曹瑩，趙繼軍

（1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣州 510062；2.浙江省腫瘤醫(yī)院綜合內(nèi)科，杭州 310005）

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一種以自身免疫、皮膚和內(nèi)臟纖維化以及血管病變?yōu)樘卣鞯暮币姴。?］，2018 年5 月被列入中國(guó)第一批罕見病目錄。盡管SSc 的患病率相對(duì)較低，但容易致殘致死，疾病的負(fù)擔(dān)相當(dāng)大［2］，在所有風(fēng)濕性疾病中死亡率最高［3］。這種罕見疾病的異型性表現(xiàn)對(duì)患者和臨床醫(yī)生都構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，尤其是在預(yù)測(cè)嚴(yán)重內(nèi)臟受累的發(fā)生方面存在很大困難。臨床醫(yī)生往往難以在疾病早期診斷SSc。研究顯示SSc 相關(guān)間質(zhì)性肺?。╥nterstitial lung disease，SSc?ILD）和肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，SSc?PAH）是導(dǎo)致SSc 相關(guān)死亡的主要原因［4］。其中ILD 在SSc 患者中患病率最高達(dá)75%［5］，是臨床最棘手的問(wèn)題之一。因SSc罕見病的特性，既往國(guó)內(nèi)對(duì)于SSc相關(guān)方面的研究病例數(shù)相對(duì)較少，對(duì)于SSc 合并ILD 的危險(xiǎn)因素亦不明確，本文旨在進(jìn)一步總結(jié)探討SSc 的臨床特征及合并ILD 的危險(xiǎn)及保護(hù)因素，為SSc 患者的病情判斷及治療方案提供臨床經(jīng)驗(yàn)及指導(dǎo)依據(jù)，從而改善SSc患者的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2001 年7 月至2021 年7 月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的患者臨床資料，按照2013 年ACR/EULAR 系統(tǒng)性硬化癥的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］重新進(jìn)行評(píng)分，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本次課題。排除合并感染、重疊其他結(jié)締組織病、硬皮病樣疾?。ㄈ缬不哉骋核[或全身性硬斑病）、孕產(chǎn)婦、病史資料不全及年齡小于18歲的患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)性硬化癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足2013 年ACR/EULAR 系統(tǒng)性硬化癥分類標(biāo)準(zhǔn)累積≥9 分，可診斷為SSc。間質(zhì)性肺?。↖LD）診斷：參考2018年中國(guó)結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病診斷和治療專家共識(shí)意見。綜合臨床表現(xiàn)、胸部高分辨率CT 特征、肺功能檢測(cè)結(jié)果明確ILD的存在［7］。

1.3 肺動(dòng)脈高壓標(biāo)準(zhǔn)

以我院超聲心動(dòng)圖所測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）≥40 mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)采集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分比（%）表示，計(jì)量資料描述用表示。所有檢驗(yàn)結(jié)果均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SSc患者的一般資料

本課題共納入149 例SSc 患者資料，其中女性101 例，男性48 例，女性與男性的比例約為2∶1，平均就診年齡（48.21±1.11）歲，最小就診年齡20歲，最大就診年齡79 歲，平均病程（3.01±0.39）年，病程短至數(shù)月、長(zhǎng)至30年。

2.2 SSc患者的臨床特征

在149例SSc患者中，首發(fā)癥狀中存在雷諾現(xiàn)象例58 例（38.9%）、皮膚硬化55 例（36.9%）、皮膚腫脹52 例（34.9%）、關(guān)節(jié)疼痛32 例（21.5%）、皮膚瘙癢14例（9.4%）、呼吸困難10 例（6.7%）?？梢娎字Z現(xiàn)象（38.9%）、皮膚硬化（36.9%）、和皮膚腫脹（34.9%）分別為SSc 患者常見的三種首發(fā)表現(xiàn)，其中雷諾現(xiàn)象是SSc患者最常見的首發(fā)癥狀。

在149 例SSc 患者中，合并間質(zhì)性肺?。↖LD）93例（62.4%），合并肺動(dòng)脈高壓（PAH）19 例（12.8%），合并消化道受累21 例（14.1%），合并腎臟受累19 例（12.8%），合并神經(jīng)受累3 例（2.0%），合并甲狀腺功能減退8 例（5.4%），合并有口干眼干表現(xiàn)5 例（3.4%），合并高血壓44 例（29.5%），合并惡性腫瘤9例（6.04%），SSc患者最常見合并癥為ILD。

2.3 SSc合并ILD的臨床特點(diǎn)

為研究SSc?ILD 與SSc 不合并ILD 在一般臨床表現(xiàn)上是否存在差異，將本課題納入的SSc 患者分為SSc?ILD 組與SSc 不合并ILD 組進(jìn)行對(duì)比。分析發(fā)現(xiàn)，SSc?ILD 組中仍是女性居多（68.8%），而SSc?ILD 患者的就診年齡（50.1±1.3）歲高于不合并ILD患者的就診年齡（45.1±1.9）歲（P＜0.05）。SSc?ILD組最常見的首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象（37.6%），不合并ILD組最常見的首發(fā)癥狀為皮膚硬化（42.1%）。無(wú)論是否合并ILD，手指皮膚硬化均是SSc患者的臨床表現(xiàn)中最為常見的癥狀。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，SSc?ILD 組中有肺動(dòng)脈高壓的患者比例更多（P＜0.05）。具體結(jié)果見表1。

