杜林山，林槧，劉婷婷，杜美容

唐山市婦幼保健院中醫(yī)科，河北唐山 063000

壓力性尿失禁（SUI）在產(chǎn)后較為常見，多由妊娠與分娩因素致盆底肌松弛及尿動(dòng)力學(xué)障礙所引起。產(chǎn)后SUI 長期未受到控制，除可擾亂患者正常生活外，還易導(dǎo)致會陰部皮膚受損、尿道感染，繼而進(jìn)一步影響患者健康［1］。因顧及患者哺乳安全性，臨床通常采用非藥物方法對產(chǎn)后SUI 予以治療。Kegel 訓(xùn)練為常用的干預(yù)手段，患者通過節(jié)律性的提肛鍛煉，可使盆底肌肌力有所增加，控尿能力亦隨之增強(qiáng)［2］，但單純行此鍛煉的作用效果有限。故臨床建議，在Kegel 訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采取以二氧化碳（CO2）激光照射為代表的物理療法對SUI進(jìn)行治療。通過CO2激光照射可刺激膠原蛋白生成，改善盆底肌的韌性及支撐功能，對于減少患者漏尿有一定作用［3］。近年中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后SUI與患者腎氣耗傷、腎陽虛衰有關(guān)［4］。而芒針針刺在補(bǔ)腎固本方面有顯著優(yōu)勢，在SUI 治療中輔助應(yīng)用，有望獲得較好效果［5］。2021 年6 月—2022年8 月，我們采用芒針針刺療法聯(lián)合CO2激光療法治療產(chǎn)后SUI 腎虛證患者47 例，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取唐山市婦幼保健院收治的產(chǎn)后SUI 腎虛證患者95 例，西醫(yī)診斷參照《女性SUI診斷和治療指南》［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)參考《中醫(yī)婦科學(xué)》［7］制定腎虛型SUI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀：在腹壓增加時(shí)尿液自行漏出，夜尿增多，小便失禁自遺，尿色清，淋漓而下，無法約束，兼有頭暈耳鳴，腰膝酸軟；②舌脈象：舌苔白滑，脈沉細(xì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)上述西醫(yī)診斷為產(chǎn)后SUI，且證屬腎虛型；②年齡為23～40 歲，產(chǎn)后時(shí)間在1 年內(nèi)；③足月陰道順娩；④通過1 h 尿墊試驗(yàn)判定為輕中度（漏尿量≥2 g 且<10 g）；⑤自愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后惡露不盡；②妊娠期有盆底、陰道手術(shù)史；③患有尿道腫瘤或感染；④近期接受其他相關(guān)治療；⑤存在暈針等針刺禁忌；⑥精神異常；⑦無法遵醫(yī)治療。所有患者按照治療方法不同分為兩組。觀察組年齡23～39（29.04 ± 5.48）歲；產(chǎn)前BMI（28.21 ± 2.36）kg/m2；產(chǎn)次（1.72 ± 0.42）次；孕周37.5～42（39.48 ±1.60）周；產(chǎn)后時(shí)間4～10（7.26 ± 1.59）個(gè)月；新生兒出生體質(zhì)量（3 403.79 ± 306.35）g；SUI 分度：輕度34 例，中度13 例。對照組年齡23～38（28.50 ±6.22）歲；產(chǎn)前BMI（27.94 ± 2.07）kg/m2；產(chǎn)次（1.81 ± 0.53）次；孕周37～42（39.17 ± 1.59）周；產(chǎn)后時(shí)間4～11（7.64 ± 1.72）個(gè)月；新生兒出生體質(zhì)量（3 378.51 ± 302.74）g；SUI 分度：輕度32 例，中度16 例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會審核通過（2021-040098）。

