陳潔，張娜，徐浩，呂鐵鋼

1 臨沂市婦幼保健院檢驗(yàn)科，山東臨沂 276016；2 臨沂市婦幼保健院兒科

流行性感冒（簡稱流感），是由流感病毒（IV）引起的嚴(yán)重威脅人類健康的急性呼吸道傳染病，具有傳播性廣、傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)。兒童是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群，每年流感流行季節(jié)，兒童流感罹患率為20%～30%，某些高流行季節(jié)年感染率可高達(dá)50%左右［1-2］。流感病毒分為甲、乙、丙、丁4 個(gè)型別，其中甲型流感病毒抗原變異性高，易引起世界性的大流行，乙型流感病毒容易引起局部暴發(fā)［3］。我國甲型流感在北方省份呈冬季流行模式，最南方省份呈春季單一年度高峰，而乙型流感在我國大部分地區(qū)呈單一冬季高發(fā)［4］。臨沂地處南北交界，既往流感流行多發(fā)生于冬季，然而從2022 年以來，夏季、春季我院流感樣患兒的就診量明顯增加，由于本地區(qū)缺乏對兒童流感流行規(guī)模、時(shí)間及強(qiáng)度的流行病學(xué)監(jiān)測及臨床特征資料收集，給流感的防治工作帶來極大的考驗(yàn)。本研究通過收集2020年6月—2023年4月臨沂市婦幼保健院就診的流感樣癥狀兒童鼻咽拭子標(biāo)本6 651 份，采用多重實(shí)時(shí)熒光PCR 方法進(jìn)行流感病毒檢測，同時(shí)記錄患兒臨床資料，分析兒童流感流行病學(xué)及甲型流感臨床特征，為本地區(qū)季節(jié)性流感的防治工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集2020 年6 月—2023 年4 月臨沂市婦幼保健院兒科急診及發(fā)熱門診就診的流感樣癥狀兒童鼻咽拭子標(biāo)本。流感樣病例定義按照《全國流感監(jiān)測方案（2017 年版）》，即發(fā)熱（體溫≥38 ℃），伴咳嗽或咽痛之一者。咽拭子標(biāo)本采集后置于病毒保存液中，4 ℃冷藏轉(zhuǎn)運(yùn)，-80 ℃冷凍保存。同時(shí)記錄患兒性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、癥狀，并后續(xù)于電子病歷系統(tǒng)中調(diào)取患兒實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查等臨床資料。

1.2 流感病毒檢測 ①病毒核酸提?。喝?40 μL樣本保存液，用上海之江生物科技股份有限公司的核酸提取試劑盒（貨號Z-ME-0010）提取病毒核酸，操作方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行，然后用65 ℃預(yù)熱的50 μL 洗脫液洗脫，-80 ℃冷凍保存進(jìn)行下一步病毒的分型檢測。②病毒核酸檢測與分型：采用多重實(shí)時(shí)熒光PCR 方法進(jìn)行流感病毒檢測與分型鑒定。取5 μL 提取的核酸，采用上海之江公司的甲型/乙型流感病毒核酸檢測試劑盒（熒光PCR 法）對提取的核酸進(jìn)行流感病毒定性檢測，儀器為Roche 公司Light Cycler96，Ct 值<42 判定為流感陽性。然后對甲型流感病毒核酸為陽性的標(biāo)本進(jìn)行進(jìn)一步分型檢測，采用碩士公司的甲型H1N1（2009）/季節(jié)性流感病毒H3 亞型核酸檢測試劑盒（熒光PCR 法）進(jìn)行分型鑒定，操作方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2020 年6 月—2023 年4 月臨沂地區(qū)兒童流感流行病學(xué)特征 2020 年6 月—2023 年4 月共檢測6 651 份兒童咽拭子標(biāo)本，流感陽性1 298 例（19.52%），其中甲型流感1 015 例（78.20%）、乙型流感283 例（21.80%）。2020 年6月—2021 年5 月流感陽性24 例（2.96%），2021 年6 月—2022 年5 月流感陽性275 例（10.50%），2022 年6 月—2023 年4 月流感陽性999例（31.03%），各年度比較，P均<0.05。男性流感陽性785 例（19.91%），女性流感陽性513例（18.94%），兩性別比較，P>0.05?！? 歲者流感陽性172 例（7.08%），1～3 歲者流感陽性469 例（22.04%），4～6 歲者流感陽性466 例（31.96%），7～14 歲者流感陽性191 例（30.08%），4～6 歲、7～14 歲者與其他年齡段比較，P均<0.05。2020 年6 月—2023 年4 月臨沂地區(qū)兒童流感出現(xiàn)了3 次流行高峰，其中2次甲型流感高峰，1次乙型流感流行高峰，甲型流感流行程度高于乙型流感。甲型流感在2022 年6 月—2023 年4 月出現(xiàn)2 次流行波，第1 次流行波始于2022 年7 月—10 月，持續(xù)時(shí)間約16 周，爆發(fā)高峰出現(xiàn)在8月份，隨后陽性率降低；甲型流感第2次流行波始于2023年2月，3月份達(dá)到高峰值，4月份結(jié)束，持續(xù)時(shí)間約為9 周。乙型流感在2021 年冬季12 月份開始到2022 年春季3 月份結(jié)束，持續(xù)時(shí)間19 周，爆發(fā)高峰出現(xiàn)在2022 年1 月，隨后陽性率下降，其他季節(jié)則零星出現(xiàn)。

