歐陽(yáng)良艷，陳菲，林云勇，陳詩(shī)雁，李果靜，陳嘉瑤，毛林，邱少東

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，廣東廣州 510260）

睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)，是常見(jiàn)的陰囊急癥之一，是指睪丸和精索本身的解剖異?；蚧顒?dòng)度加大而引起的扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)時(shí)精索內(nèi)血管發(fā)生扭轉(zhuǎn)，造成睪丸血液運(yùn)行不暢，可引起睪丸缺血、壞死，導(dǎo)致患者生殖能力受損或缺失。每年18 歲以下青少年睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率約為3.8/10 萬(wàn)［1］。研究表明，扭轉(zhuǎn)6 h 內(nèi)是治療黃金時(shí)間，6 h 內(nèi)得到有效治療的睪丸挽救成功率為90%～100%［2］。值得注意的是，盡管患者術(shù)中睪丸恢復(fù)血流灌注，長(zhǎng)期隨訪中仍有部分患者出現(xiàn)精子活力或形態(tài)異常、不同程度的睪丸萎縮，甚至生育功能喪失［3?5］。這可能是由于扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后發(fā)生缺血再灌注（ischemia?reperfusion，IR），從而導(dǎo)致睪丸功能受損。因此，術(shù)中準(zhǔn)確判斷扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后的功能對(duì)手術(shù)方式的選擇以及保護(hù)患者生育能力至關(guān)重要。此外有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于復(fù)位后的扭轉(zhuǎn)睪丸，早期給予藥物保護(hù)，如自由基清除劑、抗氧化劑、抗炎性細(xì)胞因子藥物等，可減輕其IR損傷［6?11］。早期復(fù)位手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用有效的藥物作為睪丸扭轉(zhuǎn)的治療方案，已成為近年來(lái)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。目前，臨床上根據(jù)扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后的外觀顏色及Arda 試驗(yàn)評(píng)估睪丸復(fù)位后的活力，其具有一定的片面性。超聲成像技術(shù)作為可疑睪丸扭轉(zhuǎn)的首選檢查，不僅具有快速、方便、敏感性及特異性高的特點(diǎn)，還能無(wú)創(chuàng)地評(píng)估睪丸內(nèi)整體情況［12］。本研究就目前應(yīng)用超聲成像技術(shù)評(píng)估睪丸扭轉(zhuǎn)IR 后睪丸活力的現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 評(píng)估睪丸扭轉(zhuǎn)再灌注后睪丸活力的常用方法

睪丸扭轉(zhuǎn)后復(fù)位是典型的IR 損傷，扭轉(zhuǎn)程度與持續(xù)時(shí)間是決定損傷程度的重要因素［3?4］。評(píng)估扭轉(zhuǎn)再灌注后睪丸活力的常用方法主要包括實(shí)驗(yàn)室檢查、肉眼觀察及影像學(xué)檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查一般根據(jù)IR 損傷的病理生理過(guò)程，檢測(cè)該過(guò)程中產(chǎn)生的氧自由基、一氧化氮、生精細(xì)胞能量代謝情況、炎性遞質(zhì)或凋亡相關(guān)因子等［13?19］。實(shí)驗(yàn)室檢查及病理檢查一般可作為判定睪丸活性或IR 發(fā)生的金標(biāo)準(zhǔn)，但一般無(wú)法用于預(yù)測(cè)扭轉(zhuǎn)?再灌注后的睪丸活力。目前臨床主要依靠睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間、扭轉(zhuǎn)程度、外觀顏色或Arda 試驗(yàn)在術(shù)前或術(shù)中判斷扭轉(zhuǎn)睪丸的損傷程度并預(yù)測(cè)復(fù)位后的功能。有學(xué)者認(rèn)為扭轉(zhuǎn)6 h內(nèi)復(fù)位睪丸基本可以存活［2］，但朱再生等［20］指出，6 h內(nèi)復(fù)位的部分睪丸在隨訪中仍出現(xiàn)萎縮，推測(cè)可能是由于臨床無(wú)法準(zhǔn)確判定扭轉(zhuǎn)時(shí)間或扭轉(zhuǎn)程度較嚴(yán)重造成。臨床一般將睪丸扭轉(zhuǎn)度數(shù)作為判定睪丸扭轉(zhuǎn)程度的指標(biāo)，然而相同的睪丸扭轉(zhuǎn)度數(shù)并不等于同樣的缺血程度，精索長(zhǎng)度的個(gè)體差異可導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)相同度數(shù)后精索扭轉(zhuǎn)段張力不同，從而引起缺血程度的差異。肉眼判定睪丸活力的另一個(gè)方法是根據(jù)扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后的外觀顏色及Arda 試驗(yàn)。然而睪丸外觀顏色無(wú)法真實(shí)反映睪丸實(shí)質(zhì)血供情況，Arad 試驗(yàn)也因可能造成二次損傷以及過(guò)于主觀而存在爭(zhēng)議［21?25］。由此可見(jiàn)，單純依靠扭轉(zhuǎn)時(shí)間、扭轉(zhuǎn)程度、睪丸顏色或Arda試驗(yàn)評(píng)估睪丸扭轉(zhuǎn)?再灌注后的睪丸活性都是不客觀的。

