胥龍飛 高丕明 羅婧婷 羅小兵

前交叉韌帶（ACL）重建術(shù)是一種用于治療ACL 損傷的手術(shù)方法，ACL 是人體膝部的重要組成部分，具有維持下肢穩(wěn)定性和運動的功能[1]。ACL 損傷可能導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)松弛和運動障礙等問題，嚴(yán)重時需手術(shù)修復(fù)。ACL 重建術(shù)的特點是通過移植其他部位的肌腱或肌肉，來重建原本已損壞的ACL，使之恢復(fù)正常功能[2]。一般情況下，會切取肌腱或肌肉，加工后再通過釘子或螺釘?shù)冗M(jìn)行固定，形成新的ACL，這個過程需要精密的手術(shù)技巧和嚴(yán)密的術(shù)后康復(fù)計劃[3]。因患者病情需根據(jù)個體情況進(jìn)行評估，對于老年人、兒童等特殊群體則需要針對性的康復(fù)與關(guān)注，而針對運動員的術(shù)后有效康復(fù)對其重返賽場具有重要意義，而常規(guī)護(hù)理及訓(xùn)練的流程單一，無法達(dá)到滿意的效果及快速恢復(fù)運動的需求[4]。強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練是一種康復(fù)訓(xùn)練方法，旨在通過特定的訓(xùn)練程序增強(qiáng)個體對身體位置和動作的感知能力和反饋能力。這種方法是在物理治療和康復(fù)醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用的，適用于許多不同的康復(fù)情況，包括肌肉骨骼疾病、神經(jīng)損傷等[5]。等速肌力訓(xùn)練是一種通過運用等速力量訓(xùn)練器材，使肌肉在整個收縮期內(nèi)產(chǎn)生相同的張力來進(jìn)行的訓(xùn)練。目前，已在康復(fù)、運動和預(yù)防措施中都得到了廣泛應(yīng)用[6]?；诖?，本研究將強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練及等速肌力訓(xùn)練應(yīng)用于ACL 重建術(shù)患者中，旨在為促進(jìn)該類患者預(yù)后及康復(fù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年12 月在我院診治的ACL 重建術(shù)患者82 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)ACL斷裂；②經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行ACL 重建術(shù)，且無禁忌證；③移植物為患側(cè)膝關(guān)節(jié)半腱肌和股薄肌肌腱，并發(fā)半月板損傷者，行半月板修補(bǔ)或成形術(shù)；④能配合康復(fù)訓(xùn)練及隨訪；⑤患者和（或）家屬均知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)后交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷，關(guān)節(jié)脫位或其他部位骨折；②既往膝關(guān)節(jié)外傷史，如骨折、韌帶損傷等，骨關(guān)節(jié)炎病史；③既往有先天性心臟病、自體免疫性疾??；④冠心病、糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變；⑤并發(fā)其他臟器疾病不能耐受訓(xùn)練。所有患者隨機(jī)分為2組，每組各41 例，兩組基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups of patients

1.2 方法

對照組：進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練。包括①第0～2 周，進(jìn)行可調(diào)節(jié)卡盤支具鎖定0 °伸直位固定、踝泵練習(xí)、蹬踏訓(xùn)練等，觀察患者關(guān)節(jié)炎癥情況；②第3～8 周，為患者睡眠時佩戴夾板進(jìn)行關(guān)節(jié)保護(hù)，進(jìn)行跨步、上臺階訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、抗阻練習(xí)等。45 min/次，1 次/d，5 次/周。

