孫華SUN Hua 翟輝輝ZHAI Hui-hui 楊莉YANG Li

隨著公立醫(yī)院快速發(fā)展和醫(yī)療體制改革的進一步深入，醫(yī)院把部分非核心且市場已趨于成熟的業(yè)務(wù)外包給第三方公司，將主要精力用于提高醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、科研實力和集團化建設(shè)等核心競爭力上，此種做法已經(jīng)成為眾多醫(yī)院的普遍選擇。醫(yī)院外包服務(wù)質(zhì)量安全不僅影響到患者就醫(yī)體驗和醫(yī)療環(huán)境，也關(guān)系到醫(yī)院運營安全和整體競爭力。因此，新時期公立醫(yī)院將外包服務(wù)納入內(nèi)控建設(shè)內(nèi)容范圍，有效防范和管控外包服務(wù)運營風(fēng)險，具有十分重要的意義。

公立醫(yī)院外包服務(wù)概述

1.醫(yī)院外包服務(wù)的定義和分類。醫(yī)院外包服務(wù)基本定義就是通過合同或協(xié)議等形式，將醫(yī)院非核心的服務(wù)委托給市場上第三方服務(wù)公司進行經(jīng)營，其實質(zhì)就是一種通過引入外部優(yōu)秀資源，達到降低成本、提高效率、提高核心競爭力和綜合運營效益效果的資源整合方式[1]。根據(jù)經(jīng)營管理模式不同，醫(yī)院外包服務(wù)主要分為由社會化企業(yè)承擔(dān)和由醫(yī)院自己申辦的獨立法人性質(zhì)的企業(yè)實體來負(fù)責(zé)兩種方式。社會化企業(yè)的融入可最大程度節(jié)約成本、提高工作效率，但在人員穩(wěn)定性、員工歸屬感、服務(wù)質(zhì)量等方面相對薄弱。醫(yī)院自己申辦的企業(yè)具有自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧和監(jiān)督管理等優(yōu)勢，但如經(jīng)營不利會對醫(yī)院正常運行產(chǎn)生較大影響[2]。兩種模式各有利弊，隨著社會市場第三方公司的發(fā)展，目前社會化企業(yè)來承擔(dān)醫(yī)院外包服務(wù)模式應(yīng)用范圍最廣。根據(jù)服務(wù)對象不同，醫(yī)院外包服務(wù)可以分為服務(wù)患方類和服務(wù)醫(yī)院類。前者指受醫(yī)院委托為患方提供的服務(wù)，直接或間接收取患方費用，如患方餐飲服務(wù)、零售商品、陪護服務(wù)等。后者指為醫(yī)院日常運營管理提供的服務(wù)，由醫(yī)院統(tǒng)一支付外包費用，如職工餐飲服務(wù)、保潔服務(wù)、綠化養(yǎng)護、安保服務(wù)、電梯司梯、設(shè)備維修維保等[3]?？傮w而言，醫(yī)院外包服務(wù)主要涉及后勤保障、信息化服務(wù)、醫(yī)輔服務(wù)等領(lǐng)域，對應(yīng)醫(yī)院不同的主管部門進行監(jiān)管，見表1。

表1 某公立醫(yī)院外包服務(wù)項目及主管部門

2.醫(yī)院外包服務(wù)的優(yōu)勢和風(fēng)險。醫(yī)院將非核心服務(wù)外包，一方面可以讓患者和職工享受到更精細(xì)化、專業(yè)化的市場服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度；另一方面能夠有效提升醫(yī)院的服務(wù)管理水平和能力，降低醫(yī)院運營成本和管理成本，避免醫(yī)院非專業(yè)技術(shù)人員過度膨脹造成的人力資源成本上升，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，因此被越來越廣泛地應(yīng)用[4]。但隨著外包服務(wù)的范圍規(guī)模擴大和外包費用的逐年增加，外包服務(wù)在準(zhǔn)入管理、人員規(guī)范、業(yè)務(wù)質(zhì)量、價格收費和成本控制等方面都面臨著較大的運營風(fēng)險和監(jiān)管壓力。如果外包服務(wù)質(zhì)量和效益沒有達到預(yù)期效果，不僅會給患者就醫(yī)體驗造成不良影響，也會給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失和聲譽損失。因此建立健全有效的外包業(yè)務(wù)內(nèi)控管理體系，加強對外包服務(wù)的事前、事中和事后監(jiān)督管理和風(fēng)險控制，對保障醫(yī)院正常運營和實現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念有重要意義。

