蘇 麗，稅云華，胡震宇，王茂華

1.四川省骨科醫(yī)院 麻醉科（成都 610041）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科（瀘州 646000）

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene brachial plexus block，ISBPB）是一種上肢手術(shù)中常用的麻醉鎮(zhèn)痛方式，但該阻滯方式易導(dǎo)致膈肌麻痹[1]。如何高效準(zhǔn)確地判斷ISBPB對(duì)膈肌功能的影響對(duì)于臨床工作中提高患者安全具有重要意義。Khurana等[2]認(rèn)為，ABCDE法是一種快速可靠的膈肌功能評(píng)估方法，且非插管下呼氣末二氧化碳（EtCO2）的監(jiān)測(cè)可以比脈搏氧飽和度更快地發(fā)現(xiàn)患者通氣功能變化[3-4]。因此，本研究擬采用ABCDE法聯(lián)合經(jīng)鼻EtCO2監(jiān)測(cè)，評(píng)估使用0.20%和0.33%羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下ISBPB對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1—12 月于四川省骨科醫(yī)院擬行上肢手術(shù)的患者共140 例作為研究對(duì)象，采用Excel軟件生成的隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分成兩組，每組患者各70 例。A、B組分別采用0.20%和0.33%羅哌卡因20 mL進(jìn)行ISBPB。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～65 歲；2）18.5 kg/m2≤BMI指數(shù)＜30 kg/m2；3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)1～2 級(jí)；4）術(shù)前需行ISBPB；5）簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）ISBPB穿刺部位皮膚破潰或皮膚軟組織感染；2）需聯(lián)合使用其他神經(jīng)阻滯；3）有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病史；4）有神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病史；5）有神經(jīng)肌肉接頭疾病史；6）有頸部手術(shù)外傷史或涉及膈肌的胸腹部手術(shù)外傷史；7）對(duì)任何試驗(yàn)藥物過(guò)敏或既往發(fā)生過(guò)局麻藥物中毒；8）存在語(yǔ)言交流障礙或不能配合完成呼吸運(yùn)動(dòng)；9）拒絕簽署書面知情同意書。退出標(biāo)準(zhǔn)：1）因手術(shù)中止或手術(shù)方式改變，導(dǎo)致患者不需要或不適宜接受ISBPB；2）試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)試驗(yàn)藥物過(guò)敏、局麻藥物中毒或其他危及患者安全的情況；3）因各種原因?qū)е律窠?jīng)阻滯操作失敗；4）不能獲得滿意的膈肌功能評(píng)估切面；5）患者要求中止或退出試驗(yàn)。分組結(jié)果僅告知試驗(yàn)藥物配置者，以便進(jìn)行相應(yīng)藥物配置，藥物配置者不參與患者的觀察與治療。操作和數(shù)據(jù)測(cè)量記錄者、患者均不知曉分組情況。本研究經(jīng)四川省骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：2019SGKL-006-01）。

1.2 阻滯前準(zhǔn)備

患者仰臥位，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者心電圖、脈搏氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）、手術(shù)對(duì)側(cè)上肢無(wú)創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP），于患者非手術(shù)側(cè)下肢建立20 G靜脈通道，給予乳酸鈉林格氏注射液持續(xù)滴注。將經(jīng)鼻EtCO2采集管置于患者鼻部并連接監(jiān)護(hù)儀，觀察監(jiān)護(hù)儀EtCO2波形。待EtCO2波形規(guī)律后固定經(jīng)鼻EtCO2采集管，持續(xù)監(jiān)測(cè)EtCO2。

