王湘湘，張靜，成萬平

南京市六合區(qū)中醫(yī)院針灸康復(fù)科，江蘇南京 211500

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）在當(dāng)前社會(huì)中老年人群中普遍發(fā)生。作為慢性退行性骨關(guān)節(jié)病變，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)軟骨因年齡的不斷增加會(huì)出現(xiàn)退行性變化，如繼發(fā)性或原發(fā)性病變，患者關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅，膝關(guān)節(jié)部位疼痛感相對(duì)強(qiáng)烈，甚至出現(xiàn)不同程度膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)僵硬和跛行等癥狀。如果患者病情比較嚴(yán)重，可能伴有關(guān)節(jié)畸形問題，直接影響患者的日常生活，顯著降低其生活質(zhì)量[1-2]。當(dāng)前西醫(yī)會(huì)選擇非甾體抗炎藥物、軟骨保護(hù)劑、外科手術(shù)等方式治療本病患者，短期治療效果明顯，但病情可反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)時(shí)間用藥也會(huì)增加不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)學(xué)歷經(jīng)千年歷史，現(xiàn)今不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)療法備受關(guān)注，常用手段包括針灸、理療、熏洗、中藥內(nèi)服等。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于“膝痹”“痹病”等范疇，以中藥熏洗和針灸代表的中醫(yī)外治療法可以發(fā)揮顯著作用，其中中藥熏洗熱療療效明顯，對(duì)減輕機(jī)體疼痛和僵硬癥狀有效，操作簡(jiǎn)單。溫針灸除具有針灸通調(diào)消退作用外，還具有艾條溫散作用[4]。為進(jìn)一步佐證溫針灸和中藥熏洗對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的臨床治療有效性，本文選取2022年1—12月南京市六合區(qū)中醫(yī)院針灸康復(fù)科收治的60 例本病患者為研究對(duì)象，實(shí)行對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接受治療的60 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，以信封法隨機(jī)分成兩組，每組30例。對(duì)照組中男12 例，女18 例；年齡46～79 歲，平均（60.11±3.72）歲。觀察組中男17 例，女13 例；年齡45～78 歲，平均（60.04±3.76）歲。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組《中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021年版）》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)和臨床癥狀檢查確診；伴有不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛感；患者或家屬簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重度皮膚疾病患者；皮膚感染或腫脹患者；重要臟器功能障礙或衰竭患者；合并骨質(zhì)疏松癥患者；合并關(guān)節(jié)結(jié)核或關(guān)節(jié)腫瘤患者；合并風(fēng)濕性疾病患者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)行常規(guī)針刺療法。選擇梁丘穴、犢鼻穴、內(nèi)外膝眼穴、陽陵泉穴、陰陵泉穴、鶴頂穴，使用華佗牌0.30 mm×40 mm 一次性針灸針對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)針刺操作，得氣后平補(bǔ)平泄法操作，直至患者感到酸脹，對(duì)患者內(nèi)外膝眼穴和阿是穴進(jìn)行電針治療，連續(xù)波2～3 Hz，留針時(shí)間0.5 h，局部紅外線燈照射處理，1 次/d，連續(xù)治療15 d。

觀察組實(shí)行溫針灸療法。與對(duì)照組針刺取穴相同，常規(guī)針刺得氣后采用平補(bǔ)平泄法，留針期間使用2 cm 艾條套入針柄，在針刺穴位周邊放置硬紙片，點(diǎn)燃艾灸進(jìn)行溫針灸治療，避免患者燙傷，每個(gè)穴位灸3 壯，1 次/d，連續(xù)治療15 d。中藥熏洗療法：組方：海桐皮、乳香、沒藥、透骨草各12 g，當(dāng)歸9 g，川芎、蘇木、紅花各6 g，白芷、威靈仙、防風(fēng)和甘草各5 g，花椒15 g，用水煎煮至200 mL 做成1 包，2 包/次混合熱水至1500 mL，放入多功能中藥熏蒸治療儀高壓蒸汽容器中，等水溫適宜，要求患者雙膝放于熏蒸治療儀內(nèi)，1 次/d，連續(xù)熏洗15 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度 運(yùn)用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）評(píng)定，0～10 刻度的尺子背向患者，由患者結(jié)合自身疼痛感覺劃線標(biāo)記代表疼痛程度，0 代表無痛，10 代表劇烈疼痛。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 對(duì)患者膝關(guān)節(jié)屈曲0°～135°、伸直0°～10°進(jìn)行評(píng)定，活動(dòng)度越高代表患者膝關(guān)節(jié)功能越好，膝關(guān)節(jié)總活動(dòng)度是-10°～135°。

1.4.3 JOA 評(píng)分 采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（Jaoanese Orthopaedic Association Scores, JOA）評(píng)分判斷患者癥狀狀態(tài)，分?jǐn)?shù)0～100 分，分?jǐn)?shù)越低即癥狀越重。

1.4.4 膝關(guān)節(jié)功能 采用Lyshom 膝部評(píng)分系統(tǒng)（Lyshom Knee Rsting System, LKSS）評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，如跛行、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腫脹、疼痛、上下樓梯困難、下蹲困難，0～100 分，分?jǐn)?shù)越高即膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.5 治療有效性 顯效：患者臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能正常。有效：患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，伴有輕微活動(dòng)障礙，患側(cè)下肢力量達(dá)到對(duì)側(cè)90%。無效：患者癥狀嚴(yán)重，無改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到明顯限制?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療結(jié)束和治療后1 個(gè)月，觀察組患者VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

