程曉春，辛韶華，許珊

（1.黃山職業(yè)技術(shù)學(xué)院助產(chǎn)教研室，安徽 黃山 245000；2.黃山市人民醫(yī)院產(chǎn)房，安徽 黃山 245000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）是指以前經(jīng)歷過(guò)剖宮產(chǎn)的女性在再次妊娠分娩時(shí)成功經(jīng)過(guò)陰道試產(chǎn)過(guò)程，最終完成自然陰道分娩［1］。VBAC 有利于預(yù)防子宮出血、盆腔粘連及切口感染、剖宮產(chǎn)兒綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，并且縮短母體康復(fù)時(shí)間及母嬰住院時(shí)間，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小［2?4］。但陰道分娩導(dǎo)致的分娩疼痛及產(chǎn)婦因疼痛產(chǎn)生的恐懼、緊張情緒可能會(huì)引起分娩時(shí)子宮收縮乏力、產(chǎn)程增長(zhǎng)，使子宮破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫風(fēng)險(xiǎn)增加［5?6］。因此，尋找有效的護(hù)理方式以改善分娩疼痛應(yīng)成為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注重點(diǎn)［7］。一體式全程護(hù)理是助產(chǎn)士將產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后護(hù)理干預(yù)措施相聯(lián)系，從產(chǎn)婦心理及生理各方面提供護(hù)理措施，提高自然分娩成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生［8］。本研究中，通過(guò)觀察對(duì)VBAC 產(chǎn)婦進(jìn)行助產(chǎn)士一體式全程護(hù)理的臨床效果，探討其對(duì)VBAC 產(chǎn)婦產(chǎn)痛程度及產(chǎn)程的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月到2022 年5 月黃山市人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩產(chǎn)婦112例為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)研究對(duì)象的數(shù)量（112 例），采用隨機(jī)數(shù)生成軟件或隨機(jī)數(shù)表格來(lái)生成一個(gè)包含112 個(gè)數(shù)字的隨機(jī)數(shù)字表，將隨機(jī)數(shù)字表中的數(shù)字與研究對(duì)象一一對(duì)應(yīng)，并按照隨機(jī)數(shù)字的大小將其分為常規(guī)組和觀察組，各56 例。常規(guī)組中，年齡23～37 歲，平均（30.26±3.19）歲；孕周37～41 周，平均（39.28±0.39）周；受教育程度：初中及以下12 例，高中16 例，專(zhuān)科及以上28 例；居住地城區(qū)32 例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)24例；職業(yè)：事業(yè)/企業(yè)單位11例，工人/農(nóng)民/個(gè)體25例，無(wú)業(yè)20 例。觀察組中，年齡24～38 歲，平均（30.53±3.37）歲；孕周37～42 周，平均（39.14±0.52）周；受教育程度：初中及以下13 例，高中17 例，專(zhuān)科及以上26 例；居住地：城區(qū)34 例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)22 例；職業(yè)：事業(yè)/企業(yè)單位13 例，工人/農(nóng)民/個(gè)體19 例，無(wú)業(yè)24例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院委員倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①正常妊娠；②單胎妊娠，符合陰道分娩指征；③無(wú)閱讀及溝通能力障礙；④自愿進(jìn)行陰道分娩；⑤自愿參與本次研究并已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)次數(shù)＞1 次；②合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；③依從性差。