1.2 芒針針刺療法聯(lián)合CO2激光療法治療方法 兩組均開展Kegel訓(xùn)練，并實(shí)施CO2激光治療，觀察組在此基礎(chǔ)上接受芒針針刺治療。①Kegel訓(xùn)練：訓(xùn)練前囑患者排空尿液，然后醫(yī)者指導(dǎo)患者在仰臥、坐位或站立等3種姿勢下做提肛動(dòng)作，每次提緊6～8 s后放松5 s 再提緊，重復(fù)此訓(xùn)練10 min，3 次/d。②CO2激光療法：使用Mona Lisa Touch 射頻點(diǎn)陣CO2激光系統(tǒng)，波長為10 600 nm。治療中應(yīng)用無創(chuàng)DP 模式，Smar Stack，360°陰道探頭?；颊吲趴漳蛞汉笕∑浣厥?，清潔外陰。局麻后將探頭放入患者陰道頂端，隨后向外移動(dòng)1 cm，以防損傷宮頸。每次激光照射1次便將手具旋轉(zhuǎn)120°，分別于陰道2點(diǎn)、10點(diǎn)處予以照射，自內(nèi)向外環(huán)繞整圈。每2次照射便將手具向外移出1 cm，移動(dòng)到距陰道外緣3 cm處時(shí)需向上微抬探頭，當(dāng)達(dá)到尿道外口1 cm位置時(shí)停止治療。治療后密切觀察10 min，如患者無不適反應(yīng)時(shí)，向其交代一些注意事宜，如治療后1周內(nèi)避免坐浴、性生活及劇烈活動(dòng)等。每4周開展1次治療，連續(xù)開展2次。③芒針針刺療法：以次髎穴為主穴，以中極、三陰交為次穴。施針前排空尿液，以碘伏對施針處消毒后，用0.30 mm×125 mm芒針斜向內(nèi)下刺入患者第2骶后孔處，緩慢捻進(jìn)，刺入深度達(dá)2～2.5寸，患者主觀有放電樣感覺傳至前陰時(shí)判定為得氣。得氣后采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法施針1 min，緩慢捻轉(zhuǎn)撤針。次穴以0.30 mm×50 mm芒針直刺入1～1.5寸，有酸麻脹感覺時(shí)采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法施針1 min，然后留針20 min。針刺1次/d，每周針刺5 d，共治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 療效判定：治療結(jié)束后，參考1 h尿墊試驗(yàn)結(jié)果判定療效；顯效：無癥狀，漏尿量在2 g以下；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，漏尿量減少在1/2或以上；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，漏尿量減少在1/2以下［6］；總有效率=（總例數(shù)－無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。腎虛癥狀積分：于治療前、治療8周后采用腎虛癥狀分級量表［8］對患者進(jìn)行評定；量表中小便失禁、夜尿增多、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等單項(xiàng)癥狀均按輕重程度分成4級（0級為無，1級為輕微癥狀，2級為中度癥狀，3級為重度癥狀），對應(yīng)評分均為0～3分；總積分為單項(xiàng)癥狀相加求和。尿失禁問卷簡表（CI-Q-SF）評分：于治療前、治療8周后采用ICI-Q-SF［9］對患者進(jìn)行評定；CI-Q-SF評分由漏尿次數(shù)（5分）、漏尿量（6分）及對生活的干擾程度（10分）3項(xiàng)組成，共計(jì)21分；得分越高，尿失禁狀況越重。盆底電生理指標(biāo)：應(yīng)用PHENIX-USB4盆底功能篩查系統(tǒng)測定患者治療前和治療8周后盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力；肌力分成0～Ⅳ級，對應(yīng)評分為0～5分；得分越高，肌力越好。尿流動(dòng)力學(xué)：以Nidoc 970A 尿動(dòng)力學(xué)分析儀檢測患者最大尿道閉合壓（MUCP）、最大尿流率（MFR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以xˉ±s表示，組內(nèi)或組間比較分別采用獨(dú)立、配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組顯效33例、有效12例、無效2例，總有效率為95.74%；對照組顯效25例、有效13 例、無效10 例，總有效率79.17%；兩組總有效率比較，P<0.05。

2.2 兩組治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF 評分比較 治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF 評分比較見表1。

表1 兩組治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF評分比較（分，± s）

表1 兩組治療前后腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF評分比較（分，± s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

?

2.3 兩組治療前后盆底電生理指標(biāo)比較 治療前后盆底電生理指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力比較（分，± s）

表2 兩組治療前后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌肌力比較（分，± s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

?

2.4 兩組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

表3 兩組治療前后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（± s）

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05。

?

