李嘉琦 王耀光

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381)

營養(yǎng)是在神經(jīng)和體液等因素調(diào)節(jié)下從細胞、分子水平及器官、系統(tǒng)水平到人體整體水平,能保持各種生理功能活動相對穩(wěn)定的物質(zhì)基礎。相對人體而言,內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡包含細胞代謝、酸堿平衡、酶促反應及細胞內(nèi)外液離子交換等,而這些生化反應的物質(zhì)基礎是水、氧氣、糖類、脂類、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)[1]。終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)患者因腎臟病變,導致腎臟無法攝取和吸收這些營養(yǎng)物質(zhì)。而中醫(yī)將此類營養(yǎng)物質(zhì)歸結為“精”,它是構成五臟并維持五臟生命活動的基本營養(yǎng)物質(zhì),用以維持五臟內(nèi)在生化反應,使五臟內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)平衡[2]。因“腎受五臟六腑之精而藏之”,故結合ESRD患者出現(xiàn)精虧營養(yǎng)不足癥狀,治療在于調(diào)五臟以補腎精。

ESRD患者由于機體先天稟賦不足,后天勞倦內(nèi)傷,食飲不節(jié),房勞妄為,導致機體正氣不足,腎臟染邪,或臟病久治不愈,導致機體氣血虧虛,邪伐其源,久之則腎精匱竭,氣血生化無源,而致機體營養(yǎng)不良。腎精以先天之精為主兼合后天之精,脾為后天之本,腎為先天之本,腎精虧虛,影響后天之精,后天之精不足進而影響五臟之精,或盜取他臟之精,古人云“五臟之真,唯腎為根”,且腎臟對五臟極為重要,再觀《醫(yī)學三信編》“故凡一臟之精虛,皆使腎病。若竟腎虛,則五臟之精皆竭矣”,五行相生相成,聯(lián)系緊密,腎精虧虛會導致他臟精竭,反之各臟腑精氣匱竭,腎臟無受精之源而致精虧。中醫(yī)所論述五臟,并不單單指一臟,而是整個臟器系統(tǒng),如脾胃、肝膽都對腎精的產(chǎn)生有助力,腎精也會作用于肝膽、脾胃等。腎精與五臟系統(tǒng)相互影響,故腎精不足機體整體表現(xiàn)為營養(yǎng)不良,但臨床?？梢娕c五臟相關疾病,如面色無華、神疲懶言、腰膝酸軟、納差食少、脘腹痞脹、心煩失眠、氣短胸悶、機體少力、盜汗潮熱、肢冷畏寒、脈細而芤、舌淡苔白等。

1 五臟精之盛衰當以目視之

對于ESRD營養(yǎng)不良患者難以區(qū)分何臟精虧與精虧程度,可以眼作為精氣盛衰的評判標準。精者,真元之氣,可主五官九竅,故而五臟之精的盛衰可反映于目,如《證治準繩》)述“目生于腎,竅于肝,用于心,潤于肺,藏于脾”,又如《靈樞·大惑論》謂“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精。精之窼為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡,其窼氣之精為白眼,肌肉之精為約束”。五臟與眼關系密切,在判斷ESRD營養(yǎng)不良患者五臟之精盛衰程度上,可以望診為主,觀察眼各部位形態(tài)、顏色,再決定疾病之淺深[3]。

2 腎精的生成與氣血津液關系

臨床醫(yī)家用藥多補氣血和腎精之屬,但我們臨床觀察發(fā)現(xiàn),ESRD患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況,腎精虛極,單補氣血和腎精,并不能改善他臟因精氣被腎所盜而出現(xiàn)的癥狀,且補精藥多滋膩礙胃,ESRD患者脾胃虛弱,不能運化此類補品,故常給藥無效,精先從脾胃生,配他臟調(diào)和方可使腎精足,否則精無源,調(diào)之反虛,藥力無根難達腎臟。故李東垣云“治脾以安五臟”,使得脾胃運化水谷精微輸送五臟,五臟得精進而補充五臟生化運作,因“腎受五臟六腑之精而藏之”,五臟精滿且內(nèi)部生化正常,可助腎精生,腎精生可化神,化氣,化血,使氣血生而有源,營養(yǎng)五臟六腑[4]?！鹅`樞·本神》謂“兩精相搏謂之神”,兩精可指男女之精,也可指先后天之精。《陰陽應象大論》云“精化為氣”,腎之元氣由腎精而生,為一身氣之本,《張氏醫(yī)通》云“精不泄歸精于肝而為清血”,《靈樞》更是將氣血精等“以為一氣耳”。此外腎精還可調(diào)節(jié)津液運行,《素問·逆調(diào)論》云“腎者水藏,主津液”,腎陽推動腎精化生元氣,通調(diào)三焦,運行水液[5]。故以補精之法化生氣血,氣血生化有源,可恢復機體營養(yǎng)平衡。現(xiàn)代醫(yī)學也常以補充蛋白為主要治療原則,佐以調(diào)節(jié)機體鉀鈉鈣磷平衡,蛋白與精同根同源,屬于營養(yǎng)物質(zhì),助機體各臟腑生化作用,故其治法與中醫(yī)不謀而合[6]。

