吳瀟韓，周 霞，郝琳瑤，李劉英，2，羅 彪△

1.自貢市第一人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科（自貢 643000）；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)（成都 611137）

腦梗死又稱(chēng)缺血性腦卒中，是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病之一，以突發(fā)局灶性或彌散性的神經(jīng)功能缺損為主要表現(xiàn)?！吨袊?guó)腦卒中防治報(bào)告2022》[1]明確提出，腦梗死已成為我國(guó)居民致殘、致死的首位原因。腦梗死具有發(fā)病率高、患病率高、死亡率高、致殘率高及復(fù)發(fā)率高五大特點(diǎn)，近十年其發(fā)病增長(zhǎng)率≥11%，已嚴(yán)重危害公眾健康及生活質(zhì)量。因此針對(duì)腦梗死的有效防治具有重要意義[2]。現(xiàn)階段治療腦梗死的有效方法主要包括卒中單元、溶栓、取栓、抗血小板治療等。多項(xiàng)研究[3-5]表明，卒中單元在腦梗死的治療中效果較佳。我國(guó)大型三甲綜合醫(yī)院大多側(cè)重對(duì)腦梗死急性期患者建設(shè)急性卒中單元或綜合卒中單元管理模式[6-8]，而針對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者卒中單元的研究相對(duì)較少；并且臨床單一的中醫(yī)或西醫(yī)治療方式對(duì)于處理腦梗死后所引起的一系列衍生問(wèn)題存在較大局限性。中西醫(yī)結(jié)合卒中單元是把祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)整體觀念和現(xiàn)代西醫(yī)卒中單元管理模式聯(lián)系起來(lái)的整合性創(chuàng)新管理模式，如何加強(qiáng)規(guī)范建設(shè)已成為近年來(lái)腦梗死領(lǐng)域相關(guān)研究熱點(diǎn)之一[9-11]。本研究把祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥和西醫(yī)常規(guī)卒中治療有效結(jié)合起來(lái)，形成中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式，并成功應(yīng)用到腦梗死恢復(fù)期的臨床管理，旨在探索其對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2022 年1—12 月于自貢市第一人民醫(yī)院住院的腦梗死恢復(fù)期患者160 例為研究對(duì)象，其分別來(lái)自該院中醫(yī)心腦病科（57 例）、神經(jīng)內(nèi)科（55 例）、康復(fù)科（48 例）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]擬訂：1）有言語(yǔ)不利、一側(cè)肢體或顏面麻木/無(wú)力等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀；2）經(jīng)CT或MRI確診為缺血性腦卒中的患者；3）病程為2 周～6 個(gè)月。中醫(yī)診斷及證型診斷參照《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[13]擬訂。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）與中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；2）18～75 周歲；3）初次發(fā)病，且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[14]評(píng)分1～20分、漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分8～35 分（輕-中度抑郁）者；4）患者自愿參加臨床研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）復(fù)發(fā)性卒中或伴腦出血；2）合并嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能障礙；3）妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)自貢市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)[No：倫理（研）2021 年第98 號(hào)]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組80例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組一般資料比較[n（%），，n=80]

表1 兩組一般資料比較[n（%），，n=80]

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1.2 研究方法

兩組同時(shí)分別給予健康宣教、藥物干預(yù)、綜合護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，療程4 周。

1.2.1 對(duì)照組 按照西醫(yī)卒中單元模式進(jìn)行治療。1）常規(guī)護(hù)理：維持氣道暢通，應(yīng)用降壓藥、抗生素，維持水鹽代謝和酸堿平衡，對(duì)癥支持等。2）西醫(yī)療法：針對(duì)患者不同情況，按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]，采用不同的西醫(yī)療法。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用中西醫(yī)相結(jié)合的卒中單元管理模型，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨證施治；以中藥湯劑及針刺治療為主，按摩和物理療法為輔，結(jié)合中醫(yī)特色心理治療，制定個(gè)性化中西醫(yī)結(jié)合治療方案。中脈者，以“化痰通絡(luò)”為治則，化裁使用天麻鉤藤飲方；痰熱腑實(shí)者加用星蔞承氣湯。中臟者，以口服中成藥為主，以安宮牛黃丸為輔治療痰熱內(nèi)瘀型；以祛痰飲和蘇和香丸聯(lián)用醫(yī)治痰濁阻竅型。針灸主穴選取水溝、三陰交、內(nèi)關(guān)等陰經(jīng)穴，次穴配伍合谷、尺澤、極泉、委中等穴位。

