趙敏 李麗 趙瑞東 馬婷婷 程劍

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后結締組織過度增生導致的病理性纖維增生性疾病，具有部分腫瘤特征、家族遺傳性、侵蝕周圍正常皮膚及易復發(fā)等特點[1-2]，尤其是位于面頸、前胸、上肢等部位的瘢痕疙瘩復發(fā)率極高，嚴重影響患者外貌及生活質量，治療滿意率低[3]。手術切除聯(lián)合術后放療是當前治療瘢痕疙瘩最有效的方法之一，部分文獻報道有效率為60%～98%[4-5]，但不同研究之間數(shù)據(jù)差異巨大。本研究旨在通過對臨床常見部位的難治性瘢痕疙瘩術后電子線放射治療的療效進行分析，探討影響療效及患者滿意度的因素，以提高患者滿意度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019—2021 年新疆第四師醫(yī)院收治的難治性瘢痕疙瘩患者37 例（共40 處），患者一般臨床資料見表1。所有患者均行手術切除，并在術后接受電子線放療，放療采用6～9 MeV 電子線源皮距照射技術，皮膚表面加用5 mm 補償膜提高切口表面劑量。射野規(guī)定為切口（以縫線點為邊界）外擴1.5 cm，處方照射劑量為20 Gy/5 Gy/4 F。

表1 難治性瘢痕疙瘩患者臨床資料Tab.1 Clinical data of patients with intractable keloid

1.2 療效評價

全組患者通過電話、微信、門診、調查問卷等方式進行隨訪，隨訪至術后12 個月。參照Darzi等[6]瘢痕疙瘩療效判定標準進行療效評價：手術切口瘢痕平整，原刺癢、疼痛等異常感覺消失為顯效；術后切口瘢痕較前縮小、變軟、變平，原刺癢、疼痛感減弱為有效；瘢痕復發(fā)，與治療前無明顯變化或加重為無效。有效率（%）=（顯效+有效）/40×100%。使用溫哥華瘢痕評估量表（Vancouver Scar Scale，VSS）進行患者療效自評及滿意度評估。

1.3 統(tǒng)計方法

采 用SPSS 26.0 及GraphPad Prism（version 9.3.0）完成。計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計數(shù)資料采用數(shù)量（百分比）表示。χ2檢驗用于進行分類變量的比較，Mann-WhitneyU檢驗用于定量資料間的比較。采用二元Logistic 回歸進行影響療效的單因素及多因素分析。以雙側P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

37 例患者中，男性7 例，女性30 例，年齡9～68 歲（中位年齡34 歲）。共40 處瘢痕疙瘩，中位隨訪時間28 個月，所有患者手術切口均為一期愈合，臨床資料詳見表1。

2.2 療效及滿意度評估

40 處瘢痕疙瘩，顯效21 例、有效10 例、無效9 例，總體有效率77.5%。所有患者進行VSS量表自評，結果顯示40 處瘢痕疙瘩總體評價分數(shù)0～18 分，1 級 為0～5 分（24 處，60.0%）、2 級為6～10 分（8 處，20.0%）、3 級 為>10 分（8 處，20.0%）。患者自評療效滿意23 處（57.5%）、較滿意5 處（12.5%）、不滿意12 處（30.0%），滿意度70%（圖1）。在所有瘢痕中有2 處評價為復發(fā)（瘢痕體積無明顯縮?。颊咭蛲窗W感減輕評價較滿意，有4 處評價為有效，患者因皮膚色素沉著、瘢痕一側外擴評價為不滿意，由此可見患者主觀評價并不完全符合其臨床表現(xiàn)及檢查。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

圖1 40 處瘢痕疙瘩患者VSS 評分、滿意度評分及臨床療效評價Fig.1 VSS score, satisfaction score and clinical curative evaluation of 40 keloids

2.3 預后因素分析

單因素分析顯示：男性、既往存在復發(fā)病史、手術至放療超過24 h、不能連續(xù)照射4 次、貧血是影響療效的重要因素。將Logistic 回歸單因素分析P<0.05 的因素納入多因素分析，多因素分析顯示：手術至放療超過24 h 是影響難治性瘢痕疙瘩患者療效的獨立預后危險因素，連續(xù)照射為獨立預后保護因素（表2）。

表2 影響難治性瘢痕疙瘩患者療效的單因素及多因素分析Tab.2 Univariate and multivariate analysis of influencing factors of curative effect in patients with refractory keloids

3 典型病例

患者，女性，22 歲，耳廓穿刺后出現(xiàn)皮膚瘢痕增生性病灶，伴有明顯瘙癢感就診（圖2A）?；颊哂谖以盒旭：鄹泶袂谐g，術后4 h 行手術切口電子線放療（圖2B）；放療后隨訪1 年，瘢痕愈合良好，未見復發(fā)（圖2C）。

4 討論

瘢痕疙瘩是一種創(chuàng)傷后局部皮膚成纖維細胞過度增生，以及膠原基質異常聚集所致的病理性瘢痕。其病因復雜，發(fā)病機制至今尚未明確。手術切除聯(lián)合術后放射治療是治療和預防瘢痕疙瘩復發(fā)最有效的方法之一。目前認為，術后24 h 內成纖維細胞進入分裂及增殖最活躍狀態(tài)，該狀態(tài)細胞對射線敏感，電子線可有效抑制成纖維細胞增殖，從而減少瘢痕疙瘩復發(fā)。本研究認為，術后超過24 h 行電子線放療，是瘢痕疙瘩復發(fā)的獨立危險因素。也有研究認為，放療劑量是瘢痕疙瘩復發(fā)的保護性因素[7]，這與本研究結果相似，連續(xù)接受照射的患者復發(fā)率明顯低于間斷照射的患者（P<0.000 1）。以上結果說明，保證患者能在術后24 h 內接受電子線照射，并能夠保證連續(xù)4 次照射，最大可能降低患者復發(fā)風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性較女性更容易復發(fā)，這可能與男性吸煙比例高，影響切口愈合[8]及高脂高碳水不健康飲食相關[9]。研究表明，貧血將延遲傷口愈合[10]，因此應對患者進行治療后健康宣教，戒煙及營養(yǎng)健康飲食將提高手術聯(lián)合電子線放療的治愈率及滿意度。此外，既往有術后復發(fā)史[11]或家族史[7]患者的復發(fā)率較高，對此類患者應在治療前充分告知復發(fā)風險，避免患者因期望值過高致治療后滿意度低等情況。

本研究使用溫哥華瘢痕評估量表（VSS）及參照Darzi 等[6]瘢痕疙瘩療效判定標準，進行患者及觀察者療效評估及滿意度評估。調查問卷結果顯示，患者自評滿意度與臨床療效并不完全吻合，這與孫帥等[5]的研究結果類似，復發(fā)、切口擴展及色素沉著是患者不滿意的主要原因?；颊叩闹委熢V求部分在于瘢痕疙瘩伴隨瘙癢、疼痛等不適，更主要還在于外觀美容效果。因此，對上述患者需在治療前充分告知其治療后可能出現(xiàn)的不良反應及復發(fā)概率，做好康復宣教，取得患者理解及接受。

總之，手術聯(lián)合電子線放療治療瘢痕疙瘩后仍有一定程度復發(fā)率，應改善患者從手術至放療的治療流程，對患者做好全程健康宣教及管理，最大程度增加治療有效率及提高患者滿意度。