蔣宇飛JIANG Yu-fei 何國斌HE Guo-bin 郭佳奕GUO Jia-yi 徐敏慧XU Min-hui 包巧蕾BAO Qiao-lei朱京京ZHU Jing-jing 吳麗娟WU Li-juan 儲文雅CHU Wen-ya

隨著醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）支付改革和公立醫(yī)院績效考核的全面推進，公立醫(yī)院運營面臨更大壓力。2020 年，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理指導意見》，要求公立醫(yī)院加快補齊內(nèi)部運營管理短板和弱項，進一步提高醫(yī)院運營管理科學化、規(guī)范化、精細化和信息化水平[1]。分級手術(shù)工作量管理作為業(yè)務(wù)系統(tǒng)與運營管理系統(tǒng)融合的典型代表，其結(jié)果有助于管理部門統(tǒng)籌各學科發(fā)展需求，及時配置各類資源?；诖?，某三級甲等醫(yī)院基于醫(yī)院運營管理精細化的要求，以提高分級手術(shù)量統(tǒng)計的準確性、及時性和完整性為目的，建設(shè)手術(shù)編碼及多口徑手術(shù)統(tǒng)計系統(tǒng)，從而提高手術(shù)運營管理的時效性，便于及時優(yōu)化醫(yī)院管理策略，實現(xiàn)醫(yī)院運營效益最大化。

手術(shù)分級統(tǒng)計現(xiàn)狀

手術(shù)分級管理作為醫(yī)療質(zhì)量與安全的核心制度之一，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要體現(xiàn)[2-3]。目前，國內(nèi)尚無公開發(fā)布的具有權(quán)威性的手術(shù)分級目錄，也缺乏標準化手術(shù)分級方法，導致不同醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部使用的手術(shù)分級目錄具有顯著差別。隨著醫(yī)保DRG 支付改革和公立醫(yī)院績效考核的開展，手術(shù)工作量管理需要對DRG 分組器反饋的手術(shù)等級和國家公立醫(yī)院績效考核（以下簡稱“國考”）認定的四級、微創(chuàng)手術(shù)量進行管理。國考和DRG 手術(shù)分級以國際疾病分類手術(shù)標準碼（international classification of diseases clinical modification of 9th revision operations and procedures，ICD-9-CM-3）為基礎(chǔ)，根據(jù)上傳的病案首頁手術(shù)編碼進行統(tǒng)計，分級結(jié)果通常在病案首頁上報后反饋，時效性較差。國考微創(chuàng)、四級手術(shù)目錄公開，并將這兩種手術(shù)占比作為體現(xiàn)三級醫(yī)院功能定位的重要指標進行考核。某省使用統(tǒng)一的DRG 分組器對全省所有三甲醫(yī)院的手術(shù)進行分級，分級標準及手術(shù)目錄不公開，并以三四級手術(shù)比例對全省三級醫(yī)院外科能力進行綜合評價。

以2022 年某醫(yī)院手術(shù)情況為例，按院內(nèi)、省平臺、國考四級手術(shù)標準統(tǒng)計例數(shù)分別為30457 例（52.1%），1121 例（2.5%），11583 例（25.0%），見表1。不同統(tǒng)計口徑下的手術(shù)分級結(jié)果差異明顯，對醫(yī)院資源配置、運營管理及外科能力的發(fā)展方向具有不同的指導意義。然而由于手術(shù)分級標準的多樣性以及省平臺和國考分級結(jié)果反饋的滯后性導致以此為基礎(chǔ)的外科業(yè)務(wù)運營分析相對滯后，臨床科室以及部分管理部門難以據(jù)此對學科發(fā)展方向和醫(yī)療資源配置進行及時調(diào)整。為了加強手術(shù)運營管理的時效性，促進臨床手術(shù)績效精細化管理，某醫(yī)院自行建立了手術(shù)編碼和分級手術(shù)綜合統(tǒng)計系統(tǒng)，將病案首頁手術(shù)編碼提前至手術(shù)完成后24 小時內(nèi)完成，同時將三種不同的手術(shù)分級標準內(nèi)置在系統(tǒng)中，實現(xiàn)不同口徑下手術(shù)分級例數(shù)的實時統(tǒng)計。

表1 2022年某醫(yī)院不同手術(shù)分級標準下的手術(shù)例數(shù)

關(guān)鍵流程設(shè)計與實現(xiàn)

1.手術(shù)記錄歸檔流程重構(gòu)?；谑中g(shù)編碼的需要，手術(shù)記錄需在手術(shù)結(jié)束后24 小時內(nèi)在電子病歷系統(tǒng)中完成書寫并上傳歸檔，手術(shù)記錄由主刀醫(yī)生書寫直接歸檔，非主刀醫(yī)生書寫時由主刀審核后完成歸檔，見圖1。手術(shù)記錄的歸檔方式根據(jù)是否為日間手術(shù)分為兩種，日間手術(shù)的患者在24 小時內(nèi)完成出入院，病歷歸檔時效性較強，手術(shù)記錄與病歷同時歸檔，設(shè)置歸檔時手術(shù)記錄同步至醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）。非日間手術(shù)患者手術(shù)記錄須在手術(shù)結(jié)束后24 小時內(nèi)完成書寫并提交歸檔。病歷歸檔系統(tǒng)設(shè)置強制手術(shù)記錄單獨提交操作，否則無法完成病歷歸檔操作，以保證手術(shù)編碼模塊中不會由于手術(shù)記錄缺失而導致手術(shù)例數(shù)統(tǒng)計錯誤。

