李璐遙 馬銳 滕勇

【提要】 2018 年7 月，收治1 例頸5 椎體血管瘤伴病理性骨折的患者，伴有神經(jīng)刺激癥狀。首次手術(shù)，行經(jīng)頸前路穿刺頸5 椎體活檢、經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。術(shù)后查體及影像學(xué)提示骨水泥滲漏致神經(jīng)受壓。為緩解患者癥狀，二次行后路頸5 左側(cè)椎板開窗骨水泥取出術(shù)、右側(cè)椎弓根穿刺骨水泥注入強(qiáng)化術(shù)。術(shù)后，患者神經(jīng)刺激癥狀逐漸改善，隨訪2 年，患者神經(jīng)功能完全恢復(fù)，臨床效果良好。

1 病例資料

患者，男，31 歲，因“外傷致頸部疼痛伴活動受限2 個月”于2018 年7 月3 日入院，?？撇轶w：頸5 ～7 椎體棘突壓痛、叩擊痛，頸部活動受限，壓頸試驗(yàn)及頸部牽拉實(shí)驗(yàn)陽性，雙側(cè)霍夫曼征陽性，雙上肢皮膚感覺尚可。視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS）7 分，頸椎功能障礙指數(shù)（The neek disability index，NDI）71 分，健康相關(guān)的生存質(zhì)量（Health-related quality of life-36，SF-36）66 分，匹茲堡睡眠指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）18 分。影像學(xué)檢查：頸部MRI 提示頸5 椎體楔形變，并骨髓水腫；頸部CT 提示頸5 椎體血管瘤。診斷：頸5 椎體血管瘤，并病理性骨折（陳舊性）。

在全麻下行經(jīng)頸前路穿刺頸5 椎體活檢、椎體成形術(shù)手術(shù)治療。術(shù)后當(dāng)日患者主訴左上肢麻木，查體左上肢三角肌及拇指皮膚感覺明顯減退，三角肌肌力Ⅱ+。行頸椎X 線攝片、CT 及MRI 檢查，提示：頸5 椎體左側(cè)后緣有少量骨水泥沿原骨折線滲漏至左側(cè)椎管，占據(jù)局部的側(cè)隱窩及神經(jīng)根管入口，右側(cè)椎體骨水泥彌散不佳。于術(shù)后第3 天全麻下行后路頸5 左側(cè)椎板開窗骨水泥取出術(shù)、右側(cè)椎弓根穿刺骨水泥注入強(qiáng)化術(shù)。手術(shù)以頸5 棘突為中心行頸后正中縱切口，長約6 cm，切開皮膚、淺筋膜及深筋膜，顯露頸5 雙側(cè)椎板，清除椎板表面軟組織，采用磨鉆行頸5 左側(cè)椎板外側(cè)及椎管側(cè)壁開窗，探查頸4/5 左側(cè)神經(jīng)根管通暢，椎管左側(cè)邊緣探查可見約中等葵花籽大小的骨水泥片，對局部的硬膜及神經(jīng)根有一定的壓迫。以神經(jīng)剝離子小心分離，并保護(hù)好硬膜、神經(jīng)根，完整摘除該水泥片。再次探查上下的神經(jīng)根管，局部無致壓物，神經(jīng)根及硬膜外觀無明顯異常。然后，于透視下行頸5 椎體右側(cè)椎弓根穿刺，見局部骨皮質(zhì)下為空虛的血竇，滲血不止。臺上調(diào)制骨水泥，注入約1.2 mL 拉絲期的骨水泥，透視見骨水泥在頸5 右側(cè)椎體及右側(cè)椎弓根內(nèi)分布良好，周圍無滲漏。生理鹽水沖洗傷口，局部少量滲血，以明膠海棉覆蓋止血。檢查無活動性出血后，放置硅膠負(fù)壓引流管1 根，逐層縫合切口。術(shù)后，訴左上肢三角肌及拇指皮膚感覺較前緩解，三角肌肌力Ⅳ級。術(shù)后第1 天予以營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎脫水等治療；術(shù)后第3 天開始高壓氧及康復(fù)理療。術(shù)后第2 年隨訪，查體：左肩關(guān)節(jié)外展活動正常，雙上肢肌力、肌張力、運(yùn)動、感覺均正常。VAS評分為0 分、NDI 指數(shù)為5 分、SF-36 評分為83 分、PSQI 評分為3 分（圖1）。

圖1 患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片F(xiàn)ig.1 Imaging images of patients before and after surgery

