王德花，劉衛(wèi)娟，劉麗娟，彭穎，唐新勉，黃海蘭

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科，廣東廣州 510120）

閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，是一種與小氣道炎癥損傷有關(guān)的慢性氣流阻塞綜合征，特點是炎癥反應引起細支氣管黏膜下或外周炎性細胞浸潤和纖維化導致氣道管腔狹窄，小氣道氣流受限及大氣道擴張［1］。各年齡段人群均可能發(fā)生BO，兒童BO多由嚴重下呼吸道感染后引起，重癥呼吸道合胞病毒性肺炎出現(xiàn)BO 的發(fā)生率高達50.0%［2］。近來兒童BO 發(fā)病率逐漸增加，其病程長，病情易反復或加重，嚴重者可導致慢性阻塞性肺疾?。–OPD），對患兒生命造成一定威脅，極大影響了患兒的生長發(fā)育和學習生活，同時也給患兒家庭帶來巨大的心理和經(jīng)濟壓力［3］。目前針對兒童BO 臨床主要的治療方法有中醫(yī)療法、激素、抗菌藥物等對癥治療［4?5］。近年來隨著成人COPD 肺康復的發(fā)展，本院呼吸內(nèi)科鄭則廣教授開發(fā)一種多功能呼氣閥，在COPD 治療中取得了較好效果，可改善患者的呼吸困難癥狀、提高生活質(zhì)量［6?7］。但其在兒童BO 的應用效果鮮有報道，因此本研究探討主動呼吸循環(huán)技術(shù)（ACBT）聯(lián)合多功能呼氣閥鍛煉在兒童BO 中的應用效果，為改善預后提供一種有效的非藥物干預措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年9 月至2021 年12 月某三甲醫(yī)院兒科住院BO 患兒88 例，以2020 年9 月至2021 年4 月收治的患兒為對照組（n=43），2021 年5 月至2021 年12 月為觀察組（n=45）。對照組男20 例、女23 例；年齡5～11 歲，平均（7.18±2.39）歲。觀察組男23 例、女22 例；年齡5～10 歲，平均（7.88±2.21）歲。兩組性別、年齡組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究獲廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（醫(yī)研倫審2021 第59 號），所有數(shù)據(jù)僅用于本研究。

患兒的納入標準：（1）依據(jù)臨床表現(xiàn)并經(jīng)高分辨率CT 診斷為BO；（2）年齡5～14 歲；（3）患兒家屬均了解本研究內(nèi)容，且同意參加本研究。排除標準：（1）呼吸道感染、支氣管哮喘、各種先天支氣管肺發(fā)育畸形、肺結(jié)核、彌漫性泛細支氣管炎等；（2）先天性心臟病等引起的喘息、氣促、呼吸困難；（3）言語及認知障礙、肢體運動障礙患兒。脫落標準：（1）不符合納入標準而誤入的病例；（2）患兒及家屬無法配合，未按規(guī)定完成ACBT 聯(lián)合多功能呼氣閥鍛煉者。

1.2 研究方法

1.2.1 干預方法 采用隨機抽樣方法，遵照分配隱藏，并按照病例入選先后順序進行編碼，根據(jù)隨機數(shù)字表進行隨機分配，并將入選病例按照一定的序列編碼，裝入不透光的信封內(nèi)，進行隨機分組。對照組進行常規(guī)治療護理，患兒予以抗感染、平喘、支氣管鏡灌洗、霧化吸入等對癥支持治療，必要時予以氧氣療法。觀察組患兒在常規(guī)治療護理基礎上予以ACBT聯(lián)合多功能呼氣閥鍛煉。

ACBT 起源于新西蘭，主要幫助患者調(diào)整呼吸動作，達到減輕氣道阻塞、改善通氣和氣體交換、增加呼吸肌功效和協(xié)調(diào)性的目的［8］。ACBT 包括呼吸控制、胸廓擴張運動、用力呼氣訓練3個部分：（1）呼吸控制：根據(jù)患者病情選取站立、坐位或半臥位，患者一只手放于腹部，另一只手則放于胸前，鼻吸氣時腹部鼓起，胸部不動，呼氣時嘴唇縮起，緩慢呼氣；（2）胸廓擴張運動：雙手放于肋骨上，用鼻緩慢深吸氣，屏氣3 s，經(jīng)口慢慢呼氣，雙手可以感覺到肋骨在移動，吸氣時肋骨向外擴張，呼氣時肋骨向內(nèi)回收；（3）用力呼氣訓練：由1～2次哈氣動作組成，吸氣后保持聲門張開，將腹部及前胸肌肉縮起，由小至中等肺容積進行呼氣，迅速發(fā)出無聲“哈”，接著進行有效咳嗽，如此循環(huán)，每次10～15 min，每天2次。