公立醫(yī)院外包服務(wù)的風(fēng)險分析

1.外包服務(wù)的事前調(diào)研與準(zhǔn)入。醫(yī)院將某項業(yè)務(wù)外包，意味著從“自管”到“托管”的變化，目前對醫(yī)院哪些業(yè)務(wù)可以外包沒有一個明確的界定標(biāo)準(zhǔn)。首先醫(yī)院應(yīng)充分考慮各個服務(wù)項目特點、外包的必要性和風(fēng)險性，不能將一些與醫(yī)療核心業(yè)務(wù)密切相關(guān)的保障業(yè)務(wù)如配電室、鍋爐房、氧氣站等外包給第三方公司負(fù)責(zé)，否則一旦出現(xiàn)問題會給醫(yī)院正常運營造成嚴(yán)重影響。其次外包服務(wù)準(zhǔn)入應(yīng)遵循公開、公平、公正的原則，通過競爭性的方式擇優(yōu)選擇合適的承包方。如果外包業(yè)務(wù)前期市場調(diào)研不充分、準(zhǔn)入流程不規(guī)范，則容易出現(xiàn)第三方公司選擇不佳、外包成本價格虛高、不符合成本效益原則等后果。不僅會給醫(yī)院日常運營造成較大風(fēng)險隱患，同時也存在醫(yī)院工作人員以權(quán)謀私的廉政風(fēng)險。

2.外包服務(wù)的事中監(jiān)督與控制。外包合同簽訂后，第三方公司按照合同約定承擔(dān)相應(yīng)的業(yè)務(wù)服務(wù)，醫(yī)院則失去對該業(yè)務(wù)的直接經(jīng)營和管理權(quán)。如果醫(yī)院在外包服務(wù)過程中忽視對承包方的日常監(jiān)督管理，則會產(chǎn)生相關(guān)運營風(fēng)險。如在外包合同服務(wù)期內(nèi)，因第三方公司培訓(xùn)缺乏、設(shè)備老化、制度流程欠缺、人員管理不善等原因，導(dǎo)致提供的外包服務(wù)質(zhì)量出現(xiàn)問題，造成醫(yī)院管理成本增加；或因第三方公司自身經(jīng)營不善等原因，導(dǎo)致提供的服務(wù)根本無法滿足醫(yī)院要求和發(fā)展需要，造成該項目外包服務(wù)癱瘓，甚至嚴(yán)重影響醫(yī)院正常運營等[5]。外包合同到期后，如對是否續(xù)簽合同無法及時達成一致，或在更替交接階段交接不清，也會對醫(yī)院運行安全性和穩(wěn)定性造成不良影響。

3.外包服務(wù)的事后考核與評價。醫(yī)院外包服務(wù)一般在一個服務(wù)周期或項目結(jié)束后進行付款結(jié)算。如果醫(yī)院對外包服務(wù)管理只集中在滿足日常運營需要，即只注重對外包服務(wù)的過程監(jiān)管，但忽視了建立科學(xué)有效的考核評價體系和注重考核評價結(jié)果的應(yīng)用，則會產(chǎn)生服務(wù)質(zhì)量和費用結(jié)算、合同續(xù)簽脫鉤的結(jié)果。從而導(dǎo)致醫(yī)院缺少對外包公司合同履約能力的有效監(jiān)控，合同規(guī)范執(zhí)行和醫(yī)院利益無法得到有效保障[6]。