超聲成像技術(shù)可以客觀、整體、無(wú)創(chuàng)地評(píng)估睪丸形態(tài)、實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲及血流灌注等情況，是目前應(yīng)用于睪丸的首選影像學(xué)檢查方法，大量文獻(xiàn)也證實(shí)了其在評(píng)估睪丸功能方面的作用［26］。

2 超聲在睪丸扭轉(zhuǎn)IR評(píng)估中的作用及研究進(jìn)展

2.1 睪丸扭轉(zhuǎn)的常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)及常規(guī)超聲在睪丸扭轉(zhuǎn)IR評(píng)估中的作用

目前，灰階超聲和多普勒超聲是陰囊急癥患者的首選影像學(xué)檢查。有學(xué)者將睪丸扭轉(zhuǎn)的傳統(tǒng)超聲聲像表現(xiàn)進(jìn)行ABCD分型［27?28］，（1）A型：睪丸大小正?；蜉p度腫大，實(shí)質(zhì)回聲均勻，血流信號(hào)與對(duì)側(cè)相比基本正?；驕p少；（2）B 型：睪丸輕度腫大，實(shí)質(zhì)回聲局部呈片狀、放射狀低回聲，大部分實(shí)質(zhì)血流信號(hào)尚存；（3）C 型：睪丸腫大，實(shí)質(zhì)呈大片狀不均勻回聲，附睪及精索不同程度腫大，局部或周邊可見(jiàn)到血流信號(hào)；（4）D型：睪丸明顯腫大或萎縮，回聲彌漫性不均勻，甚至可見(jiàn)多個(gè)大片狀液化壞死區(qū)，附睪及精索明顯腫大，陰囊內(nèi)較多積液，內(nèi)部及周邊均無(wú)血流信號(hào)。

有研究發(fā)現(xiàn)睪丸實(shí)質(zhì)回聲的異質(zhì)性可預(yù)測(cè)術(shù)后睪丸活力，睪丸扭轉(zhuǎn)伴睪丸實(shí)質(zhì)的異質(zhì)性改變通?？深A(yù) 測(cè)手術(shù) 探查時(shí) 睪丸的失活［29?31］。Samson等［32］使用異質(zhì)性指數(shù)（HI）定量分析了睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲的異質(zhì)性程度，并確定了預(yù)測(cè)睪丸活力的△HI（患側(cè)睪丸HI 和對(duì)側(cè)正常睪丸HI 之間的差異）的臨界值，結(jié)果表明HI可以作為判斷扭轉(zhuǎn)睪丸活力的客觀參數(shù)，敏感性和特異性分別為100%和94.5%。研究表明，將睪丸聲像圖表現(xiàn)的分型用于預(yù)測(cè)睪丸術(shù)后活力（保留A～C 型睪丸，切除D 型睪丸），對(duì)保留的睪丸進(jìn)行分級(jí)（Ⅰ～Ⅱ級(jí)，睪丸存活；Ⅲ級(jí)，睪丸萎縮），結(jié)果顯示A 型及B 型睪丸存活率高［27?28］。Lim 等［33］使用睪丸“漩渦征”、睪丸容積比、睪丸回聲異質(zhì)性、睪丸血流等指標(biāo)建立決策樹(shù)模型，發(fā)現(xiàn)睪丸回聲異質(zhì)性是睪丸失活的重要預(yù)測(cè)因素。綜上，睪丸實(shí)質(zhì)回聲的均勻性以及血流的有無(wú)可以在一定程度上反映睪丸組織的損傷程度，可為手術(shù)方式的選擇提供重要信息。但值得注意的是，彩色多普勒超聲在檢測(cè)睪丸低速血流方面存在不足，在小兒睪丸中易誤診［34］。