1.3 護(hù)理方法

常規(guī)組：責(zé)任醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦行產(chǎn)前診斷，子宮開(kāi)口約為3 cm 時(shí)，進(jìn)入產(chǎn)房，由產(chǎn)房醫(yī)生及助產(chǎn)士負(fù)責(zé)。分娩結(jié)束后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)檢查及產(chǎn)后護(hù)理。觀察組：實(shí)施助產(chǎn)士一體式全程護(hù)理。①分娩前：為產(chǎn)婦營(yíng)造舒適的待產(chǎn)環(huán)境，及時(shí)調(diào)整室內(nèi)溫度及濕度，于待產(chǎn)室內(nèi)放置溫馨裝飾品，播放輕柔舒緩的音樂(lè)，減輕產(chǎn)婦在醫(yī)院嚴(yán)肅環(huán)境引起的恐懼感；助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一服務(wù)，引導(dǎo)其傾訴內(nèi)心思慮，予以安慰與疏導(dǎo)，構(gòu)建信任關(guān)系；介紹成功案例正向引導(dǎo)產(chǎn)婦，緩解其不良情緒；了解產(chǎn)婦生活與飲食習(xí)慣，為其制定個(gè)體化飲食方案及生活指導(dǎo)。②分娩期間：指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸及用力方式；及時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦補(bǔ)充食物及水分，保證其體力充足；全程評(píng)估產(chǎn)婦疼痛程度，指導(dǎo)其通過(guò)喊叫、深呼吸、調(diào)節(jié)腹壓等方式緩解疼痛，若效果不佳，及時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。③分娩后：觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況及應(yīng)急處理；指導(dǎo)正確清理外陰方式，避免產(chǎn)褥感染；關(guān)注產(chǎn)婦心理健康，囑咐家屬增加陪伴時(shí)間，減少產(chǎn)婦孤獨(dú)感；指導(dǎo)其合理飲食及充足鍛煉，促進(jìn)身體康復(fù)；④出院指導(dǎo)：待產(chǎn)婦可出院后，建立微信群，定期在群內(nèi)推送新生兒護(hù)理和保健的相關(guān)知識(shí)；通過(guò)微信群指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)、合理膳食的指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)程時(shí)間、自然分娩率及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分［9］評(píng)價(jià)兩組產(chǎn)婦的疼痛程度。NRS 評(píng)分以數(shù)字0?10 表示疼痛，0 分無(wú)痛至10 分重度疼痛，記錄產(chǎn)婦在潛伏期、活躍期及第二產(chǎn)程的NRS 評(píng)分，計(jì)算其平均得分。愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）［10］評(píng)價(jià)兩組產(chǎn)后抑郁情況。分值≥13 為產(chǎn)后抑郁。采用自制護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查表［11］調(diào)查滿意度，該問(wèn)卷包括健康教育、服務(wù)態(tài)度及積極性、專(zhuān)業(yè)性、關(guān)愛(ài)與溝通等4個(gè)維度的內(nèi)容，滿分100 分，非常滿意為≥90 分，滿意為80?89 分，一般滿意為60?79 分，不滿意為＜60 分。滿意度=總?cè)藬?shù)?不滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以表示，采用獨(dú)立資料t檢驗(yàn)比較兩組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)痛程度及心理情況；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗(yàn)比較兩組自然分娩率、不良事件發(fā)生率及護(hù)理方式滿意度；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

觀察組第1、2、3產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)均短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（，分鐘）

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較（，分鐘）

2.2 兩組自然分娩率及不良事件發(fā)生情況比較

觀察組自然分娩率高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組不良事件發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組自然分娩率及不良事件發(fā)生情況比較［n（%）］

2.3 兩組產(chǎn)痛程度及產(chǎn)后心理情況比較

觀察組NRS 及EPDS 評(píng)分分別為（6.24±1.27）分、（9.34±1.47）分，常規(guī)組NRS 及EPDS 評(píng)分分別為（7.63±1.43）分、（12.32±1.53）分。觀 察組NRS 及EPDS 評(píng)分均 低于常規(guī)組（t=5.439、10.51，均P＜0.05）。

2.4 兩組產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理方式滿意度比較

觀察組和常規(guī)組對(duì)護(hù)理方式滿意度分別為96.43%、80.36%，觀察組顯著高于常規(guī)組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理方式滿意度比較［n（%）］