研究組：采取強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練及等速肌力訓(xùn)練。強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練包括①動態(tài)逆轉(zhuǎn)，康復(fù)師通過給予適當(dāng)?shù)淖枇?，使患者主動屈膝與伸膝運動，要求患者變換方向進(jìn)行運動；②節(jié)律穩(wěn)定，患者在一定阻力下主動進(jìn)行肌肉等長收縮，在此過程中逐漸將壓力增加并增加收縮與對抗；③收縮-放松訓(xùn)練，將患者關(guān)節(jié)放置在被動活動終末處，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動及抗阻活動，直到達(dá)到關(guān)節(jié)活動的最大限度，每次訓(xùn)練時注意觀察患者關(guān)節(jié)的活動范圍；④維持-放松訓(xùn)練，將患者關(guān)節(jié)放置在主動或無痛關(guān)節(jié)活動終末端位置，重復(fù)制約關(guān)節(jié)活動的拮抗肌阻力并進(jìn)行等長收縮，重復(fù)改善主動活動度的操作，操作中觀察患者疼痛水平；⑤其他訓(xùn)練，包括平衡板訓(xùn)練、半蹲訓(xùn)練、固定自行車踏車訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、慢跑訓(xùn)練等。1 次/d，0.5 h/次，5 次/周，連續(xù)進(jìn)行8 周。等速肌力訓(xùn)練：術(shù)后第2 周，使用ZEPU-K2000E 型智能運動康復(fù)機(jī)，采用持續(xù)被動運動模式，囑咐患者采取俯臥位，每秒角度變化15 °，5 min 進(jìn)行1 次，共進(jìn)行3 組，休息間隔60 s。而后采取等速向心肌力訓(xùn)練模式，囑患者坐位，進(jìn)行向心/屈曲伸展，每秒角度變化30 °、60 °、90 °，分別進(jìn)行15、20、30 次。訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行冰敷，時間10～20 min，持續(xù)8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)本體感覺功能：通過Biodex 等速肌力測試系統(tǒng)進(jìn)行檢查[7]，采用美國BIO-DEX 公司的Biodex Syste4 多關(guān)節(jié)等速測試及訓(xùn)練系統(tǒng)的角度重現(xiàn)法測試，選擇本體覺測試程序，消除視覺反饋，選屈膝15 °、45 °和75 °共3 個目標(biāo)角度，當(dāng)受試者感覺主動伸膝至上述目標(biāo)角度時，按下開關(guān)，記錄實際膝關(guān)節(jié)位置[角度變化速度30(°)/s]，每個目標(biāo)角度測3 次，組間休息1 min。計算實際角度目標(biāo)角度差值的平均值。

等速肌力：使用Biodex 等速肌力測試系統(tǒng)檢測[8]，包括伸屈膝相對峰力矩（PT/BW）、屈膝峰力矩值（PT）、伸膝PT、腘繩肌與股四頭肌肌力比值（H/Q）。

關(guān)節(jié)疼痛程度：通過VAS 評分進(jìn)行評價[9]，0分為無疼痛，10 分為劇烈疼痛。

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：采用Lachman 試驗評價[10]，Ⅰ度為脛骨前移1～5 mm，Ⅱ度為6～10 mm，Ⅲ度為>10 mm。

康復(fù)效果：優(yōu)，膝關(guān)節(jié)癥狀消失，療效指數(shù)超過80%；良，癥狀顯著減輕，療效指數(shù)60%～80%；可，癥狀改善且療效指數(shù)<60%；差，癥狀未改變或嚴(yán)重，療效指數(shù)低于30%。優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗、秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以表示，行t檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)本體感覺功能比較

訓(xùn)練前，研究組患側(cè)15 °重現(xiàn)差值、患側(cè)45 °重現(xiàn)差值、患側(cè)75 °重現(xiàn)差值比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；訓(xùn)練后，兩組患側(cè)15 °重現(xiàn)差值、患側(cè)45 °重現(xiàn)差值、患側(cè)75 °重現(xiàn)差值較訓(xùn)練前均降低（P<0.05），且研究組明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.2 等速肌力比較

訓(xùn)練前，研究組屈膝PT/BW、屈膝PT、伸膝PT、H/Q 比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；訓(xùn)練后，兩組伸屈膝PT/BW、屈膝PT、伸膝PT、H/Q 較訓(xùn)練前均升高（P<0.05），且研究組明顯高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組訓(xùn)練前后等速肌力比較Tab.3 Comparison of isokinetic muscle strength between the two groups before and after training

2.3 關(guān)節(jié)疼痛程度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

訓(xùn)練前，兩組VAS 評分、Lachman 試驗脛骨前移比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；訓(xùn)練后，兩組VAS 評分、Lachman 試驗脛骨前移較訓(xùn)練前均降低（P<0.05），且研究組明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組訓(xùn)練前后VAS 評分、Lachman 試驗脛骨前移比較Tab.4 Comparison of VAS scores and Lachman test tibia displacement before and after training between the two groups

2.4 康復(fù)效果比較

如圖1 所示，研究組康復(fù)優(yōu)良率為90.24%（37/41）， 明 顯 高 于 對 照 組 的73.17%（30/41），P<0.05。

圖1 兩組患者康復(fù)效果比較Fig.1 Comparison of rehabilitation effects between the two groups of patients

