朱偉娜,王靜,董光艷

(河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院, 河南 鄭州 450000)

呼吸衰竭是指多種因素引起肺部換氣與通氣功能障礙出現(xiàn)心率加快、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀的疾病,誘發(fā)因素較多,極易引起生理功能障礙、代謝紊亂,病死率高,往往需收治于ICU治療[1]。機(jī)械通氣是重癥呼吸衰竭患者的有效治療方式,可通過(guò)呼吸機(jī)改善患者呼吸方式,繼而糾正患者的低氧血癥、心臟負(fù)荷大、呼吸困難等癥狀,增強(qiáng)肺泡通氣量,挽救患者生命[2]。然而,重癥呼吸衰竭患者因擔(dān)心自身疾病與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等,心理壓力增加,出現(xiàn)抗拒治療情緒,且治療過(guò)程存在有創(chuàng)操作,增加了壓力性損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生率,故需重視護(hù)理干預(yù)。以往研究指出,給予重癥監(jiān)護(hù)室患者早期康復(fù)計(jì)劃十分必要,該計(jì)劃有助于加速恢復(fù)患者的心理健康與身體機(jī)能,改善其生活質(zhì)量,減少治療費(fèi)用[3]。重癥呼吸衰竭的早期康復(fù)護(hù)理是指在患者生命體征穩(wěn)定后開(kāi)展心理指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)、飲食等護(hù)理措施,有助于預(yù)防獲得性衰退等并發(fā)癥,并加速恢復(fù)機(jī)體功能,改善預(yù)后效果[4]。本文以86例重癥呼吸衰竭患者為對(duì)象,探究早期康復(fù)護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月至2021年11月在醫(yī)院接受治療的86例重癥呼吸衰竭患者為研究對(duì)象,采用抽簽法隨機(jī)分為參照組、試驗(yàn)組,每組43例。參照組男23例,女20例;年齡39～78歲,平均(57.56±5.41)歲;原發(fā)疾病17例肺炎,26例慢性阻塞性肺疾病;疾病類(lèi)型15例Ⅰ型患者,28例Ⅱ型患者。試驗(yàn)組男22例,女21例;年齡41～77歲,平均(57.76±5.92)歲;原發(fā)疾病16例肺炎,27例慢性阻塞性肺疾病;疾病類(lèi)型14例Ⅰ型患者,29例Ⅱ型患者。參照組與試驗(yàn)組的患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):以相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]為依據(jù),主要表現(xiàn)為肺部啰音、發(fā)熱、胸悶等,使用X線診斷可見(jiàn)肺部紋理異常,確診疾病;資料齊全;認(rèn)知正常;簽署知情同意書(shū)。(2)排除指標(biāo):血液系統(tǒng)疾病,肝、腎等重要器官功能障礙;精神障礙;惡性腫瘤;心肌梗死,嚴(yán)重肺出血,肺大泡,出血性休克;不配合研究。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1參照組

接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)?；颊呓邮芫S持水電解質(zhì)平衡、化痰、止咳平喘、抗感染等對(duì)癥治療。護(hù)理人員密切關(guān)注患者體征變化,監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),及時(shí)清理呼吸道,確保呼吸通暢;為患者營(yíng)造一個(gè)溫馨、整潔、衛(wèi)生、安靜的治療環(huán)境。指導(dǎo)患者用藥、飲食與運(yùn)動(dòng)。

