李冬強(qiáng)，謝心軍，李康貴，王威，龍國華，馬文娟

（1.株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院手足科，湖南株洲 421007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙4 100071）

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折采用手法整復(fù)、小夾板固定、中藥內(nèi)服外敷治療，因其具有固定穩(wěn)定、風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)適宜等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床廣泛應(yīng)用的純中醫(yī)治療方法［1?3］。但老年橈骨遠(yuǎn)端骨折早期復(fù)位時，如止痛效果不好，患者往往伴發(fā)胸悶、疼痛性暈厥、休克等，致骨折手法復(fù)位不能順利進(jìn)行；此外，患者復(fù)位外固定后因患肢疼痛改善不徹底，不愿活動手指關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致出現(xiàn)腫痛難以忍受、手腕關(guān)節(jié)僵硬等［4］。西醫(yī)治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的保守治療方案為局麻下手法復(fù)位、石膏托外固定，局麻下復(fù)位止痛效果明顯，但石膏托固定過于牢靠，無伸縮性，影響早期功能鍛煉，患者易出現(xiàn)手腕腫脹難以消退、僵硬難以恢復(fù)等情況。目前我們對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折采用手法整復(fù)、小夾板固定、中藥內(nèi)服外敷治療，臨床療效較好。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，如果在沒有任何麻醉的情況下直接進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位后也沒有恰當(dāng)使用止痛藥，導(dǎo)致一些患者難以忍受疼痛，不愿意過早接受手指屈伸功能鍛煉，可能會影響手腕關(guān)節(jié)功能更快的康復(fù)。本文回顧性分析老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者90 例的臨床資料，對比分析純中醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效，為中西醫(yī)結(jié)合治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2020 年1 月至2021 年12 月株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院急診收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者90例，按治療方案分為對照組與觀察組，每組45例。其中對照組男23 例、女22 例；年齡60～89 歲，平均（73.2±4.1）歲；骨折類型包括伸直型骨折38 例、屈曲型骨折5 例、關(guān)節(jié)面骨折2 例。觀察組男21 例、女24 例；年齡60～92 歲，平均（79.3±4.6）歲；骨折類型包括伸直型骨折36 例、屈曲型骨折6 例、關(guān)節(jié)面骨折3 例。兩組性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、體征及X 線片檢查提示為橈骨遠(yuǎn)端骨折，均為閉合性骨折；（2）受傷后24 h 內(nèi)就診，急診進(jìn)行整復(fù)；（3）臨床資料完整；（4）均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折、外固定不能維持需手術(shù)的骨折；（2）伴有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，如肝腎功能損害、凝血功能障礙等；（3）患者存在精神障礙或依從性低；（4）皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重過敏現(xiàn)象。

1.2 治療方法

對照組采用手法復(fù)位小夾板固定、中藥內(nèi)服外敷療法、早期功能康復(fù)訓(xùn)練治療。（1）復(fù)位固定方法：采用手法復(fù)位結(jié)合小夾板固定。取端坐位，將患者前臂維持在旋前位，2 位醫(yī)師分別握住患者遠(yuǎn)折端遠(yuǎn)側(cè)和近折端近側(cè)，實(shí)施對抗?fàn)恳?，隨后采取推擠、背伸、掌屈等方式實(shí)施復(fù)位。如患者為Colles骨折，根據(jù)X線片采用二人復(fù)位法為患者復(fù)位，患者取坐位，患肢取肩外展60°前伸，前臂置中立位，令助手立于患肢外后方，雙手掌握患肢前臂上段并把持，術(shù)者雙手緊握患者手掌，兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，余手指置于腕部握住大小魚際，與助手同時拔伸牽引約2 min，使肌肉松弛，糾正骨折重疊移位；術(shù)者再改以維持牽引，另一拇指按壓遠(yuǎn)折端橈側(cè)，與尺側(cè)的余四指對向端擠，糾正橈偏移位；接著持續(xù)牽引下糾正骨折前后移位，恢復(fù)掌傾角及尺偏角；再一手緊握骨折端固定，另一手逐一順縱軸方向牽引各指進(jìn)行理筋整復(fù)。于傷處外敷中藥，遠(yuǎn)折端、橈側(cè)及遠(yuǎn)端掌側(cè)加平墊，以橈骨遠(yuǎn)端四合一夾板固定于掌屈稍尺偏位，并懸吊胸前制動。術(shù)后復(fù)查X線片確認(rèn)骨折位置好，觀察右手指端血運(yùn)、感覺、腫脹情況，指導(dǎo)患肢行早期功能鍛煉。（2）中藥內(nèi)服外敷療法：①中藥內(nèi)服：方用逐瘀定痛湯口服。方劑藥物組成：土鱉6 g、紅花12 g、三七10 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、白芍15 g、續(xù)斷15 g、丹參12 g、白芷15 g、川芎12 g、枳殼12 g、澤蘭15 g、延胡素12 g、甘草6 g，水煎服，每日一劑，早晚分服，連續(xù)2 周。②中藥外敷：適量外敷冰片、黃柏等清熱涼血，連續(xù)應(yīng)用2周。皮膚輕度過敏的患者改用黃柏、黃芩、黃連等。（3）功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的自主肌肉收縮訓(xùn)練活動。囑患者進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈伸活動，平時握拳訓(xùn)練兩個關(guān)節(jié)的靈活度，握拳時需用力，過程中手指完全伸直和屈曲，并保持前臂肌肉緊張狀態(tài)，方可使骨折斷端保持相對穩(wěn)定；適當(dāng)屈伸肘關(guān)節(jié)，上抬肩關(guān)節(jié)，由簡單開始而后發(fā)展到多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)鍛煉。

觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在對照組基礎(chǔ)上增加骨折斷端局部血腫內(nèi)浸潤麻醉、內(nèi)服外貼止痛藥進(jìn)行治療。（1）局部血腫內(nèi)浸潤麻醉：患者取坐位，患肢取肩外展60°前伸，前臂置中立位，令助手立于患肢外后方，雙手掌握患肢前臂上段并把持，術(shù)者雙手緊握患者手掌，兩拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，余手指置于腕部握住大小魚際，與助手同時拔伸牽引，使骨折斷端間隙出現(xiàn)；予2%利多卡因5 mL 注入骨折斷端間隙血腫內(nèi)，片刻后患者疼痛感覺即消失。個別患者注入利多卡因后如疼痛緩解不徹底、手法復(fù)位時仍疼痛難忍，提示骨折斷端未拉開，利多卡因在骨折斷端處血腫內(nèi)麻醉不充分，影響麻醉療效，可再次拔伸牽引；骨折斷端充分拉開后，注射器回抽有淤血后再注入利多卡因5 mL。麻醉起效后按對照組方法繼續(xù)手法復(fù)位、夾板外固定，復(fù)查X 線片確認(rèn)骨折位置良好。（2）內(nèi)服外敷治療：按對照組方法進(jìn)行中藥內(nèi)服外敷，結(jié)合西醫(yī)治療方法于患肢前臂外敷西藥膏如洛索洛芬鈉凝膠貼膏等，1 日1 次，持續(xù)2 周。（3）復(fù)位后處理：注意患肢指端血液循環(huán)、手指活動度、腫脹狀況、小夾板固定情況，注意進(jìn)行關(guān)節(jié)自主活動，促進(jìn)血液循環(huán)，利于消腫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨折腫脹狀況 治療前和治療后當(dāng)天（0 d）、治療后1、2周記錄患者骨折腫脹狀況。患肢骨折腫脹的測量［5］：取骨折腫脹最嚴(yán)重處，以軟尺環(huán)繞此處1圈，測量3次后取平均值。分別測量患肢骨折腫脹周長、正常側(cè)同部位周長。計(jì)算骨折腫脹改善率，腫脹改善率=（治療前患肢腫脹周長?術(shù)后患肢腫脹周長）/（治療前患肢腫脹周長?正常側(cè)同部位周長）×100%。

1.3.2 骨折疼痛狀況 使用視覺模擬評分（VAS）測評患者治療前和治療后當(dāng)天、治療后1、2 周的疼痛狀況［6］。計(jì)算疼痛改善率，疼痛改善率=（治療前VAS評分?術(shù)后VAS評分）/治療前VAS評分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折腫脹情況

相較于治療前，治療后1、2 周兩組患肢腫脹情況均顯著緩解（均P＜0.05）。治療后觀察組患肢腫脹情況均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。觀察組腫脹改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后兩組正常側(cè)、患肢腫脹情況（n=90，）

與治療前比較，aP＜0.05。

2.2 疼痛情況

治療后0 d 觀察組VAS 評分較治療前明顯降低（P＜0.05），而對照組VAS 評分較治療前無明顯改善（P＞0.05）。觀察組疼痛改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患肢疼痛情況比較（n=90，）