對策與建議

1.構(gòu)建醫(yī)院外包服務(wù)內(nèi)控管理及責(zé)任機制。醫(yī)院應(yīng)將外包服務(wù)納入內(nèi)控建設(shè)重要內(nèi)容，積極防控相關(guān)運營和安全風(fēng)險，實現(xiàn)外包服務(wù)的規(guī)范化開展[7]。院級層面，應(yīng)建立統(tǒng)一外包服務(wù)監(jiān)督管理制度，梳理外包服務(wù)的內(nèi)容范圍，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，明確各項外包服務(wù)的監(jiān)督管理部門和職責(zé)分工。根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》要求，從準(zhǔn)入規(guī)范、服務(wù)質(zhì)控、價格監(jiān)管、人員規(guī)范、考核評價、投訴管理等方面，構(gòu)建外包服務(wù)的事前、事中和事后的全過程監(jiān)督管理體系?？剖覍用?，醫(yī)院應(yīng)要求各監(jiān)管部門根據(jù)各自分管的外包服務(wù)的特點制定監(jiān)督管理實施細(xì)則，以精細(xì)化管理推進外包監(jiān)管落實落地。責(zé)任制構(gòu)建方面，應(yīng)落實對外包服務(wù)監(jiān)督管理責(zé)任落實的再監(jiān)督，明確外包服務(wù)監(jiān)管部門未履行監(jiān)管職責(zé)或履行監(jiān)管職責(zé)不力，發(fā)生責(zé)任事故、給醫(yī)院造成嚴(yán)重?fù)p失或不良影響的，醫(yī)院有權(quán)根據(jù)情節(jié)和結(jié)果追究相應(yīng)管理責(zé)任，從而強化監(jiān)督管理責(zé)任落實，推動形成醫(yī)院外包服務(wù)監(jiān)督管理嚴(yán)肅內(nèi)控氛圍。見圖1。

圖1 某公立醫(yī)院外包服務(wù)內(nèi)控流程

2.明確外包服務(wù)的監(jiān)管部門及職責(zé)劃分。醫(yī)院外包服務(wù)監(jiān)督管理涉及主管部門、屬地部門、相關(guān)職能部門等。主管部門指對外包服務(wù)承擔(dān)主體監(jiān)管責(zé)任的科室，實踐中一般為醫(yī)院職能管理部門，也可以按照“誰使用、誰負(fù)責(zé)”的原則來確定；屬地部門指外包服務(wù)主要提供服務(wù)場地的科室，直接服務(wù)患者的外包服務(wù)屬地部門一般為臨床科室，應(yīng)履行屬地管理責(zé)任；相關(guān)職能部門指根據(jù)工作職責(zé)和業(yè)務(wù)權(quán)限，協(xié)助主管部門對外包服務(wù)執(zhí)行監(jiān)督管理的科室，如醫(yī)院財務(wù)運營、合同管理、感染防控和安保消防等相關(guān)的職能管理部門。為加強對醫(yī)院外包服務(wù)的監(jiān)督管理，一般實行主管部門主責(zé)，屬地部門直接管理，相關(guān)職能部門業(yè)務(wù)監(jiān)管相結(jié)合的管理模式，從而構(gòu)建多維度的外包服務(wù)監(jiān)督管理體系。主管部門應(yīng)牽頭組織相關(guān)職能部門、屬地部門定期對負(fù)責(zé)領(lǐng)域的外包服務(wù)進行指導(dǎo)培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查，并督促問題整改落實。監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的涉及多部門管理范圍事項等重大問題，應(yīng)及時向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報，組織召開監(jiān)督管理協(xié)調(diào)會，解決問題，消除風(fēng)險隱患。