以往研究多數(shù)根據(jù)術(shù)前睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲及血流灌注情況對(duì)復(fù)位后的睪丸活力進(jìn)行預(yù)測(cè)，目前根據(jù)術(shù)中復(fù)位后睪丸內(nèi)血流灌注情況預(yù)測(cè)術(shù)后睪丸活力的研究不多。任彥［35］通過(guò)建立不同扭轉(zhuǎn)持續(xù)時(shí)間（0.5、1.5、3、6、12 h）的兔睪丸完全扭轉(zhuǎn)?復(fù)位模型，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組0.5 h組及1.5 h組各8例均為完全均勻灌注，與正常對(duì)照組及假手術(shù)組灌注模式相同，3 h 組8 例均為完全不均勻灌注，6 h 組7 例為灌注缺損、1例無(wú)灌注，12 h組8例全部為無(wú)灌注，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），且實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明睪丸再灌注后彩色多普勒超聲的表現(xiàn)與病理及超微結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)一致，但該研究沒(méi)有進(jìn)一步探討術(shù)中睪丸血流灌注情況與術(shù)后睪丸活力之間的關(guān)系。張新明等［36］對(duì)4例睪丸復(fù)位后仍呈暗紫色的患者行彩色多普勒檢查，對(duì)其中3 例睪丸可觀測(cè)到血流信號(hào)的患者行睪丸復(fù)位及固定術(shù)，術(shù)后隨訪1 個(gè)月3 例患者患側(cè)睪丸的大小及血流與對(duì)側(cè)沒(méi)有明顯差異。孫方浩等［37］對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)患者50例行術(shù)中超聲檢查，其中20例患者睪丸血流完全恢復(fù)，5 例睪丸恢復(fù)零星血流，對(duì)這25例行睪丸固定術(shù)，術(shù)后隨訪半年睪丸未見(jiàn)明顯萎縮；余25 例患者行睪丸切切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為睪丸缺血性壞死，這表明術(shù)中超聲顯示的睪丸血流灌注情況預(yù)測(cè)術(shù)后睪丸的活力有較高的應(yīng)用價(jià)值，可以輔助臨床醫(yī)師更好地選擇手術(shù)方式。

2.2 睪丸扭轉(zhuǎn)的彈性成像聲像圖表現(xiàn)及彈性成像技術(shù)在睪丸扭轉(zhuǎn)IR評(píng)估中的作用

Ophir 等［38］于1991 年根據(jù)不同組織間的彈性模量比聲特性阻抗差大幾個(gè)數(shù)量級(jí)的原理，首次提出了超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）的概念。UE 反映組織的絕對(duì)或相對(duì)硬度［39］。根據(jù)成像原理，UE 可分為應(yīng)變式彈性成像（strain elastography，SE）和剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）兩大類。

邱少東等［40］對(duì)50 例健康受檢者行陰囊SE 檢查，結(jié)果示睪丸實(shí)質(zhì)中心區(qū)域以綠色為主，實(shí)質(zhì)外周區(qū)域以藍(lán)色為主，實(shí)質(zhì)周邊見(jiàn)紅色周邊帶。Zeng等［41］研究表明，扭轉(zhuǎn)患者超聲彈性圖顯示患側(cè)睪丸以藍(lán)色為主，比健側(cè)硬。同樣Zhang 等［42］在兔睪丸扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)睪丸的Emean 值高于對(duì)側(cè)睪丸（P＜0.01），且與Johnsen 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=?0.76，P=0.012）。Sun 等［43］報(bào)道，完全型扭轉(zhuǎn)睪丸SWE 中心、外周區(qū)域的楊氏模量高于健側(cè)睪丸。林璐琳等［44］在兔睪丸扭轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，完全扭轉(zhuǎn)及不全扭轉(zhuǎn)睪丸SWE 中心、外周區(qū)域Emean 值于扭轉(zhuǎn)后隨時(shí)間變化呈上升趨勢(shì)，SWE 圖像上睪丸不全扭轉(zhuǎn)組邊緣區(qū)域出現(xiàn)黃色或紅色“硬環(huán)征”，完全扭轉(zhuǎn)組呈弧形黃綠色或紅黃色信號(hào)，兩組中心區(qū)域始終呈藍(lán)色。林云勇［45］提出扭轉(zhuǎn)睪丸硬度與病程不同步，扭轉(zhuǎn)睪丸硬度的變化可以反映扭轉(zhuǎn)后睪丸淤血、缺血壞死及生精功能損害程度。目前尚無(wú)研究將超聲彈性成像技術(shù)用于預(yù)測(cè)扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位后的活力，但其能客觀、精準(zhǔn)地評(píng)估扭轉(zhuǎn)睪丸組織硬度，有望為臨床診療提供更多有價(jià)值的信息。