圖1 臨床科室手術(shù)記錄歸檔流程

2.手術(shù)編碼模塊構(gòu)建。病案編碼流程通常為病歷歸檔后，編碼員才能進行相應編碼[4]。手術(shù)完成至編碼完成存在一個較長的時間周期。手術(shù)編碼的意義是盡可能縮短上述時間周期，即手術(shù)結(jié)束24 小時內(nèi)手術(shù)記錄歸檔后，?？凭幋a員在HIS 系統(tǒng)中選擇相應需要編碼的病歷同步進行編碼，最后將手術(shù)編碼導入聯(lián)眾病案管理系統(tǒng)，并實時生成手術(shù)統(tǒng)計報表，見圖2。

圖2 手術(shù)編碼及手術(shù)統(tǒng)計流程

手術(shù)編碼模塊集手術(shù)記錄顯示、手術(shù)編碼及質(zhì)控、病案首頁同步及手術(shù)記錄召回修改等多功能為一體。手術(shù)記錄提交后自動生成PDF 文檔導入HIS 手術(shù)編碼模塊，模塊主界面顯示待編碼清單，?？凭幋a員選擇科室和需編碼手術(shù)記錄后，可實時進行手術(shù)編碼。此外，該模塊具備按手術(shù)日期、歸檔日期、科室、病案號等多個維度查詢功能，并可同步進行編碼質(zhì)控。

3.手術(shù)綜合統(tǒng)計模塊構(gòu)建。手術(shù)業(yè)務(wù)量既是業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的核心指標又是醫(yī)院運營管理的重點內(nèi)容，因此手術(shù)綜合統(tǒng)計模塊的建設(shè)重點在于實現(xiàn)手術(shù)業(yè)務(wù)量實時統(tǒng)計，以及運營分析的多維度整合。其中實時統(tǒng)計基于手術(shù)記錄歸檔和編碼及時性，運營分析多維度整合則基于多種不同手術(shù)目錄的整合。

某醫(yī)院院內(nèi)手術(shù)分級目錄采用《某省手術(shù)分級目錄（2015版）》，國考四級、微創(chuàng)手術(shù)認定采用《國家公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄（2022 版）》《國家公立醫(yī)院績效考核微創(chuàng)手術(shù)目錄（2022 版）》，見表2。省DRG 平臺手術(shù)目錄不公開，因此需根據(jù)歷史分級數(shù)據(jù)構(gòu)建院內(nèi)版省DRG 手術(shù)分級目錄。取2019 年1 月1 日至2022 年9 月30 日某省DRG績效平臺反饋的手術(shù)明細進行測算，經(jīng)手術(shù)標準碼、手術(shù)名稱、手術(shù)級別等多維度去重，結(jié)合四年內(nèi)部手術(shù)等級、手術(shù)標準碼的更改，最終確定手術(shù)目錄4265 條，見表2。該目錄基本可覆蓋目前本院全部常規(guī)手術(shù)，并進行動態(tài)管理。

表2 不同口徑分級手術(shù)目錄

結(jié)合運營分析和績效核算的需求，手術(shù)業(yè)務(wù)量統(tǒng)計口徑為：按照主刀科室和住院科室對三種目錄下的分級手術(shù)例數(shù)進行分別統(tǒng)計，其中前者統(tǒng)計總手術(shù)例數(shù)和各級別手術(shù)例數(shù)及占比，后者統(tǒng)計手術(shù)人次、總住院手術(shù)例數(shù)、各級別住院手術(shù)例數(shù)及占比，并進一步以手術(shù)人次為分子，出院人數(shù)為分母實時計算手術(shù)人次占比。手術(shù)統(tǒng)計模塊支持按任意手術(shù)日期，手術(shù)室類型（如中心手術(shù)室、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡手術(shù)室、眼科手術(shù)室等），學科類型（一級學科、二級學科、三級學科），等多維度進行查詢，所有匯總數(shù)據(jù)均支持雙擊明細查看。