2.2 2020 年6 月—2023 年4 月臨沂地區(qū)兒童甲型流感高發(fā)季節(jié)流行病學(xué)特征 2022年6月—2023年3月臨沂地區(qū)兒童甲型流感的高發(fā)季節(jié)出現(xiàn)2次，分別為2022 年夏季和2023 年春季，陽性率分別為21.62%（269/1 244）與42.33%（728/1 720），兩季節(jié)陽性率比較，P<0.05。2022 年夏季甲型流感流行最高峰出現(xiàn)在8 月份，陽性率為37.76%（165/437）；2023 年春季甲型流感流行最高峰為3 月份，陽性率為57.97%（593/1 023）；兩最高峰陽性率比較，P<0.05。2022 夏季甲型流感病毒H1N1 型0 例、H3N2型269例（100%）、未分型0例，2023年春季甲型流感病毒H1N1 型556 例（76.37%）、H3N2 型155 例（21.29%）、未分型17 例（2.34%），三種分型比較，P均<0.05。

2.3 2020 年6 月—2023 年4 月臨沂地區(qū)兒童甲型流感高發(fā)季節(jié)臨床特征 2022 年夏季及2023 年春季甲型流感男性發(fā)生例數(shù)分別為170 例（63.20%）、435 例（59.75%），女性發(fā)生例數(shù)分別為99 例（36.80%）、293 例（40.25%），兩高發(fā)季男性、女性發(fā)生率比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感≥1歲者發(fā)生例數(shù)分別為26例（9.67%）、83例（11.40%），1～3 歲者發(fā)生例數(shù)分別為123 例（45.72%）、257 例（35.30%），4～6 歲者發(fā)生例數(shù)分別為102 例（37.92%）、267 例（36.68%），7～14 歲者發(fā)生例數(shù)分別為18 例（6.69%）、121 例（16.62%），兩高發(fā)季1～3 歲者、7～14 歲者發(fā)生率比較，P均<0.05；2022年夏季及2023年春季甲型流感患兒出現(xiàn)臨床癥狀高熱者分別為184 例（68.40%）、639 例（87.77%），咳嗽者分別為142 例（52.79%）、520 例（71.43%），嘔吐者分別為24 例（8.92%）、11 例（1.51%），腹瀉者分別為25 例（9.29%）11 例（1.51%），肌痛者分別為15 例（5.58%）、19 例（2.60%），驚厥者分別為34 例（12.64%）、63 例（8.65%），兩高發(fā)季高熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌痛發(fā)生率比較，P均<0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒出現(xiàn)并發(fā)癥肺炎者分別為26 例（9.67%）、65 例（8.93%），支氣管炎者分別為39 例（14.50%）、151 例（20.74%），喉炎者分別為9 例（3.35%）、13 例（1.79%），肌炎者分別為23 例（8.55%）、10 例（1.37%），入PICU 者分別為7 例（2.60%）、39 例（5.36%），兩高發(fā)季支氣管炎、肌炎發(fā)生率比較，P均<0.05。

