韓倩,孫兆菲,田玉偉,胡明蕾,耿寒

(河南省人民醫(yī)院,河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科二病區(qū),河南 鄭州 450003)

外科手術(shù)是臨床治療肝癌的首選方式之一,可切除腫瘤,延長(zhǎng)患者生存時(shí)間,但手術(shù)創(chuàng)傷性大,易使患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng),增加胸腔積液、感染、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率,延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,影響患者術(shù)后康復(fù)[1]。因而,肝癌患者術(shù)后積極給予有效的護(hù)理干預(yù)降低其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有重要意義。既往常規(guī)護(hù)理干預(yù)以飲食指導(dǎo)、宣教為主,但護(hù)理內(nèi)容較為傳統(tǒng),部分患者未能獲得理想護(hù)理效果[2]。而快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)以患者為中心,將循證理念和快速康復(fù)理念相結(jié)合,制定切實(shí)符合患者護(hù)理需求的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃,有利于提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3]。鑒于此,本研究旨在探討肝癌患者術(shù)后應(yīng)用快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)的護(hù)理效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將河南省人民醫(yī)院2021年1月至2022年1月行腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療的86例肝癌患者分為對(duì)照組(n=43)和觀察組(n=43),患者簽署知情同意書。對(duì)照組男32例,女11例;年齡 57～72歲,平均(63.58±3.34)歲;腫瘤位置肝左葉20例,肝右葉23例;臨床分期Ⅰb期14例,Ⅱa期17例,Ⅱb期4例,Ⅲa期8例;腫瘤直徑6～17 cm,平均(12.44±2.03)cm;體重指數(shù)19.72～25.28 kg·m-2,平均(22.31±1.49)kg·m-2;病理分型肝細(xì)胞癌40例,膽管細(xì)胞癌3例。觀察組男31例,女12例;年齡58～72歲,平均(64.72±3.42)歲;腫瘤位置肝左葉19例,肝右葉24例;臨床分期Ⅰb期13例,Ⅱa期18例,Ⅱb期7例,Ⅲa期5例;腫瘤直徑7～19 cm,平均(12.60±2.75)cm;體重指數(shù)20.38～24.84 kg·m-2,平均(22.27±0.98)kg·m-2;病理分型肝細(xì)胞癌37例,膽管細(xì)胞癌6例。兩組一般資料比較(P>0.05),具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)接受腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療;(3)單發(fā)腫瘤;(4)凝血功能正常;(5)意識(shí)正常,無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癌細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(2)繼發(fā)性肝癌;(3)合并免疫性疾病;(4)合并心功能不全;(5)復(fù)發(fā)性肝癌;(6)先天肝功能不全。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組