與治療前比較，aP＜0.05。

2.3 典型病例

治療前后典型病例的X 線片見圖1、圖2。均為觀察組患者，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后骨折愈合良好，療效顯著。

圖1 左橈骨遠(yuǎn)端骨折治療前后X線片

圖2 右橈骨遠(yuǎn)端骨折治療前后X線片

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折為老年常見外傷疾病，發(fā)病率高，由于患處腫痛、畸形明顯，可對手腕正常功能造成嚴(yán)重影響，外傷后疼痛誘發(fā)心血管疾病亦常見，臨床多以恢復(fù)患肢解剖結(jié)構(gòu)、手腕功能及無腫痛等不良狀況為治療目標(biāo)，此為提高療效和患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。目前臨床多采用手法整復(fù)小夾板或石膏外固定、克氏針內(nèi)固定、鋼板螺釘內(nèi)固定等進(jìn)行治療［7］。

西醫(yī)治療方法一般為局麻下手法復(fù)位加石膏托外固定，石膏托固定容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)僵硬。手法復(fù)位結(jié)合小夾板固定屬于我國傳統(tǒng)骨傷學(xué)技術(shù)，具有濃厚的民族特色，臨床實(shí)踐證明其療效確切，能減輕患者手術(shù)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，且拒絕手術(shù)的老年患者多，或因?yàn)轶w質(zhì)差而不宜手術(shù)的老年患者亦多，希望接受中醫(yī)治療。中醫(yī)在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，始終堅(jiān)持“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的四大原則，治療后均行康復(fù)訓(xùn)練及中醫(yī)綜合治療，因而可取得滿意的效果。夾板局部外固定是一種靈活能動的彈性固定形式，通過調(diào)整布帶松緊、紙壓墊的位置調(diào)節(jié)夾板的約束力，并充分利用肌肉收縮時所產(chǎn)生的內(nèi)在動力，使肢體局部骨折斷端處于一個動態(tài)平衡狀態(tài)，促進(jìn)骨折愈合。

古人利用中醫(yī)藥治療骨折留下來的較多經(jīng)驗(yàn)，得到廣泛認(rèn)可，優(yōu)勢明顯。中藥療法主要有內(nèi)治和外治兩種，分早、中、晚三期辨證用藥。損傷初期（傷后2周）常用治法為攻下逐瘀、行氣消瘀、清熱涼血法。行氣消瘀法是傷科內(nèi)治常用方法之一，基于《素問·至真要大論》“結(jié)者散之”的準(zhǔn)則，取其消散之義，凡損傷氣血所形成的積聚凝滯，一般損傷或宿傷瘀血內(nèi)結(jié)，或因有某種禁忌而不能猛攻急下的病證，均可運(yùn)用。常用的方劑有桃仁四物湯、血府逐瘀湯、活血止痛湯等。我院治療骨折自擬方逐瘀定痛湯，系桃紅四物湯化裁而成，經(jīng)多年的臨床應(yīng)用，效果較好，外傷患者服用后十分滿意。逐瘀定痛湯組成為土鱉、紅花、三七、當(dāng)歸、生地黃、白芍、續(xù)斷、丹參、白芷、川芎、枳殼、澤蘭、延胡素、甘草，方中以土鱉、紅花為君，取之破血逐瘀、祛瘀生新之功，佐以四物湯養(yǎng)血活血之效，諸藥合用，補(bǔ)中有行，破中有收，共奏活血而不破血、養(yǎng)血而不滯血之功。隨著近年來藥理學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯中的化學(xué)成分主要包括芳香酸、生物堿、黃酮、多糖、單萜類糖苷、芳香族氰苷等多種有機(jī)成分，還包括鉀、鈉、鈣、鎂及多種人體必需的微量元素［8］；同時，隨著臨床及實(shí)驗(yàn)中不斷開展桃紅四物湯的研究，該方被證實(shí)具有擴(kuò)血管、抗凝、抗血栓、抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)骨折愈合、神經(jīng)保護(hù)、提高免疫力、抗疲勞等諸多作用［9］。桃紅四物湯其安全性、有效性歷經(jīng)千年驗(yàn)證，臨床安全性評價(jià)確認(rèn)安全。