表1 SSc?ILD組與不合并ILD組的臨床分析對(duì)比結(jié)果［ 或n，（%）］

表1 SSc?ILD組與不合并ILD組的臨床分析對(duì)比結(jié)果［ 或n，（%）］

接下來(lái)我們?cè)賹?duì)SSc?ILD 組和不合并ILD 組的自身抗體進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抗著絲點(diǎn)抗體陽(yáng)性率在SSc?ILD 組（6.5%）低于不合并ILD 組（10.7%），抗Scl?70 抗體在SSc 患者中的陽(yáng)性率在SSc?ILD組（63.4%）高于不合并ILD組（51.8%），雖然差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.173）。見表2。

表2 SSc?ILD組與不合并ILD組自身抗體對(duì)比分析［n，（%）］

3 討論

系統(tǒng)性硬化癥是一種罕見自身免疫性疾病，可以累及多個(gè)器官系統(tǒng)，往往呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力，治療起來(lái)非常困難。在SSc 患者中，肺部損害與患者的預(yù)后不良有關(guān)，及時(shí)干預(yù)治療ILD 對(duì)于預(yù)后具有重要意義。在本研究中，我們總結(jié)了中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院?jiǎn)蝹€(gè)中心SSc 的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和一般臨床特征，并比較了合并和不合并ILD 的SSc 患者之間的差異，旨在提高我們對(duì)SSc?ILD 的理解和認(rèn)識(shí)，有可能促進(jìn)早期診斷、提前干預(yù)治療，從而改善患者的預(yù)后［8］。

既往研究顯示，SSc 以女性為主，高峰發(fā)病年齡在30～50歲之間。我們的數(shù)據(jù)顯示SSc 通常發(fā)生在女性，就診時(shí)的平均年齡約為48 歲，與既往的研究報(bào)道相似［9］。血管并發(fā)癥是硬皮病的主要臨床表現(xiàn)，其中以雷諾現(xiàn)象最為常見。此外，SSc 患者也普遍存在其他臨床表現(xiàn)，如手指腫脹、硬化和指尖潰瘍等。

在SSc 患者中，肺部受累與預(yù)后不良密切有關(guān)，及時(shí)診斷或者識(shí)別具有發(fā)展為ILD 的高危人群并及時(shí)干預(yù)對(duì)預(yù)后有重要意義。然而，當(dāng)患者病情逐漸發(fā)展，沒(méi)有呼吸困難或咳嗽等癥狀，胸部X線檢查也沒(méi)有典型表現(xiàn)時(shí)，這種診斷往往被延誤［10?11］。本研究分析了合并ILD 的SSc 患者的臨床特征，以確定SSc 患者中提示ILD 一些線索的參數(shù)。在本研究中，SSc?ILD 組最常見的首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象（37.6%），不合并ILD組最常見的首發(fā)癥狀為皮膚硬化（42.1%）。與不合并ILD 的SSc 患者相比，合并ILD 的SSc 患者抗Scl70 抗體陽(yáng)性率更高，雖然未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，考慮與現(xiàn)有的樣本量有關(guān)，但是統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果需要結(jié)合臨床實(shí)際情況，我們認(rèn)為結(jié)果仍然提示抗Scl70 抗體陽(yáng)性是SSc 患者發(fā)生ILD 的危險(xiǎn)因素，這也與其他研究證實(shí)抗Scl70 抗體和ILD之間的相關(guān)性一致［12?13］。因此，對(duì)于抗Scl70抗體陽(yáng)性的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該懷疑肺部受累的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行篩查（比如定期進(jìn)行肺部CT檢查和肺功能評(píng)估），以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部受累的證據(jù)，及時(shí)給予積極診治，改善患者的預(yù)后。

肺動(dòng)脈高壓（PAH）容易導(dǎo)致右心衰竭和死亡，我們的研究顯示，合并ILD 的SSc 患者PAH 的發(fā)生率明顯較高，提示SSc 患者ILD 與PAH 的發(fā)生存在相關(guān)性。但與我們的分析結(jié)論不同，有研究報(bào)道認(rèn)為SSc 中ILD 肺纖維化與PAH 無(wú)直接關(guān)系［14］。但從臨床觀察上，合并PAH 的SSc?ILD 患者與僅合并ILD 的SSc 患者相比預(yù)后更差，盡管目前缺乏有說(shuō)服力的研究數(shù)據(jù)。

本研究存在一些局限性：數(shù)據(jù)來(lái)自單個(gè)中心的回顧性研究，入選患者量有限、缺乏與預(yù)后生存相關(guān)的數(shù)據(jù)都是本研究的局限所在。盡管如此，我們總結(jié)了SSc 患者的臨床數(shù)據(jù)，并且概括了SSc 患者的一般臨床特征和發(fā)生ILD 的危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)SSc?ILD 患者病程更長(zhǎng)、抗Scl70 抗體陽(yáng)性率更高、抗著絲?？贵w陽(yáng)性率更低，這有助于提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。另外，對(duì)SSc進(jìn)行肺部受累的評(píng)價(jià)時(shí)，需同時(shí)對(duì)ILD 和PAH 進(jìn)行評(píng)估并特別重視同時(shí)合并有ILD?PAH 的病例，及時(shí)積極診治可能有助于改善預(yù)后。