jiān)測指南性文件的關鍵性操作內容進行了研究。張素敏等［5］采用德爾菲法，針對我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測體系建設中涉及的一些關鍵問題（諸如不良事件報送的方式、時限、程序等）聽取專家意見，在統(tǒng)計分析專家意見的基礎上，為進一步完善我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和管理體系提出了建議。

近年來部分國外藥品監(jiān)管機構實施了分類分級監(jiān)管政策［6］，取得了較好的成效，值得借鑒。國際藥品檢查計劃合作組織推薦運用內在風險和監(jiān)管風險計算整體風險，內在風險根據生產場地相關的設施、生產工藝和產品復雜度等固有風險，分為高、中高、中低、低4 個等級，監(jiān)管風險基于最新一次檢查結果，根據缺陷的分類和數量由高至低分為A1、A2、A3 和不合格4 個等級，將這兩類風險使用簡單的矩陣進行組合后生成最終風險等級。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）［7］通過7 類風險因子評估結果對生產企業(yè)進行檢查優(yōu)先排序，風險因子包括場地類型、距上次監(jiān)督檢查的時間、FDA 檢查合規(guī)歷史、國外監(jiān)管機構檢查歷史、受眾群體、危害信號、固有的產品風險。英國藥品和健康產品局［8］研究構建了基于風險的GCP 檢查模式，將風險等級分為高、中、低3 等，并把風險等級作為制定檢查計劃的重要依據，從而高效利用監(jiān)管資源。巴西國家衛(wèi)生監(jiān)督局［9］從三個方面來分析企業(yè)的相關風險：一是企業(yè)的復雜性，比如是否包含無菌產品、產品類型的多少、是否共線生產等；二是檢查檔案，主要依據以往檢查報告；三是上市后的分析等，包括不良事件情況、FDA 和歐盟警告信等。

可以看出，國內在醫(yī)療器械產品質量安全分級監(jiān)管方面的研究較少，國外雖然開展并運用了相關研究，但也尚未構建醫(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標框架，在監(jiān)管中的應用程度有限，并且國外的情況與國內存在差異，并不能完全借鑒國外的研究成果。

3 監(jiān)管水平和發(fā)展趨勢

本文所研究內容是監(jiān)管部門對生產企業(yè)風險管理的一種方式，國內對于風險管理的研究更多集中在宏觀層面。呂大雷［10］運用文獻研究法、問卷調研、實地研究法、比較研究法和案例研究法從醫(yī)療器械的政府監(jiān)管部門和生產企業(yè)兩個利益相關方研究風險管理在醫(yī)療器械領域的應用，發(fā)現大型企業(yè)的工作人員的風險管理意識和水平強于中小型企業(yè)，企業(yè)員工的素質與生產范圍對風險管理標準認知程度有顯著性影響。沈沁［11］采用文獻資料循證分析對我國醫(yī)療器械風險管理法規(guī)現狀與發(fā)展方向進行了研究，發(fā)現我國醫(yī)療器械上市后風險管理法規(guī)總體比較薄弱，存在九個方面的問題。王朋［12］將“3+X”風險管理模式運用于生產企業(yè)風險管理體系，“3+X”風險管理模式即通過風險識別、風險分析、風險控制，確保所有剩余風險都被降低到可接受的水平。謝瓊［13］建議將風險分析內容引入安全技術標準中，并期望監(jiān)管部門加強對醫(yī)療器械風險管理的監(jiān)控，并出臺相關執(zhí)行細則。任文霞等［14］主張通過確定生產企業(yè)不良事件信用等級，來對生產企業(yè)進行分級監(jiān)管。未來對于醫(yī)療器械生產企業(yè)的風險管理將更側重于具體操作層面，通過細化相應措施將風險管理的理念落地落實?；诘聽柗品ǖ尼t(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標可從多維度評價生產企業(yè)風險，為醫(yī)療器械生產企業(yè)的分級分類管理提供有力參考，從而實現監(jiān)管資源的高效利用，助推醫(yī)療器械行業(yè)高質量發(fā)展。

4 指標框架的初步擬定

經過前期文獻研究和現場實地調研，提煉出了若干醫(yī)藥類生產企業(yè)的監(jiān)管風險因素，結合醫(yī)療器械行業(yè)的自身特點，初步擬定了一個醫(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標框架，詳見表1。該指標框架是運用德爾菲法開展醫(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標構建研究的基礎，下一步則是對該指標框架進行指標篩選與修正、指標權重計算、信度與效度檢驗等，最終構建出一套科學合理的醫(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標。