1.3 方法

1.3.1 膈肌功能評(píng)估 患者取仰臥位，頭頸部位于中立位，采用ABCDE法[2，5-6]初步確定膈肌位置（圖1）。待患者正常平靜呼吸至少1 min后，測(cè)量用力吸氣末、用力呼氣末、平靜吸氣末和平靜呼氣末的膈肌厚度；采集完畢后，在患者手術(shù)側(cè)肩下墊薄枕，頭部轉(zhuǎn)向非手術(shù)側(cè)，超聲引導(dǎo)下完成ISBPB，注入預(yù)先配制好的羅哌卡因注射液20 mL，藥物注射完成后，每5 min測(cè)試患者阻滯側(cè)上肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況，阻滯完成后30 min再次采用ABCDE法和相同操作流程測(cè)量相同時(shí)間段的膈肌厚度。通過(guò)超聲圖像測(cè)量膈肌厚度，每次選取3 個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)均進(jìn)行3 次測(cè)量，3 個(gè)測(cè)量點(diǎn)的平均值記為膈肌厚度測(cè)量值（圖2）。通過(guò)測(cè)量膈肌厚度和計(jì)算膈肌厚度的變化率，也即膈肌增厚比率（diaphragm thickening fraction，DTF）來(lái)評(píng)估膈肌的功能。DTF=（吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度）/呼氣末膈肌厚度。平靜呼吸狀態(tài)下，當(dāng)DTF在28%～96%時(shí)為正常，在-5%～28%時(shí)為運(yùn)動(dòng)減弱，在-35%～-5%時(shí)為膈肌麻痹。

圖1 ABCDE法操作方法

圖2 膈肌厚度測(cè)量方法

1.3.2 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者的性別、年齡、體重指數(shù)、ASA分級(jí)；記錄患者行ISBPB前及完成后30 min時(shí)用力吸氣末、用力呼氣末、平靜吸氣末和平靜呼氣末的阻滯側(cè)膈肌厚度，相同時(shí)間段下平靜呼吸狀態(tài)下EtCO2測(cè)值、心率、脈搏氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓值，并計(jì)算不同時(shí)相DTF。記錄神經(jīng)阻滯操作過(guò)程中及結(jié)束后出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)發(fā)生情況（耳鳴、頭暈、抽搐、意識(shí)障礙、氣胸、呼吸困難、脈搏氧飽和度＜90%等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；定量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本試驗(yàn)共篩選擬行ISBPB患者153 例，因各種原因排除13 例患者后，將140 例患者納入研究，所有患者均完成試驗(yàn)并納入統(tǒng)計(jì)分析（圖3）。兩組患者性別、年齡、身高等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較[n（%），，n=70]

表1 兩組患者一般情況比較[n（%），，n=70]

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圖3 患者試驗(yàn)流程圖

2.2 兩組患者阻滯前后生命體征比較

阻滯前，兩組患者各項(xiàng)生命體征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；阻滯后，A組患者的EtCO2高于B組患者（P＜0.05），兩組其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者阻滯后收縮壓、EtCO2較阻滯前下降（P＜0.05）；B組患者阻滯后舒張壓、平均動(dòng)脈壓和EtCO2低于阻滯前（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者阻滯前后生命體征比較（，n=70）

表2 兩組患者阻滯前后生命體征比較（，n=70）

注：與A組比較，aP＜0.05；與A組阻滯前比較，bP＜0.05；與B組阻滯前比較，cP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

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2.3 兩組患者阻滯前后膈肌測(cè)量值比較

行ISBPB前，兩組患者膈肌測(cè)量值及DTF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。A組中，阻滯后用力呼氣末膈肌測(cè)量值高于阻滯前（P＜0.05），用力吸氣末膈肌測(cè)量值和用力呼吸DTF明顯低于阻滯前（P＜0.05）；平靜吸氣末和平靜呼氣末膈肌測(cè)量值在阻滯前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但阻滯后平靜呼吸DTF低于阻滯前（P＜0.05）。B組中，阻滯后用力呼氣末、平靜呼氣末膈肌測(cè)量值高于阻滯前（P＜0.05）；阻滯后用力吸氣末、平靜吸氣末膈肌測(cè)量值以及用力呼吸DTF和平靜呼吸DTF均低于阻滯前（P＜0.05）。與B組比較，A組阻滯后用力吸氣末、平靜吸氣末膈肌測(cè)量值高于B組（P＜0.05），用力呼氣末、平靜呼氣末膈肌測(cè)量值明顯低于B組（P＜0.05），用力呼吸膈肌測(cè)量值及平靜呼吸DTF明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者阻滯前后膈肌測(cè)量值比較（，n=70）