1.3 觀察指標(biāo)

于治療前、治療4 周后，采用中醫(yī)證候積分和NIHSS評(píng)分評(píng)估兩組患者的治療效果；采用HAMD評(píng)分[15]評(píng)估兩組患者卒中后抑郁情況；采用Barthel指數(shù)[16]評(píng)估兩組患者日常生活能力。

1.3.1 中醫(yī)證候積分 運(yùn)用《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[13]量化評(píng)估中風(fēng)恢復(fù)期患者的中醫(yī)證候。累計(jì)得分越高代表病情越重。比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.3.2 NIHSS評(píng)分 運(yùn)用NIHSS評(píng)分[14]評(píng)估腦梗死恢復(fù)期患者的神經(jīng)功能缺損程度?？偡?～42分，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重則累計(jì)得分越高：0～1 分：正常或接近正常；1～4 分：輕型卒中或小型卒中；5～15 分：中型卒中；15～20 分：中-重型卒中；21～42 分：重型卒中。比較兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分的變化情況。

1.3.3 HAMD評(píng)分 采用HAMD量表評(píng)判患者的抑郁程度，量表共分為24 個(gè)條目[15]，評(píng)分＜8 分為無(wú)抑郁，8～20分為輕度抑郁，20～35分為中度抑郁，＞35分為重度抑郁。比較兩組患者治療前后HAMD評(píng)分的變化情況。

1.3.4 日常生活能力 運(yùn)用Barthel指數(shù)[16]評(píng)估兩組患者的日常生活能力。總分100 分，累計(jì)得分越高表明患者日常生活能力越強(qiáng)。＞60 分提示輕度功能缺失，日常活動(dòng)需部分協(xié)助；60～41 分提示中度功能缺失，日?；顒?dòng)需極大協(xié)助；≤40 分提示重度功能缺失，無(wú)法完成日?；顒?dòng)或需旁人伺候。比較兩組患者治療前后Barthel指數(shù)的變化情況。

1.3.5 不良反應(yīng) 比較兩組患者嘔吐和短期低血壓的發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 中醫(yī)臨床療效 參照《中風(fēng)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》制定，中醫(yī)證候積分降低≥95%為顯效，降低70%～90%為有效，降低30%～70%為進(jìn)步，降低＜30%為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 西醫(yī)臨床療效 參照NIHSS評(píng)分療效指數(shù)[14]。NIHSS評(píng)分下降90%～100%為痊愈，下降46%～89%為顯著進(jìn)步，下降18%～45%為進(jìn)步，下降＜18%為無(wú)效。總有效率=（痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料采用描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。定性資料采用例數(shù)（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

2.1.1 中醫(yī)臨床療效 治療4 周后，試驗(yàn)組中醫(yī)臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05） ；試驗(yàn)組總有效率87.50%高于對(duì)照組總有效率67.50%（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組中醫(yī)臨床療效比較[n（%），n=80]

2.1.2 西醫(yī)臨床療效 治療4 周后，試驗(yàn)組西醫(yī)臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組總有效率78.75%高于對(duì)照組總有效率60.00%（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組西醫(yī)臨床療效比較[n（%），n=80]

2.2 兩組中醫(yī)證候積分及NIHSS、HAMD、Barthel指數(shù)評(píng)分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候積分及NIHSS、HAMD、Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，兩組中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分、HAMD評(píng)分均較治療前下降，且試驗(yàn)組分值均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組Barthel指數(shù)評(píng)分均較治療前上升，且試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組評(píng)分（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組中醫(yī)證候積分及NIHSS、HAMD、Barthel指數(shù)評(píng)分比較（分，，n=80）

表4 兩組中醫(yī)證候積分及NIHSS、HAMD、Barthel指數(shù)評(píng)分比較（分，，n=80）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)明顯的皮疹、惡心、精神行為異常、頭痛頭暈、失眠等不良反應(yīng)。試驗(yàn)組嘔吐、短期低血壓總發(fā)生率6.25%低于對(duì)照組總發(fā)生率8.75%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%），n=80]