3 論其機制治法

ESRD患者營養(yǎng)缺乏,腎臟和他臟生化代謝異常,腎精耗損極為嚴重,不可攻邪,以防正氣耗傷,營養(yǎng)缺乏,而單補氣血津液難成其效,因氣血無根,附著無依,虛不受補,故當追本逐源,以補精為主,氣血津液由精而生,謂之有根[7]。人始生分先天之精入五臟以成五臟之精,脾運化水谷精微以成后天之精,而腎藏先天之精,脾生后天之精,五臟皆受后天之精充養(yǎng)。《素問·玉機真臟論》云“脾為孤臟,中央土以灌四旁”“胃者五臟之本”,五臟之精由父母先天孕育之精和后天脾胃運化之精充養(yǎng)而成[8],故臨床調(diào)理當以后天脾胃為先,脾胃生化正常,使后天之精輸布各臟,四臟精滿,有益于ESRD患者機體營養(yǎng)恢復[9-10]。

3.1 脾腎與ESRD營養(yǎng)不良之間關系 五臟之精皆由脾胃而來,而腎為先天之本,脾為后天之本。先天之腎精依賴脾運化的水谷精微不斷滋生,故腎精匱乏,首當求脾。而李時珍在·《本草綱目》提出“腎主命門,營氣之粹,化而為精,聚于命門。命門者,精血之府也”,營出于中焦,化精傳入命門,命門居腎中為腎的組成部分,其功能更是隸屬于腎[11],故水谷精微由脾化精入腎,脾腎交互為用。脾胃為人體氣機之樞紐,李東垣也指出脾胃安則五臟安,脾胃可助金水之收藏,益木火之生長,不僅能助精入腎,還可助腎精生成。對于ESRD患者,脾胃功能受損,影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收,脾的輸布精微物質(zhì)功能受損,會導致各臟之精缺乏。不僅如此,中醫(yī)還認為陽明不降,金火上行而浮走,影響心神,心神渙散則精關不固,從而加重ESRD營養(yǎng)不良,而太陰不升,水木之陽不升,濁陰蓄積于下焦,影響正常之精的生成。故而黃元御采用升清降濁之法,調(diào)中焦氣機使五臟氣機運轉(zhuǎn),化生氣血,促進臟腑精氣生成和輸布,機體得一氣周流,從而使腎精自生,維持人體營養(yǎng)供需,改善ESRD患者營養(yǎng)不良狀態(tài)[12]。臨床常見患者食少納呆,神疲懶言,心下痞滿,腰酸體重,治療當重在調(diào)脾胃氣機升降,以半夏,干姜,配黃芩,合辛開苦降之用,運轉(zhuǎn)中焦氣機,調(diào)動升降之樞紐,再以人參,黨參健脾益氣,助脾運化水谷精微輸布四臟,再用熟地,牛膝直補陰精,引藥下行,填入腎中命門。

3.2 心腎與ESRD營養(yǎng)不良之間關系 首先心腎之精借脾胃充養(yǎng),但心腎之間也可相互影響,“精之藏貯雖在腎,而精之主宰則在心”(《金匱翼》),心主神,心、腎為精神之根,精為人體真元之氣,神由精生而附于精,如燈與油,精衰神滅,反之心神又可統(tǒng)御腎精為其所用,所謂“血者,神氣也”,心神駕馭臟腑之精氣,調(diào)控腎精調(diào)節(jié)血液和津液的運行輸布,如《靈樞·本神》說“故任物者謂之心”。而情志所傷,首傷心神,導致臟腑氣機紊亂,臟腑精氣失守,如《馮氏錦囊秘錄》云“心動者神疲,神游者精散”。動者火之用,思慮過度,神動而疲,心火獨亢,火氣不降,心腎難以相濟,導致腎陽不足,陰精不化,聚生他邪,甚者水極虛,火極炎,常夢交而寐遺,更損腎精。臨床常見患者心煩、失眠、頭眩、腰痛、納呆等癥狀,治療重在精神守位,全神益精,水升火降。以酸棗仁、柏子仁、阿膠、合歡花為首用,重在養(yǎng)心神,治煩心難眠,再佐生地黃、熟地黃用以水不上濟于心;魚鰾專入少陰,和血補精固精,可為藥引;以人參、茯苓入脾而補氣,佐砂仁、干姜、大棗、甘草守中以化水谷精微,化氣生血,次入心而固其神明;以川芎、黃連、肉桂、知母清神動之心火,因心卦象為“離”,一陰包于二陽之中,此之謂陽有余而陰不足,陽隔陰中,填補陰精之藥難入于心,而《本經(jīng)疏證》云“川芎能達隔陰之陽”,二陽得舒,可引知母入心以安神補陰,遂用肉桂潛心之浮火入腎,壯腎中真陽化與腎之陰精,若有余火黃連清之。