2.3 超聲造影在睪丸扭轉(zhuǎn)IR評(píng)估中的作用

超聲造影（contrast?enhanced ultrasound，CEUS）是指將特定的超聲造影微泡通過(guò)外周靜脈或體腔注入機(jī)體后，利用其在聲場(chǎng)中的非線性效應(yīng)和背向散射來(lái)獲得對(duì)比增強(qiáng)圖像的影像技術(shù)。與常規(guī)多普勒超聲相比，CEUS 在識(shí)別微小血管、低速血流方面具有更高的敏感性［46］。呂琛等［47］在兔睪丸扭轉(zhuǎn)?復(fù)位實(shí)驗(yàn)中將實(shí)驗(yàn)兔分為3 h 復(fù)位組（S1 組）、6 h 復(fù)位組（S2 組）、24 h 不復(fù)位組（S3 組）及復(fù)位組（S4組），發(fā)現(xiàn)20 只實(shí)驗(yàn)兔中S1 組1 只、S2 組2 只及S3、S4 組10 只為無(wú)灌注，余在復(fù)位后即刻及延遲期（復(fù)位后6～12 h）為完全灌注或灌注缺損；S1 組復(fù)位后即刻及延遲期3 只完全灌注者及1 只灌注缺損者達(dá)峰時(shí)間（TTP）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、峰值強(qiáng)度（PI）、曲線下面積（AUC）先增高后下降；S2 組復(fù)位后即刻及延遲期2 只完全灌注者TTP、MTT、PI 和AUC 先增高后下降；1 只灌注缺損者TTP、MTT、PI 和AUC 持續(xù)升高，但升高幅度逐漸減緩。然而，該研究未探討復(fù)位后有無(wú)灌注與睪丸術(shù)后活力的關(guān)系以及TTP、MTT、PI和AUC 各指標(biāo)升高后是否下降與睪丸術(shù)后活力的關(guān)系。林盈［48］在兔睪丸扭轉(zhuǎn)?復(fù)位實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)不同程度急性單側(cè)睪丸缺血再灌注3 d 后，缺血組和給藥組術(shù)側(cè)睪丸均較對(duì)側(cè)呈“快進(jìn)慢退”現(xiàn)象。林文金等［49］通過(guò)兔睪丸扭轉(zhuǎn)?復(fù)位實(shí)驗(yàn)探討不同復(fù)灌注時(shí)間的睪丸微血管損傷及其CEUS 表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)CEUS 有望成為評(píng)價(jià)睪丸缺血復(fù)灌注微血管損傷的可靠手段。劉振華等［50］對(duì)兔睪丸扭轉(zhuǎn)?復(fù)位模型進(jìn)行超聲造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，扭轉(zhuǎn)組及復(fù)位組均顯示環(huán)狀灌注增強(qiáng)，而對(duì)照組無(wú)環(huán)狀增強(qiáng)；睪丸復(fù)位后仍有環(huán)狀增強(qiáng)但復(fù)位成功組暈環(huán)峰值強(qiáng)度低于扭轉(zhuǎn)組及復(fù)位失敗組（均P＜0.05）；復(fù)位前復(fù)位失敗組暈環(huán)峰值強(qiáng)度較復(fù)位成功組高（P＜0.05），提示睪丸損傷越嚴(yán)重，峰值強(qiáng)度可能越高。Celebi 等［51］研究表明，與假手術(shù)組及非靶向造影組相比，靶向E?受體造影組的強(qiáng)度水平更高（P＜0.05），可用于判斷睪丸扭轉(zhuǎn)IR 對(duì)睪丸組織的損傷，從而評(píng)估睪丸的活力。陳聰?shù)龋?2］在兔睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位模型中，進(jìn)行非靶向和P?選擇素單抗靶向造影，發(fā)現(xiàn)靶向造影組術(shù)側(cè)睪丸的各項(xiàng)參數(shù)（PI、Slope、AUC、MTT 及DT/2）較非靶向組變化明顯（P＜0.05），能夠客觀反映微血管P?選擇素表達(dá)量，進(jìn)而評(píng)估IR 對(duì)睪丸組織的損傷。綜上，超聲造影或可為臨床醫(yī)師判斷睪丸活力提供更精確的血流灌注信息，并且靶向造影或可定量評(píng)估IR 過(guò)程中炎性因子的表達(dá)水平，輔助臨床更好地選擇診療方案。

3 展望

綜上所述，在評(píng)估復(fù)位后睪丸活力中，睪丸的外觀顏色及Arda 試驗(yàn)有其局限性，超聲成像技術(shù)作為可疑睪丸扭轉(zhuǎn)的首選影像學(xué)檢查，可提供睪丸回聲改變、硬度變化以及血流灌注情況，有助于臨床醫(yī)生判斷睪丸扭轉(zhuǎn)的損傷程度，預(yù)測(cè)復(fù)位后睪丸存活的可能性，輔助臨床醫(yī)生選擇更好的診療方案。