1.3.2試驗(yàn)組

接受早期康復(fù)護(hù)理。(1)早期心理干預(yù)。對(duì)患者情緒變化、心理狀態(tài)綜合評(píng)估,積極與患者溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系。(2)鼻腔護(hù)理。營(yíng)造一個(gè)光線充足、寬敞明亮的治療環(huán)境;準(zhǔn)備護(hù)理所需用品,包括氯化鈉溶液、一次性無(wú)菌棉簽、鼻腔噴霧壺等;護(hù)理人員需嚴(yán)格執(zhí)行五步洗手法,規(guī)范佩戴口罩,并保持衣帽整潔。在間歇期,指導(dǎo)患者保持半坐位或者坐位體位,向后仰頭,取無(wú)菌棉簽蘸取氯化鈉溶液,在患者鼻前庭旋轉(zhuǎn)擦拭,反復(fù)兩圈,清洗前鼻庭,每日4次,操作過(guò)程要求動(dòng)作輕柔。鼻腔噴霧:在噴霧式鼻腔護(hù)理裝置中裝入20 mL氯化鈉溶液(溫度32～34 ℃),指導(dǎo)患者保持坐位體位,稍微向后仰頭部,充分暴露鼻腔,鼻腔噴霧壺接頭靠近鼻孔,間歇緩慢按壓,交替兩個(gè)鼻孔,每次4噴。雙側(cè)鼻腔輕輕按摩,使用紙巾或紗布將鼻腔分泌物與多余氯化鈉溶液擦拭干凈。(3)早期肺康復(fù)鍛煉。結(jié)合患者的身體狀況制定肺康復(fù)訓(xùn)練方案,包括肢體訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練。出現(xiàn)以下任一情況則需終止訓(xùn)練:平均動(dòng)脈壓>110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或<65 mmHg,收縮壓>200 mmHg;每分鐘心率>130次或<5次;每分鐘呼吸>40次;脈搏血氧飽和度<88%;氣道設(shè)備不完整,明顯人機(jī)對(duì)抗。詳細(xì)訓(xùn)練內(nèi)容如下。①肢體訓(xùn)練?；颊哌M(jìn)入ICU第1天,評(píng)估患者的肌力情況,指導(dǎo)患者保持仰臥位體位開(kāi)展被動(dòng)鍛煉。協(xié)助患者手肘、手腕外展與屈曲,上舉雙上肢,與肩平齊;屈曲膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié),呈90°;足背曲直腿抬高,呈30°～35°;交替鍛煉左肢與右肢,每次20 min,每天2次?；颊咭庾R(shí)清楚以后開(kāi)展主動(dòng)鍛煉,指導(dǎo)患者上舉雙上肢,與肩部平齊,進(jìn)行握拳練習(xí);屈曲雙下肢,呈90°;足背曲直腿抬高,呈30°～35°。替鍛煉左肢與右肢,每次20 min,每天2次?；颊吣苓B續(xù)且獨(dú)立完成20次支腿抬高以后開(kāi)展抗阻鍛煉?；颊唠p手緊握握力圈(1 kg),上舉上肢,與肩平齊;下肢負(fù)重沙袋(1 kg)開(kāi)展足背曲直腿抬高,呈30°～35°。每次20 min,每天2次。②呼吸肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者保持半坐臥位或平臥位體位,在腹部肌肉下放置軟枕,放松肌肉。操作者輔助患者制動(dòng)胸廓運(yùn)動(dòng),并輔助患者加壓腹部,在吸氣時(shí)膈肌降低,要求患者鼓起腹部,口念1、2,微微抬起手;在呼氣時(shí),患者要回縮腹部,膈肌升高,口念1、2、3、4,手輕微下壓。反復(fù)上述操作,每日2次,每次15 min?；颊吣塥?dú)立完成20次腹式呼吸以后開(kāi)展腹肌抗阻訓(xùn)練,保持平臥位體位,在腹部放置沙袋(1 kg)開(kāi)展上述腹式呼吸鍛煉。每日2次,每次15 min。(4)ICU到病房過(guò)渡護(hù)理?；颊叱鯥CU前1 d,由護(hù)士回顧患者住院病歷,與患者及家屬溝通專(zhuān)科注意事項(xiàng),結(jié)合患者存在問(wèn)題制定護(hù)理計(jì)劃,包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)、肺功能等,在做好患者的交接工作,并進(jìn)行轉(zhuǎn)出訪視護(hù)理,參與患者病房護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)心率、呼吸頻率及氧分壓。(2)鼻腔舒適度。正常為0分,輕度不適為1～4分,中度不適為5～7分,重度不適為8～10分。(3)并發(fā)癥發(fā)生率,包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、神經(jīng)肌肉功能障礙、深靜脈血栓、壓力性損傷。(4)護(hù)理滿意度,使用護(hù)理滿意度量表綜合評(píng)估,包含3個(gè)等級(jí),即十分滿意、比較滿意、不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

試驗(yàn)組患者護(hù)理后心率、呼吸頻率、二氧化碳分壓低于參照組,氧分壓高于參照組,(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀指標(biāo)比較

2.2 鼻腔舒適度

試驗(yàn)組患者護(hù)理后鼻腔舒適度評(píng)分低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 鼻腔舒適度比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n,%)

2.4 護(hù)理滿意度

試驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度高于參照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較(n,%)