應用效果

為健全公立醫(yī)院運營管理體系，加強臨床學科建設(shè)，某醫(yī)院系統(tǒng)性建立了臨床學科業(yè)務(wù)運營管理指標體系[5]。其中手術(shù)運營管理主要考核手術(shù)人次及占比、省DRG 平臺三四級手術(shù)例數(shù)及占比、國考微創(chuàng)、四級手術(shù)例數(shù)及占比?；谑中g(shù)編碼的手術(shù)統(tǒng)計系統(tǒng)，實現(xiàn)了多維度、多口徑手術(shù)業(yè)務(wù)量實時統(tǒng)計，手術(shù)分級結(jié)果一目了然，便于管理人員隨時掌握當月手術(shù)情況，并以此激勵臨床科室立足醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展總目標重點開展三、四級手術(shù)。新系統(tǒng)于2022 年11 月正式上線使用后，截止目前總手術(shù)數(shù)量及高級別手術(shù)占比均有顯著提升。由于編碼提前，統(tǒng)計及時的優(yōu)勢，新手術(shù)統(tǒng)計系統(tǒng)保障了手術(shù)室資源配置的科學性。2023 年2 月，醫(yī)院內(nèi)鏡手術(shù)量同比增長39.64%，給內(nèi)鏡手術(shù)中心手術(shù)排期增加了極大的壓力。運營管理部門根據(jù)數(shù)據(jù)反饋及時關(guān)注到這一情況，經(jīng)與手術(shù)室核實明確現(xiàn)狀后，立即為內(nèi)鏡手術(shù)中心新增一個手術(shù)間，內(nèi)鏡手術(shù)數(shù)量進一步提高。截止2023 年3 月，內(nèi)鏡手術(shù)中心手術(shù)量同比增長41.53%。

討論

1.調(diào)整院內(nèi)手術(shù)分級目錄，加強手術(shù)分級管理。2022年國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》要求醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其功能定位、醫(yī)療服務(wù)能力水平和診療科目制定手術(shù)分級管理目錄[6]，這意味著不同醫(yī)療機構(gòu)的院內(nèi)手術(shù)分級目錄要個性化制定和管理。醫(yī)院探索符合實際工作需求的手術(shù)分級標準需要耗費大量的人力，且?guī)в休^強主觀性[7]。當前各醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)目錄在實際運用過程中仍存在手術(shù)目錄設(shè)置粗放，非動態(tài)管理，信息化程度低等諸多問題[8]，導致手術(shù)分級管理流于形式，精細化管理程度較低。目前某醫(yī)院院內(nèi)手術(shù)目錄仍沿用《某省手術(shù)分級目錄（2015 版）》，以此標準統(tǒng)計，2022 年該院年度三四級手術(shù)占比高達87%，提示原目錄手術(shù)分級標準已經(jīng)無法代表當前手術(shù)難度的實際情況，失去了手術(shù)分級管理的意義[9]。綜上，某醫(yī)院目前已著手重構(gòu)院內(nèi)手術(shù)分級目錄，通過德爾菲法建立科學的手術(shù)難度評價體系結(jié)合院內(nèi)版省DRG 手術(shù)分級目錄構(gòu)建符合實際需求的院內(nèi)版手術(shù)分級目錄。同時將結(jié)合醫(yī)師手術(shù)權(quán)限管理的實際情況，將手術(shù)權(quán)限申請審核、醫(yī)師手術(shù)能力考核、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會授權(quán)等功能進行統(tǒng)一管理，并探索手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測管理系統(tǒng)[8]，對非計劃再次手術(shù)、手術(shù)切口感染、術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)質(zhì)量指標進行動態(tài)監(jiān)測，實現(xiàn)真正的分級手術(shù)全流程管理。

2.優(yōu)化績效考核方案，助力外科能力提升。《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》中指出要充分落實醫(yī)院內(nèi)部部分分配權(quán)?？勺灾髟O(shè)立體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點、勞動特點和崗位價值的薪酬項目，充分發(fā)揮各項目的保障和激勵作用[10]?？冃Э己伺c激勵分配制度作為提高手術(shù)室運營效率的重要抓手，同時也對臨床科室發(fā)揮了較強的導向和激勵作用[11]。當前對于系統(tǒng)性手術(shù)分級績效考核的研究相對較少，醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏完善的手術(shù)績效管理體系[12]。具體表現(xiàn)為以下三個方面：手術(shù)績效核算基本由財務(wù)部門完成，與其他運營管理部門具體管理措施脫節(jié)，導致整體管理效果不理想；院科兩級管理體制下，科室二次分配缺乏科學評估標準，導致績效激勵作用不足；信息支撐不足，缺乏統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，導致考核形式及內(nèi)容單一，對外科發(fā)展方向的引導作用不足。

手術(shù)業(yè)務(wù)績效管理體系應該包含確定績效目標、實行績效輔導、落實績效評估和應用績效成果四個過程[13]，組織實踐過程中需要各方深度參與，以科學的核算方法量化不同級別手術(shù)的醫(yī)療價值，并合理地分配給相應的人員。另外手術(shù)績效考核應該重視科研創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)化，以此保證整個外科的可持續(xù)發(fā)展[14]。

綜上，基于手術(shù)編碼的手術(shù)統(tǒng)計系統(tǒng)從信息化角度解決了手術(shù)績效核算時取數(shù)方式和數(shù)據(jù)口徑復雜的問題，為醫(yī)院下一步構(gòu)建精細化手術(shù)分級管理體系奠定基礎(chǔ)。同時通過增加手術(shù)工作量統(tǒng)計時效性的方式為臨床科室和運營管理人員明確業(yè)務(wù)現(xiàn)狀、掌握外科資源配置、挖掘數(shù)據(jù)中有用的信息用于醫(yī)院的管理和決策提供了極大的便利。