多功能呼氣閥由東莞永勝醫(yī)療制品有限公司與廣州呼吸健康研究院聯(lián)合研制，產(chǎn)品型號510015，多功能呼氣閥的結(jié)構(gòu)主要包括：咬嘴、管道、補償側(cè)孔（位于管道一側(cè)）、吸氣相單向閥、呼氣相單向閥、與呼氣相單向閥相連的彈簧。見圖1。通過旋轉(zhuǎn)末端旋鈕，可以調(diào)節(jié)該彈簧張力，從而改變呼氣阻力。多功能呼氣閥的工作原理為：（1）呼氣相同步震蕩，排痰；（2）呼氣相正壓，擴張氣道特別是小氣道，使小氣道遠端痰液松弛排出；（3）呼氣末正壓有利于肺泡潴留氣體排出，提高深吸氣量，改善呼吸困難癥狀，提高咳嗽能力；（4）呼氣阻力高達35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），可以鍛煉呼氣肌肉力量。

圖1 多功能呼氣閥外觀

1.2.2 鍛煉方法 觀察組患兒入院后第2 天，由兒童呼吸專科護士進行ACBT 指導，并發(fā)放多功能呼氣閥進行指導鍛煉，之后統(tǒng)一發(fā)放由專人錄制的ACBT 和多功能呼氣閥鍛煉視頻，督促患兒及家屬每日訓練。訓練步驟：調(diào)節(jié)呼氣閥的阻力旋鈕，先從最小阻力的綠色區(qū)域（0～5 cmH2O）開始，逐漸調(diào)至藍色（20～25 cmH2O）、紅色（30～35 cmH2O）區(qū)域。先做2～3 次呼吸控制，2 次胸廓擴張運動，接著緩慢經(jīng)鼻深吸氣后，用嘴包緊呼氣閥含嘴，用力呼氣。連續(xù)吸（用鼻）、呼5 下，最后進行2 次主動哈氣訓練一次，接著進行有效咳嗽。即2～3次的呼吸控制→2次胸廓擴張運動→吹多功能呼氣閥5 下→2 次哈氣動作→有效咳嗽1～2 次，如此循環(huán)。每日進行2 次訓練，每次10～15 min。若有不適則停止訓練進行休息，并告知醫(yī)護人員。

1.2.3 質(zhì)量控制 技術(shù)指導由受過統(tǒng)一培訓的兒童呼吸?？谱o士完成，兒童呼吸專科護士進行鍛煉指導，對錯誤動作進行糾正，講解注意事項，直至患兒完全掌握為止。（1）指導時需同步指導家屬，教會家屬并告知家屬監(jiān)督患兒進行ACBT 聯(lián)合呼氣閥鍛煉，直至出院前1 d；（2）每日由兒童呼吸?？谱o士監(jiān)督記錄患兒鍛煉情況，并及時評價鍛煉效果；（3）兩組患兒分別于入院第2 天和出院當天進行6 分鐘步行測試、簡易肺功能測定、Brog 呼吸困難量表評分，并記錄患兒住院天數(shù)。

1.3 研究工具及觀察指標

所有入組患兒入院第2天及出院當天由兒童呼吸?？谱o士進行6 分鐘步行測試、簡易肺功能測定并記錄，并同時予患兒家屬發(fā)放Brog 呼吸困難評分量表進行填寫。

1.3.1 6 分鐘步行測試 選擇一寬敞平坦測定長為30 m（路上有標記）的空地，患者在不吸氧的情況下以直線以盡可能快的速度獨立往返走6 min，用秒表計錄時間，最后測出行走的總距離即為6 分鐘步行距離（6MWD）。6 分鐘步行測試具有操作簡單、費用低廉、患者易接受等優(yōu)點，是初步的簡單肺功能評價指標之一［9］。