3 討論

SUI 在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“小便失禁”、“遺尿”范疇，《諸病源候論》提及：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷······不能溫制其水液，故小便不禁也?！闭J(rèn)為腎虛為小便不禁的關(guān)鍵病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾載：“膀胱不利為癃，不約為遺尿”，認(rèn)為膀胱固攝失利為遺尿的主要原因?，F(xiàn)代中醫(yī)研究指出，產(chǎn)后SUI 的中醫(yī)證型以腎虛型為主，病機(jī)為產(chǎn)時(shí)勞傷腎氣，以致腎虛不固，則膀胱氣化無力，制約失權(quán)，遂出現(xiàn)漏尿等情況［10］。Kegel 訓(xùn)練可通過反復(fù)做提肛動(dòng)作而對盆底肌起到鍛煉作用，有利于增加相應(yīng)部位的肌力，使漏尿情況有所改善。但該訓(xùn)練的周期長，部分患者常因自律性差而無法堅(jiān)持完成訓(xùn)練，從而影響訓(xùn)練效果［11］。除訓(xùn)練外，西醫(yī)還常采用物理療法對SUI開展治療。CO2激光治療為一種低侵襲性且綠色安全的物理療法，具有光熱解及生物刺激效應(yīng)，可增強(qiáng)膠原蛋白活力，誘導(dǎo)膠原蛋白生成，以彌補(bǔ)分娩中膠原蛋白的流失［12］；同時(shí)可增加組織彈力及盆底肌的強(qiáng)度，從而能提高控尿能力。但尿失禁患者在接受Kegel訓(xùn)練及物理治療后療效仍有可能不理想，尤其是中度患者［13］。

針刺為治療SUI 的常用中醫(yī)方法，運(yùn)用此方法對經(jīng)絡(luò)穴位實(shí)施刺激，可調(diào)節(jié)膀胱周圍神經(jīng)的興奮性，增加尿道括約肌力量，利于改善排尿功能［14］。芒針是基于古代的“長針”改良而來，體長而細(xì)，可深透經(jīng)絡(luò)，較普通針刺具有選穴少、得氣迅速且針感強(qiáng)等優(yōu)勢，可更好地激發(fā)經(jīng)氣，并促進(jìn)其在機(jī)體內(nèi)的運(yùn)行［15］。本研究在CO2激光治療基礎(chǔ)上采用芒針針刺的方法對SUI 腎虛證開展治療，結(jié)果顯示觀察組治療8 周后總有效率高于對照組，腎虛癥狀積分、ICI-Q-SF 評分的降低幅度及Ⅰ類、Ⅱ類肌肌力的增加幅度均較對照組明顯，提示與CO2激光治療相比，芒針針刺聯(lián)合CO2激光治療的效果更佳，對盆底肌、腎虛癥狀及尿失禁狀況的改善效果更明顯。究其原因，本研究芒針針刺中選取的次髎穴屬膀胱經(jīng)，善于強(qiáng)腰補(bǔ)腎、理氣通經(jīng)，且其位于第二骶后孔內(nèi)，為膀胱經(jīng)氣出入盆腔之處，亦是骶神經(jīng)出入之處。解剖生理學(xué)研究顯示，骶S2～S4神經(jīng)對排尿起到關(guān)鍵性的調(diào)控作用，如逼尿肌、尿道外括約肌分別由骶S3神經(jīng)、陰部神經(jīng)進(jìn)行支配［16］。故深刺此穴可對骶神經(jīng)功能實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)作用，使逼尿肌肌力及尿道阻力增加，繼而可改善控尿能力。中極穴為膀胱經(jīng)募穴，深刺之可起到調(diào)腎氣、利膀胱的作用，有助于改善膀胱功能［17］。三陰交屬足三陰經(jīng)的交會之處，具有補(bǔ)腎填精之功效，能增強(qiáng)腎臟固攝精液的能力。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，隱神經(jīng)及腓神經(jīng)分別于三陰交淺、深層分布，其中前者由脊髓段L3～L4發(fā)出，后者由脊髓段L4～S3發(fā)出［18］。又因盆腔臟器受L3～S3段神經(jīng)調(diào)控，故深刺上述穴位可改善盆腔功能，減輕漏尿情況。芒針針刺次髎、中極、三陰交穴聯(lián)合CO2激光治療可多靶點(diǎn)協(xié)同增強(qiáng)盆底肌、逼尿肌、盆腔功能，繼而有利于SUI 康復(fù)。SUI 患者因尿流動(dòng)力學(xué)障礙，使得MUCP、MFR 下降。研究［19］顯示，MUCP、MFR 等尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和SUI 患者控尿能力呈正相關(guān)。本研究顯示，觀察組治療8 周后MUCP、MFR 的增高幅度較對照組明顯，提示本研究療法可更顯著地改善患者尿流動(dòng)力學(xué)，使患者控尿能力最大程度恢復(fù)。婁暉暉等［20］研究亦顯示，在常規(guī)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施針刺對SUI 腎虛證患者尿動(dòng)力學(xué)的改善效果更顯著。

總之，芒針針刺聯(lián)合CO2激光照射在產(chǎn)后SUI腎虛證治療中應(yīng)用，可獲得確切的效果，使患者盆底肌肌力、尿流動(dòng)力學(xué)得到顯著改善，使其腎虛癥狀及尿失禁狀況得到良好控制。