2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12×109/L 者分別為21 例（8.11%）、57 例（8.28%），4～12×109/L 者分別為213 例（82.24%）、518 例（75.29%），≤4×109/L 者分別為25 例（9.65%）、113 例（16.42%），兩高發(fā)季白細(xì)胞計(jì)數(shù)4～12、≤4×109/L 者比較，P均<0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒淋巴百分比≥80%者分別為4 例（1.54%）、4 例（0.58%），20%～80%者分別為160 例（61.78%）、412 例（59.88%），≤20%者分別為95 例（36.68%）、272 例（39.53%），兩高發(fā)季比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒中性粒百分比≥70%者分別為89 例（34.36%）、244 例（35.47%），20%～70% 者分別為156 例（60.23%）、410 例（59.59%），≤20%者分別為14 例（5.41%）、34 例（4.94%），兩高發(fā)季比較，P均>0.05；2022年夏季及2023年春季甲型流感患兒血小板計(jì)數(shù)≥500×109/L 者分別為0 例、9 例（1.31%），100～500×109/L 者分別為256 例（98.84%）、668 例（97.09%），≤100×109/L 者分別為3 例（1.16%）、11例（1.60%），兩高發(fā)季比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒CRP≥20 mg/L 者分別為13 例（5.02%）、39 例（5.67%），6～20 mg/L 者分別為37 例（14.29%）、107 例（15.55%），≤6 mg/L 者分別為209 例（80.69%）、542 例（78.78%），兩高發(fā)季比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒PCT≥1 ng/mL 者分別為13 例（5.63%）、30例（4.93%），0.06～1.0 ng/mL 者分別為140 例（60.61%）、347例（57.07%），≤0.06 ng/mL者分別為78 例（33.77%）、231 例（37.99%），兩高發(fā)季比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒TNT≥0.015 μg/L 者分別為12 例（5.56%）、43 例（9.35%），≤0.014 μg/L 者分別為204 例（94.44%）、417例（90.65%），兩高發(fā)季比較，P均>0.05；2022年夏季及2023 年春季甲型流感患兒CK-MB>5 U/L 者分別為19 例（7.95%）、69 例（11.69%），≤5 U/L 者分別為220 例（92.05%）、521 例（88.31%），兩高發(fā)季比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒CK≥1 000 U/L 者分別為3 例（1.26%）、20 例（3.39%），350～1 000 U/L 者分別為20 例（8.37%）、42 例（7.12%），≤350 U/L 者分別為216 例（90.38%）、528 例（89.49%），兩高發(fā)季比較，P均>0.05。

3 討論

流感是由流感病毒引起的常見的急性呼吸道傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播快、抗原變異高的特點(diǎn)，每年均出現(xiàn)不同程度的季節(jié)性流行［5-7］。目前，感染人類的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2 亞型，以及乙型流感病毒中的Victoria 和Yamagata 亞型。甲型流感病毒抗原變異性高，常造成世界范圍內(nèi)的大流行，成為人類面臨的重要公共健康問題之一［2］。兒童因免疫系統(tǒng)尚不完善，是流感的高發(fā)人群及重癥病例的高危人群，經(jīng)常將流感病毒傳給家庭成員，或作為傳染源帶入學(xué)校和社區(qū)，對公共衛(wèi)生也造成了嚴(yán)重的影響［8］。我國幅員遼闊，緯度跨越較大，流感的流行趨勢呈多樣化的空間模式和季節(jié)性特征：北方呈冬季流行模式，最南方每年4～6 月單一年度高峰，中緯度地區(qū)呈每年冬季和夏季的雙周期高峰［9］。臨沂作為北方地區(qū)，既往流感流行均發(fā)生于冬季，但2022 年7—9 月，我們也檢測到本地區(qū)兒童中甲型流感的爆發(fā)流行，對流感的防控工作提出了新的挑戰(zhàn)。2020 年6 月—2023 年4 月共確診兒童流感病例1 298例，感染率為19.52%，流感病例中以甲型為主，占78.20%，其中高峰月份罹患率為37.76%～57.97%，這與既往其他地區(qū)報(bào)道的兒童流行季流感發(fā)病率基本一致［10-11］。臨沂地區(qū)三個(gè)年度流感陽性率逐年增加，分別為2.96%、10.50%、31.03%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明臨沂地區(qū)流感流行呈現(xiàn)增強(qiáng)趨勢。流感陽性率也隨著年齡增加而增加，4～6 歲與7～14 歲兒童陽性率明顯高于其他年齡段，可能年齡越大流感采樣配合度越高，以及4～6 歲、7～14 歲處于幼兒園、學(xué)校等人員聚集機(jī)構(gòu)，易引起流行，這也與我國每年報(bào)告的流感暴發(fā)疫情中，90%以上發(fā)生在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)相一致［12］。