1.3.2 簡易肺功能測定 進行簡易肺功能測定，記錄呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF）。PEF 為深吸氣后用力呼氣的最大瞬時流速，由我科兒童呼吸?？谱o士通過科卡PEF?2 兒童峰流速儀（上海丸博科技有限公司）進行測定，連續(xù)測量3 次取最高值。

1.3.3 Borg 呼吸困難評分量表 由Borg 于1970 年設計，改進后的量表評分為0～10 分，表示患者在運動時被要求選擇最能描述他們呼吸努力程度的分數(shù)：0 分用于描述患者在休息時的呼吸情況，表示無呼吸困難；0.5 分表示非常非常輕微，1 分表示非常輕微，2 分表示輕微，3 分表示中度呼吸困難，4 分有點嚴重，5 分嚴重的呼吸困難，6～8 分非常嚴重，9 分非常非常嚴重，10 分用于描述患者在極度劇烈運動情況下的呼吸努力程度。于6分鐘步行測試完畢后進行Borg呼吸困難評分量表評分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，符合正態(tài)分布的定量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用t檢驗；非正態(tài)分布采的定量資料組間比較用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 簡易肺功能及住院時間比較

干預后觀察組患兒PEF 較對照組相比顯著提高（P=0.008），見表1。觀察組患兒住院時間為（10.73±3.11）d，較對照組的（12.93±2.62）d 明顯縮短（t=3.57，P=0.001）。

表1 干預前后兩組患兒簡易肺功能比較（）

表1 干預前后兩組患兒簡易肺功能比較（）

2.2 6MWD及Brog呼吸困難評分比較

干預后觀察組患兒6MWD 顯著優(yōu)于對照組（P＜0.001）。干預后兩組患兒Brog 評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患兒6MWD及Brog評分比較（）

表2 干預前后兩組患兒6MWD及Brog評分比較（）

3 討論

兒童BO 是一種相對少見而嚴重的慢性肺疾病，兒童BO 大多是下呼吸道感染引起的并發(fā)癥，是一種小呼吸道炎癥引起的臨床綜合癥，病因眾多，包括感染、異體骨髓或心肺移植、吸入有毒氣體、自身免疫性疾病和藥物不良反應等［4］，其中病毒感染常見，而最常見是腺病毒感染［5?6］。既往主要報道成人BO，兒童較少，近年來隨著高分辨CT 臨床應用，BO診斷率明顯提高，兒童BO報道顯著增多，已引起廣泛關(guān)注。BO主要臨床特點是反復或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽、運動耐力差，肺部有細濕性羅音和喘鳴音，對支氣管擴張劑無反應。目前尚無治療BO 的公認準則，主要是對癥和支持療法，對癥治療依靠藥物，雖能緩解癥狀，控制急性加重，卻不能有效逆轉(zhuǎn)肺功能下降。近年來非藥物治療的地位日益上升［7］，非藥物治療能有效阻斷病情發(fā)展，避免形成不可逆的纖維化阻塞［10］。呼吸功能鍛煉是非藥物治療的關(guān)鍵，研究顯示呼吸功能鍛煉可改善呼吸困難癥狀，增強呼吸肌力及運動耐力，提高生存質(zhì)量［11?12］。成人常見的呼吸功能鍛煉方式有縮唇呼吸、腹式呼吸、部分呼吸法等，利用呼吸訓練器強化呼吸肌訓練在臨床上廣為使用［13］。Calabrese 等［14］報道了1 例感染后BO 患者經(jīng)過3 周肺康復訓練后，體能及肺功能均得到改善，且活動耐力得到了提高。

目前，呼吸功能鍛煉在兒童慢性肺疾病中的臨床普及率不高，主要由于大多數(shù)患兒及家屬對肺康復認知不足；常規(guī)呼吸訓練方法枯燥，不易量化；患兒年齡小，配合程度不高，自律性差；加上家屬多關(guān)注藥物的療效，對非藥物治療的認知及遠期效果認識不足。為了普及和推廣兒童肺康復技術(shù)，既要提高患兒及家屬對肺康復的認知，又要訓練方法簡單、易于掌握，訓練設備簡單、方便易用，評價指標易于量化。ACBT 是一種短期而有效的呼吸道清理技術(shù)［15?16］，與傳統(tǒng)理療相比，ACBT 具有迅速清除呼吸道分泌物、增強咳嗽排痰能力、有效訓練肺功能并讓患者感到舒適的特點，符合快速肺康復的要求［17］。