接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者病情變化,護(hù)理人員囑咐患者術(shù)后3 d內(nèi)以流質(zhì)飲食為主,3 d后可逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、正常飲食,飲食需以富含蛋白質(zhì)、維生素類食物為主,禁食辛辣、生冷等刺激性食物。護(hù)理人員囑咐患者術(shù)后注意皮膚護(hù)理,但不可觸碰切口,護(hù)理人員定時(shí)檢查手術(shù)切口,并進(jìn)行清潔換藥處理。護(hù)理人員在術(shù)后每日觀察引流管內(nèi)引流液的形狀及顏色,保持引流管通暢。護(hù)理人員指導(dǎo)患者術(shù)后可適當(dāng)下床活動(dòng),可先在床邊站立,待適應(yīng)后由家屬攙扶慢慢行走。持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.3.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)。(1)建立快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)小組。由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士、責(zé)任護(hù)士組成,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)安排小組成員具體工作,明確責(zé)任分工,主管護(hù)士對(duì)責(zé)任護(hù)士護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo),同時(shí)發(fā)揮管理、監(jiān)督的作用,以提高護(hù)理質(zhì)量,以快速康復(fù)外科理念為基礎(chǔ)制定有循證依據(jù)的護(hù)理措施。(2)訓(xùn)練干預(yù)?？焖倏祻?fù)外科理念認(rèn)為早期進(jìn)行活動(dòng)有助于呼吸道分泌物的排出,且可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),促進(jìn)排氣排便,有利于切口愈合。患者術(shù)后6 h內(nèi)取去枕平臥位,6 h后取半臥位,護(hù)理人員指導(dǎo)患者以鼻吸氣,縮唇呼氣的方式進(jìn)行鍛煉,每次10組,每次30 min。術(shù)后1 d,護(hù)理人員指導(dǎo)患者活動(dòng)上肢、肩關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié),每次10 min,每日3次;肢體訓(xùn)練結(jié)束后休息30 min,指導(dǎo)患者用健側(cè)握住床側(cè)圍欄自行坐起30 min,每日3次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行咳痰訓(xùn)練及腹式呼吸訓(xùn)練,咳痰訓(xùn)練:深吸一口氣后屏氣3～5 s后,進(jìn)行兩三次咳嗽,鼓勵(lì)患者將痰咳出,必要時(shí)幫助患者輕叩背部。腹式呼吸:指導(dǎo)患者先放松全身肌肉,緩慢閉上眼,將手放在肚臍部位,指導(dǎo)患者用鼻吸氣和呼氣,吸氣時(shí)輕輕擴(kuò)張腹肌,保持吸氣6～7 s,然后將慢慢呼氣6～7 s,然后進(jìn)行循環(huán),每次5 min,每日3次。術(shù)后2 d,護(hù)理人員根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)家屬攙扶患者下床行走,每次30 m,每日3次;無法下床的患者對(duì)其進(jìn)行抬臀訓(xùn)練,每組10次,每日10組。術(shù)后3 d開始,對(duì)于可下床行走的患者每日漸進(jìn)式增加行走距離;無法下床的患者指導(dǎo)其坐于床邊,活動(dòng)四肢,并嘗試在家屬的攙扶下先站立在床邊,再逐步扶床行走。(3)飲食干預(yù)?？焖倏祻?fù)外科理念認(rèn)為早期促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),可加快機(jī)體免疫功能的恢復(fù),有利于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?；颊咭庾R(shí)清醒后,指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練,護(hù)理人員講述食物類型,患者想象食物進(jìn)行空吞咽,訓(xùn)練吞咽動(dòng)作;術(shù)后6 h,可喂服患者溫開水;術(shù)后24 h,可根據(jù)患者腸胃功能恢復(fù)情況,遵醫(yī)囑進(jìn)食,但飲食需以高蛋白、高維生素、高纖維素等流食為主,待胃腸道適應(yīng)后,可遵醫(yī)囑逐漸過渡至正常飲食。(4)管道護(hù)理?？焖倏祻?fù)外科理念認(rèn)為胃管、尿管、引流管可增加患者感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且易影響患者術(shù)后早期活動(dòng),影響患者術(shù)后恢復(fù)。①胃管:術(shù)后患者腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后,可夾閉胃管,患者無腹脹、腹痛癥狀,24 h后拔除胃管。②肝下引流管:護(hù)理人員每日更換引流袋,患者在取仰臥位時(shí),引流袋不可高于腋中線水平,起身活動(dòng)時(shí),引流袋不可高于手術(shù)切口,并記錄引流量和引流液顏色、性狀及變化情況,當(dāng)引流量<5 mL時(shí),拔除引流管,若引流液過多、顏色過深立即通知醫(yī)生。③尿管:護(hù)理人員每日準(zhǔn)確記錄尿量,尿袋不可高于膀胱水平,術(shù)后1 d拔除尿管。持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程:記錄患者術(shù)后首次排氣、進(jìn)食、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥:分別統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。(3)護(hù)理滿意度:采用本院自制的護(hù)理滿意調(diào)查表評(píng)估,量表共10個(gè)項(xiàng)目,總分0～10分,分為滿意(≥8分)、基本滿意(5～7分)、不滿意(<5分),總滿意率為滿意率、基本滿意率之和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后康復(fù)進(jìn)程

觀察組首次排氣、進(jìn)食、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后康復(fù)進(jìn)程

2.2 并發(fā)癥

觀察組術(shù)后積液、肺不張、感染、膽瘺的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 并發(fā)癥[n(%)]

2.3 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 護(hù)理滿意度[n(%)]

3 討論

肝癌多發(fā)生于中老年人,中老年人身體功能衰退,加上術(shù)中麻醉藥物的使用、手術(shù)器械的牽拉等因素,易增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,影響患者術(shù)后康復(fù),故在術(shù)后給予護(hù)理干預(yù)尤為重要[5]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)僅通過宣教使患者盡早下床活動(dòng),但部分患者由于擔(dān)心切口裂開,不敢下床活動(dòng),導(dǎo)致臥床時(shí)間較長(zhǎng),機(jī)體功能恢復(fù)緩慢,進(jìn)而延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[6]。因此,需積極探尋更為有效的護(hù)理干預(yù)方案。由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士、責(zé)任護(hù)士組成,護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)安排小組成員具體工作,明確責(zé)任分工,主管護(hù)士對(duì)責(zé)任護(hù)士護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo),同時(shí)發(fā)揮管理、監(jiān)督的作用,以提高護(hù)理質(zhì)量,以快速康復(fù)外科理念為基礎(chǔ)制定有循證依據(jù)的護(hù)理措施。