表3 兩組患者阻滯前后膈肌測(cè)量值比較（，n=70）

注：與A組比較，aP＜0.05；與A組阻滯前比較，bP＜0.05；與B組阻滯前比較，cP＜0.05。

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阻滯后，A組患者的膈肌測(cè)量值及左右兩側(cè)DTF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者在用力呼氣末、平靜吸氣末及平靜呼氣末的膈肌測(cè)量值左側(cè)明顯低于右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；將兩組患者合并分析時(shí)，呼吸各時(shí)相的膈肌測(cè)量值及DTF在兩側(cè)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者不同阻滯側(cè)阻滯前膈肌測(cè)量值比較（，n=70）

表4 兩組患者不同阻滯側(cè)阻滯前膈肌測(cè)量值比較（，n=70）

注：與B組阻滯前左側(cè)膈肌測(cè)量值比較，cP＜0.05。

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2.4 兩組患者阻滯后膈肌運(yùn)動(dòng)功能比較

A、B組分別有39 例（55.71%）、67例（95.71%）患者出現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)減弱，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。兩組患者在阻滯操作時(shí)及結(jié)束后均未出現(xiàn)膈肌運(yùn)動(dòng)麻痹、耳鳴、頭暈、抽搐、意識(shí)障礙、氣胸、呼吸困難等不良反應(yīng)。觀察期間，兩組患者均未出現(xiàn)SpO2低于90%的情況。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)中常用的麻醉鎮(zhèn)痛方式，主要的入路有肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路以及改良喙突旁入路等[7-10]，其中肌間溝入路最常用。由于臂叢神經(jīng)在肌間溝內(nèi)走行路徑與膈神經(jīng)距離較近，因此ISBPB發(fā)生膈神經(jīng)阻滯的概率明顯高于其他入路，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致膈肌麻痹，嚴(yán)重危及患者生命。因此監(jiān)測(cè)并評(píng)估患者ISBPB后膈肌功能改變具有重要意義。

羅哌卡因作為臨床常用的局麻藥，其神經(jīng)阻滯操作常用濃度為0.2%～0.5%。但最近的研究[6，11-13]表明，高濃度或高容量的局麻藥可增加ISBPB膈肌運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生率，因此現(xiàn)臨床上傾向于使用低濃度、低容量的局麻藥進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，以減少膈神經(jīng)阻滯和隔肌麻痹的發(fā)生。目前0.20%和0.33%羅哌卡因是臨床麻醉鎮(zhèn)痛時(shí)最常用的濃度，兼顧了臂叢神經(jīng)阻滯的有效性和安全性[14]，但這兩種濃度的羅哌卡因仍能明顯影響患者的膈肌功能，且0.33%羅哌卡因表現(xiàn)更明顯[12]。因此本研究選擇這兩種濃度進(jìn)行觀察評(píng)估。

臨床上常用超聲評(píng)估膈肌功能。有研究[15-17]采用M型超聲經(jīng)肝臟聲窗或脾臟聲窗獲取膈肌運(yùn)動(dòng)圖像以評(píng)估膈肌功能，但該方法對(duì)設(shè)備及醫(yī)生的要求較高，在臨床上難以開(kāi)展。Tsui等[18]開(kāi)發(fā)出ABC超聲評(píng)估法評(píng)估膈肌功能，Khurana等[2]則將其改良為ABCDE法，使整個(gè)操作步驟劃分為5 個(gè)簡(jiǎn)單的操作，提高了操作準(zhǔn)確性和可實(shí)施性[17]。最近的研究[19]發(fā)現(xiàn)，在非插管狀態(tài)下，經(jīng)鼻EtCO2可以準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率，且能快速有效地發(fā)現(xiàn)患者潛在的通氣功能障礙[3-4]。因此本研究采用ABCDE法聯(lián)合經(jīng)鼻EtCO2監(jiān)測(cè)以評(píng)估患者膈肌功能變化。