2 討論

椎體血管瘤是一種血管豐富的良性腫瘤，在脊柱中相對常見[1]，占所有脊柱腫瘤的2%～3%[2]，一般位于胸椎或腰椎，頸部定位非常罕見，有文獻(xiàn)稱頸椎定位的發(fā)生率為7%[3]。通常沒有明顯的臨床癥狀，CT 或MRI 檢查時被意外發(fā)現(xiàn)，所有椎體血管瘤中只有0.9%～1.2%是有癥狀的[4]。當(dāng)病變在椎體或椎弓中生長時，導(dǎo)致椎靜脈叢血流的重新分布，靜脈充血損害椎骨的骨小梁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致骨折，表現(xiàn)為局部疼痛或脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀[5]。

椎體血管瘤伴病理性骨折的診斷，除依據(jù)臨床表現(xiàn)外，影像學(xué)檢查是關(guān)鍵[6]。X 線檢查通常顯示骨折椎體楔形改變；CT 檢查除椎體骨折表現(xiàn)外，矢狀位及冠狀位可見典型“柵欄樣”改變，橫斷面可見“滿天星”征象；MRI 在診斷此類病變方面具有一定優(yōu)勢，典型表現(xiàn)為T1WI 像可見呈低信號的骨折線，T2WI 壓脂像骨折部位為高信號。病理檢查是診斷椎體血管瘤并病理性骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。

頸椎血管瘤病理性骨折的治療方式主要有經(jīng)皮椎體成形、開放手術(shù)、術(shù)前經(jīng)動脈栓塞術(shù)和全切除的聯(lián)合治療等多種治療方式[7]。椎體成形術(shù)最早是在1987 年由Galimbert 和Deramond 提出的椎體血管瘤的替代療法[8]，其原理是用骨水泥完全填充椎體病變，以確定血管瘤樣靜脈池的不可逆硬化，而且物質(zhì)狀態(tài)的改變是一個高度放熱的過程，高溫和水泥毒性會導(dǎo)致病理組織中蛋白質(zhì)的變性，使血供中斷，從而獲得90%～100%的止痛效果。此外，在因腫瘤生長而導(dǎo)致脊椎骨折的情況下，骨水泥可以穩(wěn)定導(dǎo)致疼痛的骨小梁微骨折運(yùn)動，并使椎體更緊密、更耐受[9]。因此，在90%以上的患者中，僅依靠經(jīng)皮穿刺椎體成形手術(shù)提供的穩(wěn)定就已足夠，而且不會導(dǎo)致新的骨折或椎體塌陷[10]。

椎體血管瘤合并病理性骨折的治療目的為維持椎體正常高度，減輕患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。本病例采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)，術(shù)中骨水泥滲漏與骨折椎體后壁皮質(zhì)破裂及術(shù)中骨水泥狀態(tài)有關(guān)；產(chǎn)生神經(jīng)癥狀的原因與骨水泥壓迫及骨水泥自身產(chǎn)熱致神經(jīng)損傷有關(guān)。該患者二次手術(shù)策略制定時，綜合考慮以下因素：①患者頸椎神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重，需取出骨水泥解除神經(jīng)壓迫；②若行前路手術(shù)，該區(qū)域解剖復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，術(shù)中脊髓神經(jīng)損傷風(fēng)險高；③患者術(shù)后CT 提示骨水泥彌散不充分，為改善患者長期預(yù)后情況，遂考慮再次予以注入骨水泥。因此，二次手術(shù)采取后路頸5 左側(cè)椎板開窗骨水泥取出術(shù)、右側(cè)椎弓根穿刺骨水泥注入強(qiáng)化術(shù)，術(shù)后積極康復(fù)治療。術(shù)后2 年隨訪時，上肢活動度、皮膚感覺及相關(guān)功能評分均較術(shù)前明顯改善，最終取得良好臨床結(jié)果。

綜上所述，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療頸椎血管瘤合并病理性骨折有發(fā)生骨水泥滲漏風(fēng)險，當(dāng)滲漏產(chǎn)生神經(jīng)壓迫癥狀時，應(yīng)立即采取措施，以免延誤治療時機(jī)。采用椎板切除取出骨水泥及椎體骨水泥加強(qiáng)注射技術(shù)，可以恢復(fù)神經(jīng)功能、促進(jìn)骨折修復(fù)，可有效解決經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療頸椎血管瘤病理性骨折發(fā)生骨水泥滲漏壓迫神經(jīng)的問題。