5 德爾菲法技術方法

5.1 指標篩選與修正

德爾菲法通過開展兩輪以上的專家咨詢，用李克特量表［15］收集專家對指標的評分，然后用界值法對指標進行篩選與修正。李克特量表用不同分值表示指標的重要性，分值越高代表指標越重要，由專家判斷指標的重要性并對指標進行評分。界值法需要分別計算出專家對各指標的評分均值（Mj，分）、標準差（δj）、變異系數（Vj）、滿分比（Kj，%），均值與滿分比的界值為總體均數-標準差，得分高于界值的達標，變異系數的界值為總體均數+標準差，得分低于界值的達標。同時，要對專家的積極程度和權威程度進行考察，積極程度用問卷回收率表示，權威程度通過計算專家權威系數（為判斷系數和熟悉程度系數的平均值），從而對調查問卷進行取舍，以保證調查結果的可靠性。

5.2 指標權重計算

指標權重的計算方法主要有層次分析法［16］和優(yōu)序圖法［17-18］。層次分析法通過構造層次結構模型和對比判斷矩陣，再計算判斷矩陣權向量，以歸一化的權向量值作為指標的權重，最后進行矩陣一致性檢驗。優(yōu)序圖法將各級指標分別進行重要性的兩兩比較，更重要的一方用“1”表示，更不重要的一方用“0”表示，若兩指標同等重要用“0.5”表示，然后計算出各指標的優(yōu)序圖評分平均值，最后計算出各指標相應的占比（權重）。為了提高優(yōu)序圖法評分的精度，可以對專家權威系數進行分別賦值（把權威系數為0.70、0.75、0.80、0.85、0.90、0.95 分別賦以1～6 的值），將各專家對指標的優(yōu)序圖評分結果乘以相應的專家權威系數賦值，得到加權后的優(yōu)序圖重要性分值。相對來說，優(yōu)序圖法更加簡單，在指標構建研究中更加易于操作。

5.3 信度與效度檢驗

為驗證所構建評價指標框架的可靠性與有效性，需對初步構建的指標框架模型進行檢驗，主要包括信度檢驗和效度檢驗。根據相關文獻資料，信度檢驗主要采用克朗巴哈系數進行分析，標準為≥0.7。效度檢驗包括探索性因子分析和驗證性因子分析：探索性因子分析采用巴特利特球體檢驗的顯著性和KMO 值考察，標準是各指標的巴特利特球體度檢驗結果的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且KMO 值均大于0.7；驗證性因子分析［19］則比較擬合指數（CFI）、擬合優(yōu)度指數（GFI），標準為＞0.9。

5.4 技術路線

綜上所述，可以將構建基于德爾菲法的醫(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標歸納為指標篩選與修正、指標權重計算、信度與效度檢驗三大步驟，具體技術路線見圖1。

圖1 技術路線圖

6 討論

當前醫(yī)療器械產業(yè)發(fā)展迅速，但監(jiān)管資源有限，造成監(jiān)管壓力增大。通過有效評價手段實現對醫(yī)療器械生產企業(yè)風險程度的分級分類，從而提高醫(yī)療器械的監(jiān)管效能，有利于更加有效地保障人民群眾的用械安全。目前國內外針對醫(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標的構建研究并不多，構建醫(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標具有一定的前沿性，并且可以將監(jiān)管部門對生產企業(yè)的風險管理落實到可操作的微觀層面，對醫(yī)療器械的監(jiān)管意義重大，具有較大的理論和現實意義。同時，德爾菲法借助專家的力量，通過專家咨詢會收集專家的評分與建議，再利用統(tǒng)計學的方法將主觀意見客觀化，為管理類研究提供了很好的研究手段和工具。比如在對指標進行歸類時，為避免個人主觀歸類導致的不合理，可以借助IBM SPSS Statistics 26 統(tǒng)計軟件的因子分析方法：所有初擬的指標事先不進行歸類，經專家第一輪重要性評分后，通過統(tǒng)計軟件進行因子分析，在成分矩陣中分析出潛在的因子分類（把對某成分影響性數值較大的指標歸為一類），這樣可以使指標歸類更加科學合理。

綜上，構建基于德爾菲法的醫(yī)療器械生產企業(yè)風險評價指標很有必要且方法可行。