表1 兩組患者疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值VAS 評(píng)分（分）治療前5.91±0.28 5.96±0.25 0.730 0.469治療結(jié)束時(shí)4.76±0.50 4.41±0.63 2.383 0.020治療后1 個(gè)月4.02±0.24 3.44±0.87 3.520 0.001膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）治療前109.72±6.78 109.80±6.72 0.046 0.964治療結(jié)束時(shí)115.66±6.45 124.57±7.83 4.811＜0.001治療后1 個(gè)月124.23±4.57 130.20±10.51 50.645＜0.001

2.2 兩組患者JOA 與LKSS 量表評(píng)分比較

觀察組治療結(jié)束時(shí)和治療后1月的JOA 評(píng)分和LKSS 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者JOA 和LKSS 量表評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者JOA 和LKSS 量表評(píng)分比較[(±s)，分]

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值JOA治療前68.47±7.20 68.53±7.17 0.032 0.974治療結(jié)束時(shí)75.02±6.34 88.20±9.12 6.499＜0.001治療后1 個(gè)月78.26±6.71 91.03±10.57 5.587＜0.001 LKSS治療前42.01±6.45 42.07±6.50 0.036 0.972治療結(jié)束時(shí)53.27±4.12 57.48±5.11 3.513 0.001治療后1 個(gè)月76.10±8.22 81.20±11.03 2.031 0.047

2.3 兩組患者臨床治療有效性比較

觀察組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床治療有效性比較

3 討論

人體膝關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)生痙攣或萎縮癥狀，力學(xué)平衡失衡，會(huì)引起髕骨關(guān)節(jié)和股脛骨關(guān)節(jié)處在不平衡狀態(tài)，一旦受壓或活動(dòng)偏離正常運(yùn)動(dòng)軌跡，軟骨受到嚴(yán)重壓迫，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)出現(xiàn)缺血壞死現(xiàn)象[6]。在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎被納入“膝痹”“痹病”范疇，本虛（肝腎虧虛）標(biāo)實(shí)（寒邪濕邪血瘀）?！稄埵厢t(yī)通》有言：“膝者筋之府……虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。顯然，筋骨失去濡養(yǎng)，膝關(guān)節(jié)屈伸動(dòng)作受限，肝腎虧乏引起膝關(guān)節(jié)疼痛，邪氣易入侵，引起骨質(zhì)硬大，而寒濕邪氣入侵，亦會(huì)引起機(jī)體氣滯血瘀，長(zhǎng)久如此，肝腎虧虛、氣血失和，膝關(guān)節(jié)疼痛感和腫脹感更重，關(guān)節(jié)屈伸受限。此時(shí)，中醫(yī)學(xué)者建議以活血化瘀、通絡(luò)、補(bǔ)肝益腎、祛風(fēng)散寒、除濕為主要治療原則。溫針灸是在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上使用艾灸的一種外治法，可以實(shí)現(xiàn)穴位的雙重刺激，更好地發(fā)揮活血化瘀、溫經(jīng)散寒、止痛作用，亦可良好鎮(zhèn)痛，在現(xiàn)代藥理研究中，證實(shí)溫針灸可以在很大程度上改善患者局部微循環(huán)狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥因子表達(dá)性，盡早幫助膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者恢復(fù)軟骨細(xì)胞正常狀態(tài)，改善臨床癥狀，促使患者盡早康復(fù)[7-8]。溫針灸的熱力可以直達(dá)筋骨，艾條燃燒的熱量直達(dá)患者膝關(guān)節(jié)深部，可更好地排泄代謝產(chǎn)物，吸收炎性滲出物，提高治療效果[9]。而中藥熏洗中的相關(guān)藥材無需患者肝腎和脾胃消化吸收，不具備藥物首過效應(yīng)，安全性高，操作簡(jiǎn)單，患者更容易配合[10-11]。本次研究提示觀察組治療效果為93.33%優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），在取穴方面，堅(jiān)持遠(yuǎn)近取穴、經(jīng)絡(luò)辨證論治原則，主穴配合配穴可以更好地發(fā)揮祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、調(diào)和氣血作用；聯(lián)合中藥熏洗的熱療作用，可進(jìn)一步改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛和僵硬癥狀；另外，中藥熏洗方以海桐皮湯為主，此湯劑最早出自《醫(yī)宗金鑒》，方中海桐皮、威靈仙、川椒、蘇木和透骨草配伍，可發(fā)揮溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)濕、通絡(luò)止痛作用；乳香、沒藥、當(dāng)歸、川芎、紅花可以活血止痛；防風(fēng)、甘草、白芷可以祛風(fēng)消腫；相關(guān)藥材配伍使用，活血散瘀、通絡(luò)止痛效果突出，關(guān)鍵是采用熏洗療法給藥，熱力對(duì)患者肌肉痙攣具有良好的改善作用，可進(jìn)一步減弱患者疼痛感，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，保證整體治療效果[12]。任玉軍等[13]發(fā)現(xiàn)“觀察組總有效率98.0%高，VAS 評(píng)分更低，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大（P＜0.05）”；豆以彪[14]發(fā)現(xiàn)“觀察組VAS 評(píng)分低，JOA 評(píng)分高（P＜0.05）”；張玲等[9]發(fā)現(xiàn)“觀察組LKSS 評(píng)分優(yōu)（P＜0.05）”，與本文研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，溫針灸結(jié)合中藥熏洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的效果顯著。