本研究結(jié)果表明，兩組患者ISBPB后均出現(xiàn)了EtCO2水平下降，且B組患者下降程度更明顯，雖其下降幅度尚不具有明確的臨床意義，但其指標(biāo)變化趨勢(shì)也可為臨床更早發(fā)現(xiàn)膈肌功能下降提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)，阻滯后兩組患者均出現(xiàn)吸氣末膈肌測(cè)量值降低，呼氣末膈肌測(cè)量值升高，且膈肌增厚發(fā)生率明顯降低，這表明阻滯后膈肌收縮力明顯下降；A組中，平靜吸氣末和平靜呼氣末的膈肌測(cè)量值在神經(jīng)阻滯前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但神經(jīng)阻滯后平靜呼吸時(shí)DTF低于神經(jīng)阻滯前，提示在使用低濃度羅哌卡因（0.20%）行ISBPB時(shí)，DTF以及用力呼吸時(shí)的膈肌測(cè)量值能更加敏感地反映膈肌功能受損情況，在懷疑患者存在膈肌功能受損時(shí)應(yīng)首選用力呼吸狀態(tài)下的相關(guān)指標(biāo)，當(dāng)患者不能完成用力呼吸時(shí)，則應(yīng)選用DTF作為首要判斷指標(biāo)，而非膈肌實(shí)測(cè)值。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，0.20%和0.33%羅哌卡因用于ISBPB均出現(xiàn)不同程度的膈肌功能受損。B組阻滯后吸氣末膈肌測(cè)量值和DTF低于A組，阻滯后呼氣末膈肌測(cè)量值高于A組；A組出現(xiàn)膈肌功能受損的發(fā)生率為55.71%，與研究[12]報(bào)道的50.0%的發(fā)生率接近；羅哌卡因的濃度決定膈肌功能受損的嚴(yán)重程度，且為正相關(guān)關(guān)系，這與研究[13]結(jié)果相符；本研究發(fā)現(xiàn)，B組出現(xiàn)膈肌功能受損的發(fā)生率為95.71%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于研究[20-21]報(bào)道的67.7%的發(fā)生率，這可能是因?yàn)锳BCDE法相較于普通的膈肌功能評(píng)價(jià)方法（僅觀察膈肌活動(dòng)度或膈肌麻痹情況）更敏感、精確。本研究中，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重膈肌功能受損（隔肌運(yùn)動(dòng)完全麻痹），但是在臨床特殊情況下，單獨(dú)采用ISBPB完成手術(shù)麻醉時(shí)，為了獲得更加良好的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果，往往需要采用更高濃度的羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯，這就可能造成膈肌運(yùn)動(dòng)功能障礙的進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)呼吸功能不全的情況，因此，臨床工作中需要密切關(guān)注患者呼吸功能變化情況。

綜上所述， ABCDE法通過(guò)對(duì)局部和整體的膈肌功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估發(fā)現(xiàn)，采用0.20%和0.33%羅哌卡因 20 mL超聲引導(dǎo)下行 ISBPB 均會(huì)對(duì)患者的膈肌功能造成影響，且0.33%羅哌卡因的影響更明顯。經(jīng)鼻EtCO2作為一種麻醉常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可早期提示患者呼吸功能改變，便于操作者更早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯后的膈肌功能下降。ABCDE法聯(lián)合經(jīng)鼻EtCO2監(jiān)測(cè)，操作簡(jiǎn)便、快速有效，可呈現(xiàn)神經(jīng)阻滯后患者呼吸功能變化，為患者生命安全提供有力保障。