3 討 論

缺血性腦卒中的病理機(jī)制是腦動(dòng)脈血管內(nèi)血栓形成、堵塞等，從而導(dǎo)致腦組織壞死和局灶性神經(jīng)功能缺失。臨床常見(jiàn)類(lèi)型包括腦血管動(dòng)脈硬化斑塊破裂（50%）、腦微小血管病變引起的腔隙性梗死（25%）以及血管炎和顱外動(dòng)脈夾層等其他特殊類(lèi)型（5%）[17]。缺血性腦卒中是引起我國(guó)居民死亡和致殘的主要原因之一，嚴(yán)重危害國(guó)民的生命健康、增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)我國(guó)健康事業(yè)的快速發(fā)展造成了不良影響。因此探尋療效更佳的缺血性腦卒中新型治療方式意義重大。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將腦梗死歸屬于中風(fēng)病范疇，認(rèn)為其病因不外乎風(fēng)、火、痰、氣、瘀、虛六端，引起陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)逆亂而致腦脈痹阻。中醫(yī)藥治療中風(fēng)的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其主要施治原則包括辨證論治、因人及因時(shí)制宜等，療效確切、實(shí)用性好[18]。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是一種常見(jiàn)的情感障礙[19]，約1/3 腦卒中患者受抑郁影響，卒中后抑郁會(huì)使患者的死亡概率上升，導(dǎo)致預(yù)后不良，對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)度產(chǎn)生不利影響[20]。因此心理治療也是中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式中不可缺少的組成部分。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在PSD治療方面發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)不容小覷，可在某種程度改善患者神經(jīng)功能缺損的癥狀，提高其生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)較小。

卒中單元作為一種多學(xué)科協(xié)同診斷及治療的管理模式，目前已被循證醫(yī)學(xué)廣泛證實(shí)能降低腦卒中致殘率及致死率[21]。本研究以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，采用辨證論治的治療原則，將中藥湯劑、針灸推拿、物理療法、心理治療等特色治療方法有機(jī)結(jié)合，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)卒中單元管理模式經(jīng)驗(yàn)，制定個(gè)性化中西醫(yī)結(jié)合治療方案，構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式，可增強(qiáng)腦梗死患者回歸社會(huì)的相關(guān)能力，提高其自信心，還可改善其負(fù)面情緒，降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，全方位、多維度改善腦梗死患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)4 周的中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式規(guī)范化治療，試驗(yàn)組中醫(yī)臨床療效、西醫(yī)臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組中醫(yī)臨床及西醫(yī)臨床治療總有效率均高于對(duì)照組（87.50%vs 67.50%，78.75% vs 60.00%，P＜0.05）；兩組中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分、HAMD評(píng)分均較治療前下降，且試驗(yàn)組分值低于對(duì)照組（P＜0.05）；Barthel指數(shù)評(píng)分較治療前升高，且試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明中西醫(yī)結(jié)合卒中單元能較好改善腦梗死恢復(fù)期患者的臨床癥狀和神經(jīng)功能，并可減少卒中后抑郁發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量。

劉笑迎等[22]研究指出，在治療中風(fēng)的過(guò)程中采取中藥、針灸、推拿等傳統(tǒng)方式，可起到活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、醒腦開(kāi)竅之功，可改善患者神經(jīng)功能和中風(fēng)癥狀，降低PSD的發(fā)生率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量[23]。本研究獲得了良好的臨床效果，與既往研究結(jié)果具有一致性[11，23-24]，可能與本研究以西醫(yī)卒中單元模式為切入點(diǎn)，并加以改進(jìn)形成中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，因人制宜選用中藥湯劑，辨證論治制定個(gè)性化的針灸或推拿等中醫(yī)康復(fù)及理療方案，配合中醫(yī)特色心理治療，在一定程度彌補(bǔ)了西醫(yī)治療的單一性有關(guān)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式可改善腦梗死恢復(fù)期患者的臨床癥狀和神經(jīng)功能，降低卒中后抑郁的發(fā)生率，并提升患者日常生活能力。但本研究樣本量有限，今后尚需擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步論證。