本研究中使用的多功能呼氣閥是由廣州呼吸健康研究院開發(fā)的一種用于肺康復治療的裝置，該裝置本身體積小巧、便于攜帶，使用方法簡單、用途廣泛，通過呼氣相單向閥、彈簧裝置及末端旋鈕的設計，不但達到了正壓通氣的目的，還可以對正壓的大小進行調(diào)節(jié)，可以進行個體化設置，通過調(diào)節(jié)末端旋鈕松緊可以額外給予一定的呼氣末正壓，使患者不自主形成深呼吸動作；由于呼氣時有阻力存在，同時具有呼氣相正壓、震蕩排痰及呼吸肌鍛煉等功能，可用于治療多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病［18］。本研究中，干預后觀察組患兒6MWD 顯著優(yōu)于對照組（P＜0.001），說明ACBT 聯(lián)合多功能呼氣閥鍛煉可以改善患兒肺功能狀態(tài)，增強運動耐力。Flanagan等［19］的長期隨訪顯示，加強呼吸肌康復訓練有助于改善感染后BO 患兒周圍肌群力量、最大吸氣壓和6MWD，與本研究結(jié)果相似。

與對照組相比，觀察組患兒的臨床癥狀如氣促、喘息、咳嗽、咳痰等癥狀明顯緩解，肺部啰音消失早，住院天數(shù)減少（P=0.001），顯示ACBT 聯(lián)合多功能呼氣閥進行呼吸功能鍛煉降低了住院費用，減輕了經(jīng)濟負擔。多功能呼氣閥裝置運用呼吸肌神經(jīng)肌肉控制的可塑性，在呼吸過程中適當加壓，進行對抗阻力呼吸訓練，延緩呼氣過程，使氣流下降，提高氣管內(nèi)壓，從肌力和耐力等各方面重塑呼吸肌，從而達到改善呼吸困難及呼吸肌力的目的［13］。該裝置同時兼具有阻力負荷訓練器和震動排痰的功能［20］，可以在鍛煉的同時，使患兒主動排痰，起到廓清氣道的作用，是適合BO 患兒堅持肺康復鍛煉的有效裝置，值得在臨床推廣應用。

呼氣峰流速（PEF）監(jiān)測簡單、可靠性高，可敏感地反映氣道阻塞程度，替代臨床兒童肺功能檢測。主動呼吸循環(huán)技術(shù)可提高用力肺活量和PEF，增強呼吸肌肌力，減少二氧化碳潴留，有效提高肺泡通氣量；有助于呼吸模式的重建，可提高受試者日常運動耐力和骨骼肌功能，從而改善肺功能［21］。本研究中，干預后觀察組患兒PEF 較對照組相比顯著提高（P＜0.05），顯示聯(lián)合多功能呼氣閥進行呼吸功能鍛煉改善肺功能效果顯著。本研究發(fā)現(xiàn)干預后兩組患兒Brog 評分無顯著差異，可能是由于本研究干預時間尚短，樣本量較小造成的。

本研究結(jié)果為BO 患兒采用輔助治療改善呼吸功能提供臨床參考，但仍有以下局限性：第一，樣本量較少，對于患兒Brog 評分可能會造成假陰性結(jié)果；第二，本研究選取年齡較大并且相對配合的兒童進行干預，對于小于5 歲BO 患兒能否適用，還有待進一步研究。

綜上述，本研究通過對BO 患兒進行ACBT 聯(lián)合多功能呼氣閥鍛煉，提高了患兒主動排痰能力，增加了氣道通暢性，也鍛煉了呼吸肌力及運動耐力，呼吸功能改善明顯，同時縮短了住院天數(shù)。建議臨床工作中對BO 患兒盡早進行ACBT 聯(lián)合多功能呼氣閥的指導訓練，使患兒盡早受益。