本研究中對(duì)觀察組患者實(shí)施快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù),結(jié)果顯示觀察組術(shù)后康復(fù)進(jìn)程均短于對(duì)照組,表明快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)可加快肝癌患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。分析其原因,快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)組建以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)的護(hù)理干預(yù)小組,且對(duì)每位護(hù)理人員進(jìn)行責(zé)任劃分,可明確每位護(hù)理人員的職責(zé)和任務(wù),避免護(hù)理人員重復(fù)進(jìn)行干預(yù),同時(shí)有利于增強(qiáng)護(hù)理人員之間的配合能力及合作能力,可提高護(hù)理效率,進(jìn)而滿足患者的護(hù)理需求,提高護(hù)理質(zhì)量。此外,快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)在術(shù)后6 h指導(dǎo)患者取半臥位,并進(jìn)行深呼吸鍛煉,可促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù),術(shù)后2 d根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者下床活動(dòng)或進(jìn)行抬臀訓(xùn)練,可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù),使患者盡早排氣,進(jìn)而可早期進(jìn)食,以補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,同時(shí)在術(shù)后3 d開始指導(dǎo)患者進(jìn)行活動(dòng),可促進(jìn)機(jī)體新陳代謝,促進(jìn)血液循環(huán),加速機(jī)體愈合能力,進(jìn)而縮短患者術(shù)后住院時(shí)間[7-8]。本研究觀察兩組術(shù)后積液、感染、肺不張、膽瘺的總發(fā)生率,結(jié)果顯示,觀察組總發(fā)生率低于對(duì)照組,表明肝癌患者術(shù)后采用快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)可降低術(shù)后積液、感染、肺不張、膽瘺的總發(fā)生率。分析其原因,快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)通過指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練,可減輕腹部壓力刺激,還可幫助患者松弛肌肉,進(jìn)而緩解切口疼痛,同時(shí)使胸廓進(jìn)行有規(guī)律的擴(kuò)張和放松,以預(yù)防肺炎、肺不張的發(fā)生;同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行咳痰訓(xùn)練可幫助患者痰液咳出,以減少吸入性肺炎的發(fā)生[9-10]。肝癌患者術(shù)后需留置胃管、尿管、引流管,術(shù)后留置胃管可緩解腸道壓力,促進(jìn)胃腸道排氣,但尿管長(zhǎng)期留置可能引起尿路感染;而快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)在患者術(shù)后1 d拔除尿管,且加強(qiáng)對(duì)引流管的觀察,在引流量<5 mL時(shí),及時(shí)拔除引流管,有利于預(yù)防感染的發(fā)生[11-12]。此外,快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)在患者術(shù)后6 h指導(dǎo)患者取半臥位,可預(yù)防膽汁流出形成膽瘺;同時(shí)通過引流管護(hù)理,控制引流袋位置,可預(yù)防患者在起身、翻身時(shí)導(dǎo)致引流液傾倒,以預(yù)防感染的發(fā)生;每日更換引流袋,密切關(guān)注引流液顏色、性狀及變化情況,保持引流管暢通,有利于預(yù)防積液的發(fā)生[13-14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組,表明快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)可提高肝癌患者術(shù)后護(hù)理滿意度。分析其原因,快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)以患者為中心,在快速康復(fù)外科理念下制定有循證依據(jù)的護(hù)理措施,通過科學(xué)、有效的循證醫(yī)學(xué)護(hù)理措施幫助患者早期下床活動(dòng)及進(jìn)食,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),同時(shí)縮短患者術(shù)后住院時(shí)間,減少患者住院費(fèi)用。此外,快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)通過訓(xùn)練、飲食、管道護(hù)理等措施為患者提供全面的護(hù)理服務(wù),可滿足患者的護(hù)理需求,使患者感受到護(hù)理人員的專業(yè)性和系統(tǒng)性,同時(shí)切實(shí)提高了患者術(shù)后的康復(fù)速度,使患者感受到了護(hù)理工作的有效性,最終有利于提高患者護(hù)理滿意度[15]。

4 結(jié)論

快速康復(fù)外科理念下的集束干預(yù)可加快肝癌患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者護(hù)理滿意度。