從流行時(shí)間看：2020 年6 月—2021 年10 月呈現(xiàn)較低流行狀態(tài)，這可能與新冠疫情防控下人員流動(dòng)減少及有效地個(gè)人防護(hù)措施增加有關(guān)；從2021年10月—2023年4月出現(xiàn)了3次流行波，分別為1次乙型流感、2 次甲型流感，并且流行強(qiáng)度也逐年增強(qiáng)。乙型流感流行波出現(xiàn)在2021 年冬季，持續(xù)時(shí)間為19周，1 月峰值陽性率為22.69%；而甲型流感流行波出現(xiàn)在2022年夏季與2023年春季，持續(xù)時(shí)間分別為16周和9周，高峰月份為2022年8月和2023年3月，流感流行最高月份陽性率為37.76%與57.97%。本研究顯示，甲型和乙型流感呈現(xiàn)年度交替變化，與山東整體規(guī)律一致［5-6］。乙型流感流行強(qiáng)度整體低于甲型流感，與全國流行趨勢相似［7］。2021—2023年臨沂地區(qū)流感呈現(xiàn)春季高峰、夏季次高峰、冬季小高峰，這與以往山東地區(qū)流感冬春季節(jié)流行，且春季單一高峰明顯不同［13］，反而兼有南方和北方的流感活動(dòng)特征［10］。既往有研究提出，緯度的中部地區(qū)氣候特點(diǎn)易發(fā)生雙周期流行高峰特點(diǎn)［14］，同時(shí)溫度、濕度、降雨等氣候差異也可引起流感流行不同的特征［15-16］。臨沂市地處南北交界，人員流動(dòng)性大，且氣候兼有中國南北方的特點(diǎn)，因此可能造成了2020—2023 年臨沂地區(qū)流感兼有南方和北方的流感活動(dòng)特征，但此特征是否可長期持續(xù)需進(jìn)一步進(jìn)行監(jiān)測。

從流行趨勢發(fā)現(xiàn)自2022 年夏季與2023 年春季門診流感樣患兒驟增原因是甲型流感爆發(fā)流行所致，在流感高發(fā)月份陽性率達(dá)到57.97%。甲型流感病毒夏季H3N2、春季H1N1 亞型交替出現(xiàn)，交替出現(xiàn)的原因是一種毒株流行后，隨著抗體水平的增高，從而限制了該毒株在人群中再次流行［17］。甲型流感H3N2 型既往多流行于我國廣東、浙江、福建等南方地區(qū)的夏季［15，18］，而在我國北方地區(qū)冬春季散發(fā)流行［16，19］；H1N1 型出現(xiàn)春季高峰，與報(bào)道山東省冬季、春季流行高峰相一致［13］。此次2022 年臨沂地區(qū)夏季甲型流感H3N2 的流行，與2022 年廣州6 月份爆發(fā)的甲型H3N2 型別相同［20］，與中國季節(jié)性流感病毒出現(xiàn)時(shí)間呈現(xiàn)明顯的由南向北先后出現(xiàn)的趨勢相一致［21］，這也提示我們需要警惕甲型H3N2 型流感的大流行。因山東地區(qū)既往夏季無甲型流感流行的報(bào)道，而我們監(jiān)測到2022 年夏季臨沂地區(qū)發(fā)生甲型H3N2 甲型流感流行，此型別均發(fā)生在我國南方地區(qū)，臨沂市地處南北交界地區(qū)，以后是否會(huì)形成夏季流感流行常態(tài)，值得關(guān)注和監(jiān)測。

從臨床癥狀來看，春季甲型流感與夏季流感相似，均以高熱和咳嗽為主，與報(bào)道的流感癥狀相一致［22］。春季甲型流感高熱、咳嗽患兒顯著高于夏季流感；夏季患兒胃腸道癥狀明顯高于春季，其產(chǎn)生的原因也是我們下一步研究的一部分。春季患兒血常規(guī)中僅白細(xì)胞低值與夏季患兒有明顯差異；春季患兒心損指標(biāo)（TNT、CK）異常值高于夏季甲型流感患兒，雖然不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是與春季患兒入住重癥監(jiān)護(hù)室人數(shù)趨勢是一致的，既往研究中也提到H1N1 型甲型流感心肌酶譜異常［23-24］。由于春季流感除了甲型H1N1型，還有少量的甲型H3N2型別的共同流行，故仍需進(jìn)一步對不同型別的甲型流感病毒的臨床特征進(jìn)行分析。

總之，臨沂地區(qū)2020—2023 年兒童流感流行的趨勢逐年增高且具有明顯的季節(jié)性流行，其中2022—2023 年度流感陽性率最高，以甲型流感為主，甲型流感的H1N1 與H3N2 型別隨著季節(jié)交替出現(xiàn)，高發(fā)季節(jié)為2022 年夏季和2023 年春季，流感在各年齡段的陽性率隨著年齡增加而增加。流感病毒作為全球范圍內(nèi)首個(gè)監(jiān)測的急性傳染?。?5］，目前尚未有效的控制方法，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步研究其流行特征，及早發(fā)現(xiàn)確定可能導(dǎo)致流行的流感病毒型別，采取更好的措施應(yīng)對下一次流感大流行的到來。