3 討論

ACL 重建術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方法，能夠治療ACL 損傷，提高運動能力，減少疼痛，長期效果可靠[11]。但該類患者對于康復(fù)訓(xùn)練具有較高的要求，故采取有效的訓(xùn)練手段是術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

周娟等[12]將等速肌力訓(xùn)練應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，能夠促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)并提升患肢肌力。楊夠仙等[13]將強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶斷裂半月板損傷患者，效果理想，能有效降低疼痛，提高運動及步行能力，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果顯示，研究組訓(xùn)練后患側(cè)15 °、45 °、75 °重現(xiàn)差值均較對照組低。關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)是指在放松靜態(tài)情況下，測量膝蓋關(guān)節(jié)向脛骨移動的距離，一般用于評估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[14]。ACL 重建術(shù)后，膝關(guān)節(jié)處于較不穩(wěn)定的狀態(tài)，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)。強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練可以增加患者的關(guān)節(jié)控制能力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而降低出現(xiàn)關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)的可能性。等速肌力訓(xùn)練可以幫助患者恢復(fù)肌肉力量，使得肌肉能夠更好地支持和保護(hù)膝關(guān)節(jié)，有利于減少關(guān)節(jié)角度重現(xiàn)的發(fā)生。訓(xùn)練后，研究組等速肌力屈膝PT/BW、屈膝PT、伸膝PT、H/Q 均較對照組高。屈膝PT/BW 是指最大屈膝收縮發(fā)生時的肌肉力量，通常除以體重進(jìn)行歸一化，以消除個體差異；H/Q 是指腘繩肌和股四頭肌之間的肌肉力量比例。該比值反映了下肢肌肉力量的協(xié)調(diào)性，H/Q比值越高，說明腘繩肌對關(guān)節(jié)的保護(hù)作用越大[15]；屈膝和伸膝PT 是指在進(jìn)行屈膝和伸膝動作時，肌肉所能產(chǎn)生的最大力量。強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練可以提高患者對自身身體位置和運動狀態(tài)的感知能力，從而使患者更加準(zhǔn)確地控制肌肉的收縮和放松，可以幫助患者減少不必要的肌肉損傷，防止因運動不當(dāng)引起的疼痛，同時也可以促進(jìn)肌肉的恢復(fù)和生長，提高肌肉力量。等速肌力訓(xùn)練是一種針對等速肌力的訓(xùn)練方法，通過模擬日常生活的姿勢和運動方式來增強(qiáng)患者的肌肉力量表現(xiàn)[16]。相比于傳統(tǒng)的肌力訓(xùn)練方法，等速肌力訓(xùn)練能夠更好地激發(fā)肌肉的功能，改善肌肉的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，從而幫助患者提高肌肉力量表現(xiàn)，減少受傷風(fēng)險，增強(qiáng)患者的運動能力，并提高日常生活質(zhì)量。訓(xùn)練后，研究組VAS 評分較對照組低，因為強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練和等速肌力訓(xùn)練可以提高患者對肌肉的控制，使患者在運動時更加準(zhǔn)確、穩(wěn)定，從而減少因運動不當(dāng)而引起的疼痛。研究組訓(xùn)練后Lachman 試驗脛骨前移明顯低于對照組，其原因在于：如果ACL 損傷，將會導(dǎo)致脛骨相對于股骨前移，即Lachman 試驗脛骨前移。ACL 重建術(shù)后的患者需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練和等速肌力訓(xùn)練可以縮短Lachman 試驗脛骨前移的時間。通過促進(jìn)肌肉的恢復(fù)和生長，從而增強(qiáng)肌肉對關(guān)節(jié)的支持和保護(hù)作用。這兩種訓(xùn)練方法可以協(xié)同作用，促進(jìn)肌肉的快速適應(yīng)和恢復(fù)。此外，研究組康復(fù)效果優(yōu)于對照組，是因為強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練和等速肌力訓(xùn)練可以相互協(xié)同作用，促進(jìn)肌肉的快速適應(yīng)和恢復(fù)。通過這些綜合訓(xùn)練方式，可以縮短患者的康復(fù)時間，并提高康復(fù)效果，使患者更快地恢復(fù)正常生活和運動功能。

綜上所述，ACL 重建術(shù)患者采用強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練及等速肌力訓(xùn)練效果理想，能夠明顯改善患者膝關(guān)節(jié)本體感覺功能、等速肌力，減輕疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并提高康復(fù)效果，值得臨床參考借鑒。