3 討論

隨著國(guó)家二胎、三胎政策的開(kāi)放，及在我國(guó)既往剖宮產(chǎn)率久居不下的前提下，以往剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠女性數(shù)量不斷升高［12］。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠女性分娩方式包括VBAC 及選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（elective repeated cesarean section，ERCS），研究表明［13?14］，盡管VBAC 相較于ERCS 會(huì)顯著降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生、加快母體康復(fù)，但因?qū)﹃幍婪置涞目謶?，使我?guó)再次妊娠婦女選擇陰道分娩意愿比例仍不足30%。因此，在臨床工作上，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)及積極鼓勵(lì)符合陰道分娩指征的再次妊娠婦女進(jìn)行陰道分娩［15］。但對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女而言，選擇陰道分娩，分娩疼痛是其需要面對(duì)的最突出問(wèn)題［16］。助產(chǎn)士一體式全程護(hù)理方式是一種新興的綜合性護(hù)理方法，其通過(guò)助產(chǎn)士提供全方位的護(hù)理支持和關(guān)懷，可以改善產(chǎn)婦的產(chǎn)痛程度、促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展以及減少并發(fā)癥發(fā)生［17?19］。嚴(yán)秀瓊［20］將全程護(hù)理干預(yù)方式應(yīng)用于VBAC 產(chǎn)婦中，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理方案對(duì)于緩解產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒、改善分娩結(jié)局方面更優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。李美林等［21］在對(duì)初產(chǎn)婦使用一體式全程護(hù)理方案的研究中發(fā)現(xiàn)，全程護(hù)理可以緩解產(chǎn)婦疼痛，縮短產(chǎn)程，同時(shí)減少妊娠不良結(jié)局。

本研究將助產(chǎn)士一體式全程護(hù)理應(yīng)用于VBAC產(chǎn)婦中，結(jié)果顯示，觀察組分娩疼痛減輕，生產(chǎn)進(jìn)程更加順暢，產(chǎn)程時(shí)間縮短，自然分娩率提高，與黃娟等［22］研究結(jié)果一致。究其原因，醫(yī)院通過(guò)實(shí)行助產(chǎn)士一體式全程護(hù)理，發(fā)揮助產(chǎn)士主體作用，在產(chǎn)婦分娩前、分娩期及分娩后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行一對(duì)一的全程護(hù)理，聯(lián)合產(chǎn)婦家屬，提高產(chǎn)婦分娩信心，使其正視分娩疼痛，消除其恐懼心理，從生理及心理層面緩解分娩疼痛［23］。本研究中，觀察組母嬰不良事件發(fā)生率低于常規(guī)組，與姜小英［24］研究結(jié)果相似。其原因可能為，助產(chǎn)士一體式全程護(hù)理以產(chǎn)婦及新生兒健康為重點(diǎn)，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生理指標(biāo)，在產(chǎn)后同樣有相應(yīng)指導(dǎo)措施，如產(chǎn)婦自我監(jiān)測(cè)、產(chǎn)后康復(fù)鍛煉、新生兒護(hù)理等方面的指導(dǎo)，通過(guò)提供足夠的信息和應(yīng)對(duì)策略，助產(chǎn)士幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后自我管理和健康促進(jìn)方面具備了良好的能力，從而減少了不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［25］。本研究結(jié)果表明，觀察組EPDS 評(píng)分均低于常規(guī)組，這可能歸因于助產(chǎn)士在全程護(hù)理過(guò)程中提供了個(gè)體化情感支持，幫助產(chǎn)婦有效地減輕了負(fù)面情緒。另外，本研究得出觀察組產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理方式滿意度更高，提示其更能滿足產(chǎn)婦的護(hù)理需求。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩產(chǎn)婦實(shí)施助產(chǎn)士一體式全程護(hù)理，有利于縮短產(chǎn)程、提高自然分娩率、減少產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生、改善產(chǎn)婦產(chǎn)后焦慮及抑郁情緒，值得臨床借鑒。