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸取代了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,強(qiáng)調(diào)了醫(yī)學(xué)的目的不僅是保存生命,還是充分重視患者生命質(zhì)量[5]。在此背景下,早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)用而生,旨在提供給患者系統(tǒng)、全面、細(xì)致的護(hù)理服務(wù),提高藥物治療作用,改善預(yù)后效果。呼吸衰竭誘發(fā)因素較多,如肺血管疾病、心臟疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉病變等,缺乏特異性臨床表現(xiàn),可分為慢性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭,或Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭,其治療原則為呼吸支持治療(糾正缺氧、改善通氣等)、誘因與病因治療、一般支持治療、其他器官功能支持與監(jiān)測(cè)[6]。機(jī)械通氣能夠?yàn)橹匕Y呼吸衰竭患者提供充足肺通氣,降低死亡率,但此治療方式極易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,發(fā)生率5%～56.49%[7]。另外,機(jī)械通氣治療時(shí),患者保持休眠狀態(tài),自身氧代謝、耗氧量減少,隨著時(shí)間延長(zhǎng)將激活生物化學(xué)通道,引起肌肉蛋白合成與分解異常,從而影響肌肉組織、神經(jīng)組織、循環(huán)功能,引起神經(jīng)肌肉功能障礙、深靜脈血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥[8]。早期干預(yù)概念最早是在1960年提出,是指提供給文化條件、經(jīng)濟(jì)條件無(wú)法滿足家庭為兒童提供教育的一種補(bǔ)償教育,包括營(yíng)養(yǎng)、醫(yī)療、保健、教育、社會(huì)性服務(wù)等,在疾病的早期診療、特殊教育領(lǐng)域中具有重要作用[9]。國(guó)內(nèi)將早期干預(yù)應(yīng)用于臨床護(hù)理,其安全性、可行性得到了證實(shí),尤其是實(shí)施機(jī)械通氣治療的重癥呼吸衰竭患者,科學(xué)開(kāi)展早期康復(fù)護(hù)理能夠有效減少重癥呼吸衰竭患者并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。本研究中,試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組,護(hù)理滿意度高于參照組,提示早期康復(fù)護(hù)理可降低并發(fā)癥發(fā)病率,提高護(hù)理滿意度。分析原因,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠提高腸道完整性,平衡內(nèi)環(huán)境,預(yù)防細(xì)菌移位,并刺激淋巴組織分泌免疫球蛋白A,可提高免疫功能,有效預(yù)防感染等并發(fā)癥。同時(shí),醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生管理、設(shè)備消毒與清潔管理等,營(yíng)造出一個(gè)無(wú)菌環(huán)境,可降低感染發(fā)生率。采用合理體位,如半臥位,可提高患者的血壓飽和度,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性感染,同時(shí)通過(guò)定期調(diào)整體位、放置體位墊等護(hù)理措施,有利于降低壓力性損傷發(fā)生率[12]。患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行床上被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng),提高肢體活動(dòng)能力,加速恢復(fù)骨骼肌力量,改善機(jī)體循環(huán)功能,促進(jìn)血液循環(huán),降低深靜脈血栓、神經(jīng)肌肉功能障礙發(fā)生率。

鼻腔對(duì)于人體而言猶如過(guò)濾器,可保護(hù)呼吸器官免受細(xì)菌的侵襲,然而,受到酸中毒、缺氧、低血壓等因素影響,鼻咽部上皮細(xì)胞表面的纖維素鏈接蛋白被激活,這就使得上皮細(xì)胞的細(xì)菌定植概率增加[13]。機(jī)械通氣能夠改善呼吸衰竭患者的呼吸功能,預(yù)防患者死亡,但也存在一定缺點(diǎn),如易引起鼻塞、鼻干、腹脹、皮膚損傷、口干等并發(fā)癥,不利于疾病的治療,且影響患者舒適度[14]。本研究中,護(hù)理后,研究組鼻腔舒適度評(píng)分下降,而參照組評(píng)分升高,且兩組患者評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示機(jī)械通氣治療不同程度影響著呼吸衰竭患者的鼻腔舒適度,但給予鼻腔綜合護(hù)理能夠有效提高患者的舒適度。這一結(jié)果與許姣姣[15]研究結(jié)果保持一致。其原因可能是,運(yùn)用鼻腔擦拭、鼻腔噴霧等措施提高了鼻腔濕潤(rùn)度,有助于溶解分泌物,從而激活纖毛的清除功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率,清除鼻腔中的灰塵、膿液等物質(zhì)有助于保護(hù)鼻黏膜,提高舒適度。

4 結(jié)論

早期康復(fù)護(hù)理是全面性、綜合性的護(hù)理模式,利用醫(yī)療安全與質(zhì)量的提升,確保各患者得到協(xié)調(diào)且持續(xù)的照顧,有效改善重癥呼吸衰竭患者的臨床癥狀指標(biāo)與肺功能指標(biāo),降低血清ACTA、MCP-1水平,預(yù)防并發(fā)癥,提高滿意度。