3.規(guī)范外包服務(wù)的準(zhǔn)入及合同管理。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范外包服務(wù)的準(zhǔn)入管理，建立外包服務(wù)的競爭性選擇機制，積極防范運營風(fēng)險和廉政風(fēng)險。首先醫(yī)院應(yīng)對某類業(yè)務(wù)外包市場成熟程度、醫(yī)院以往經(jīng)營數(shù)據(jù)、其他醫(yī)院經(jīng)驗做法等進行綜合評估和可行性論證，進行成本核算和分析，根據(jù)成本效益原則權(quán)衡利弊，確定某項業(yè)務(wù)是否進行外包。確定外包后，屬于采購業(yè)務(wù)的，應(yīng)嚴(yán)格按照國家政府采購相關(guān)規(guī)定或醫(yī)院內(nèi)部采購管理制度規(guī)定，采用規(guī)范的方式和程序選擇外包服務(wù)公司。不屬于采購類業(yè)務(wù)的，也應(yīng)通過適當(dāng)?shù)墓_競爭的方式擇優(yōu)選擇。醫(yī)院應(yīng)通過發(fā)布公告或邀請形式，向社會公開征集服務(wù)商參與競爭性選擇；組建主管部門、需求部門以及相關(guān)業(yè)務(wù)科室聯(lián)合構(gòu)成的評審專家團隊，通過聽取服務(wù)商的介紹、詢問與項目有關(guān)的問題、查閱參選資料等方式，綜合考慮推薦成交候選人，并評審過程做好記錄，形成第三方公司競爭性選擇報告；成交結(jié)果經(jīng)主管部門確認(rèn)后，按照醫(yī)院合同管理辦法，進行合同的流轉(zhuǎn)、審簽，最終簽訂外包服務(wù)合同，完成外包服務(wù)公司準(zhǔn)入[8]。

4.加強外包服務(wù)的過程和人員監(jiān)管。醫(yī)院應(yīng)建立對外包服務(wù)的動態(tài)過程監(jiān)督管理機制，重點包括對服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格、合法合規(guī)、安全管理和上崗人員等方面的監(jiān)督管理。質(zhì)量監(jiān)管方面，醫(yī)院應(yīng)重點關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、服務(wù)態(tài)度、產(chǎn)品質(zhì)量和售后服務(wù)等方面的監(jiān)督管理，保障外包服務(wù)公司不斷提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，為患者及醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。價格監(jiān)管方面，醫(yī)院應(yīng)重點關(guān)注收費標(biāo)準(zhǔn)、收費價格和收費公示等，特別是服務(wù)患方的外包服務(wù)，要確保明碼標(biāo)價和規(guī)范收費、不得收取未予標(biāo)明的費用和超標(biāo)準(zhǔn)收費等，從而有效保護患方權(quán)益。合法經(jīng)營方面，醫(yī)院應(yīng)重點監(jiān)督外包服務(wù)公司合法開展各項服務(wù)，杜絕違法違紀(jì)行為。安全服務(wù)方面，應(yīng)監(jiān)督外包服務(wù)公司嚴(yán)格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院安全工作規(guī)定提供服務(wù)，落實駐地專人責(zé)任制，確保安全生產(chǎn)和消防安全。人員監(jiān)管方面，醫(yī)院應(yīng)加強對外包人員上崗資質(zhì)、工作流程、行為規(guī)范等方面的監(jiān)管，規(guī)范服務(wù)人員在醫(yī)院的行為；通過開展各類教育培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員考核，實現(xiàn)對外包人員的同質(zhì)化管理。

5.完善外包服務(wù)的考核及評價機制。醫(yī)院應(yīng)建立對外包服務(wù)的定期業(yè)務(wù)考核評價機制，對外包服務(wù)質(zhì)量和合同履約能力進行持續(xù)評估評價[9]?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能細(xì)化和量化，如運營安全、人員規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、滿意度、投訴處理等內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。且不同外包服務(wù)應(yīng)制定個性化的考核標(biāo)準(zhǔn)和懲處辦法進行綜合評價，并將考核結(jié)果列入外包服務(wù)費用結(jié)算及合同續(xù)簽。醫(yī)院應(yīng)與外包服務(wù)公司對相關(guān)考核評價指標(biāo)形成共識，并在合同內(nèi)予以約定，便于后期考核評價時有章可循、有據(jù)可依。對于未達標(biāo)的外包項目，采用扣款、暫緩支付、要求整改等作為懲罰措施，通過構(gòu)建有效的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系，提升監(jiān)督檢查和考核約束效果，從而維護醫(yī)院合理利益。