跌撲損傷早期容易引起熱毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，引起血液錯經(jīng)妄行，或因火毒內(nèi)攻，壅聚成熱證，本著《素問·至真要大論》“熱者寒之”的準(zhǔn)則，骨折早期外敷中藥宜采用清熱涼血法。冰片清熱止痛、消腫；黃柏清熱燥濕、瀉火解毒等，局部外敷有清熱涼血作用。

傳統(tǒng)的康復(fù)鍛煉練功療法又稱為導(dǎo)引。在科學(xué)規(guī)范地指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，既可以增強(qiáng)體力，又能調(diào)整內(nèi)臟功能、增強(qiáng)體質(zhì)，有利于消除病痛，是一種扶正祛邪，調(diào)動患者自身積極因素的理想方法。老年患者往往合并骨質(zhì)疏松癥，如果制動過多，導(dǎo)致骨質(zhì)丟失更多，唯有鼓勵患者早期康復(fù)功能鍛煉，才能減少骨質(zhì)進(jìn)一步的丟失。

利多卡因是一種局部麻醉藥，一般施用1～3 min后生效，效果可維持1～3 h，麻醉止痛作用顯著，安全性高［10?11］。利多卡因的麻醉作用主要是通過阻斷電壓門控 鈉通道（voltage ? gated sodium channels，VGSCs），降低細(xì)胞膜對Na+的通透性，阻止細(xì)胞膜去極化，可逆地阻斷軸突神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳遞從而使感覺消失［12?13］，局部應(yīng)用利多卡因可阻斷相應(yīng)部位神經(jīng)和肌肉內(nèi)膜電沖動的傳導(dǎo)。老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者往往合并高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾病等慢性病，很多老年患者伴有多種器官功能衰退，骨折這種損傷嚴(yán)重且限制運(yùn)動的創(chuàng)傷，對老年患者各項(xiàng)生理活動都有嚴(yán)重打擊。在骨折復(fù)位時或復(fù)位后，如止痛效果不滿意，輕者患者可能出現(xiàn)血壓波動較大致頭昏、心肌缺血導(dǎo)致胸悶心悸，重者出現(xiàn)休克、猝死；止痛效果不好時，患者因疼痛難忍往往出現(xiàn)反抗醫(yī)生的手法操作，影響復(fù)位效果，易出現(xiàn)位置欠佳的情況。因此，本研究中觀察組于骨折端血腫內(nèi)注射適量利多卡因，在有效緩解骨折初期劇烈疼痛的同時，可明顯緩解患者的緊張心理及對后續(xù)手法復(fù)位治療的畏懼心理，提高患者治療配合度及手法復(fù)位的成功率。

洛索洛芬鈉凝膠膏屬于改良型非甾體類抗炎藥（NSAID），止痛效果明顯［14?15］。無須經(jīng)過消化道，避免了口服給藥對胃腸黏膜和肝臟所造成的刺激和損害，適用于那些不適合口服給藥的患者［16］。老年患者一般合并多種疾病，長期服用多種藥物，口服止痛藥易發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，宜應(yīng)用外用止痛藥物，即使存在一定胃腸道黏膜損害的患者，亦可以提前使用胃腸黏膜保護(hù)劑，拮抗止痛藥物的對胃腸道黏膜的損害。洛索洛芬鈉通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成及釋放，起到抗炎、鎮(zhèn)痛的效果。洛索洛芬鈉凝膠膏透皮吸收后，主要在局部發(fā)揮治療作用。因此，本研究中觀察組患處貼服洛索洛芬鈉凝膠膏后，可持續(xù)有效緩解骨折復(fù)位后疼痛，可明顯緩解患者對后續(xù)功能康復(fù)的畏懼心理，盡早進(jìn)行手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸活動及肩關(guān)節(jié)上抬活動，避免關(guān)節(jié)僵硬，達(dá)到快速康復(fù)的目的。

本研究顯示，治療后0 d 觀察組VAS 評分較治療前明顯降低（P＜0.05），而對照組VAS 評分較治療前無明顯改善（P＞0.05）。觀察組疼痛改善率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中西醫(yī)結(jié)合的療效優(yōu)于單純中醫(yī)，兩種不能互相代替，但可以互補(bǔ)。中西醫(yī)結(jié)合、中西藥并用，相互配合，可發(fā)揮各自優(yōu)勢，提高臨床治療效果。

綜上述，中西醫(yī)結(jié)合保守治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效較好，進(jìn)一步提升了患者就醫(yī)的滿意率，可積極推廣使用。