3.3 肝腎與ESRD營養(yǎng)不良之間關系 肝與腎之精都受水谷精微充養(yǎng),而肝與腎同樣相互為用,肝腎同居下焦,足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)同行機體內(nèi)側(cè),并在經(jīng)脈循行上二經(jīng)直接聯(lián)系,通過足太陰脾經(jīng)的三陰交和任脈的關元、中極穴與腎經(jīng)交會,產(chǎn)生間接聯(lián)系。肝腎同源,也稱乙癸同源,因精血同出于脾胃的水谷精微,且腎藏精,肝藏血,精聚化髓,髓化為血,即精血互化。肝腎為子母,其氣相通,通過經(jīng)脈相互關聯(lián)且相互影響,而腎精不足,生子乏源,導致肝血不足,盜于母氣則正虛病進。且肝腎于卦為坎、震二卦,坎為澤海,于象為龍,震象于雷。雷本應藏于澤中,精血虧虛,龍雷難潛海底,故起而火隨之,肝之神魂失用,不能“主精液”,疏泄失調(diào),導致水精外泄?！夺t(yī)貫·眼目論》謂“真精者,乃先天元氣所化精汁,起于腎,施于膽,而后及瞳神也”。膽者,中精之府,膽精源于腎精,起腎臟之精汁,有調(diào)和氣血之用,傳精于瞳神,以養(yǎng)眼目,膽府的藏精作用可防止腎中陰精流失,故補精必不離膽[13]。ESRD營養(yǎng)匱乏,精不生而血少,臨床常見頭暈目眩、目干、視物昏花、齒搖發(fā)脫、耳鳴、五心煩熱、腰膝酸軟、脅部隱痛、脘腹脹滿嘔逆,舌紅脈細之象,治療當重在生精血而潛相火,兼顧健脾和胃生水谷精微。故以生龍骨、生牡蠣、生鱉甲為主藥,取其味厚咸生腎,腎生髓,髓生肝之用,潛降龍雷之火,再佐生地黃、熟地黃、阿膠大補精血,使肝腎精血互化,生生不竭;桂枝、薄荷平肝鎮(zhèn)眩,《醫(yī)學衷中參西錄》言“凡逆氣之緣肝而上者,桂枝皆能鎮(zhèn)之”[14],佐柴胡、白芍疏肝柔肝,使肝體用相合;沙苑子、刺蒺藜辛甘入少陽肝膽,利竅益精;白術、生姜、青皮疏肝和胃,化生后天。

3.4 肺腎與ESRD營養(yǎng)不良之間關系 肺腎之精先由脾胃而來,肺藏魄與腎精密切相關,肺通過宣發(fā)肅降主氣而司呼吸,飲食入胃,水谷之精氣而歸于肺,生宗氣引諸臟之氣傳百脈[15]。“陰氣方降,未能生精,先生其魄,陰氣全降,則魄變而為精。魄者,精之始基,故并精而出入也。”(《四圣心源》),《壽世新編》曰“精由氣生”,“陰氣”即為肺氣,可見精孕于魄而藏于腎,肺中之魄為生成腎精的基礎之一,主要賴于肺氣的肅降而變?yōu)榫?肺氣的斂降作用受腎主納氣作用的影響,即為“肺為氣之主,腎為氣之根”。腎中精氣不足,因腎攝納無權和肺氣斂降作用不足,氣浮于上,肺腎陰陽相資不續(xù),此乃金水不生之象。此外,腎為一身陰陽之根本,金水不生,陰精難于上達,常伴子盜母氣之象,導致肺陰耗傷,故ESRD營養(yǎng)不良患者常見短氣息促,咯痰口干,兩顴嫩紅,腰膝酸軟,動則疲憊,食少便秘,舌淡紅少苔,脈細虛數(shù)之象。治療在于降氣安魄補精,兼顧健脾養(yǎng)胃生氣血,取半夏、五味子、牡蠣、烏梅斂降之性,助肺氣右降,為魄生精提供動力,玄參、熟地黃、麥冬、白芍滋陰潤燥,填補腎精以收攝浮氣,使氣有所依,佐以甘草、陳皮健脾益氣行滯,以防斂降之力太過。

4 結語

對于ESRD而言,腎精匱乏,氣血津液等生化無源,導致機體營養(yǎng)不足,人體內(nèi)環(huán)境失常,故多見五臟兼證。我們用傳統(tǒng)中醫(yī)思路,以獨特角度解讀腎精與五臟間關系,考慮五臟之間生化作用同樣影響腎精生成,進而導致機體營養(yǎng)不良,影響機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,產(chǎn)生一系列疾病等。腎本受納五臟六腑之精,若腎精不足,反求他臟,影響五臟生化,同樣他臟反作用與腎,影響腎精生成。但先天之精無藥能補,必用后天之精而充養(yǎng),以脾胃運化產(chǎn)生水谷精微作為充養(yǎng)臟腑之精的先決條件,臨床脾胃必須先顧,此謂“無水谷不成精”。故腎精匱乏,非獨一臟之病,需五臟同調(diào),以脾為先,待腎精充足后,方可化生氣血津液,提供機體營養(yǎng),內(nèi)環(huán)境代謝正常,維持生命。