李謙LI Qian 林琳LIN Lin 張愛蕊ZHANG Ai-rui

按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）付費(fèi)方式是將住院病人按照臨床相似性及資源消耗相似性（即按照病人的疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度及資源消耗程度）分成一定數(shù)目的疾病組，并以組為單位制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)付打包的收付費(fèi)方式[1]。研究顯示，DRG具有顯著的控費(fèi)效果[2]，它還是衡量醫(yī)療水平與質(zhì)量、進(jìn)行醫(yī)保支付等實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理的重要工具[3-4]。

2019 年，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》，明確了國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案[5]。按照北京市醫(yī)保要求某三級(jí)精神?？漆t(yī)院于2019 年6 月15 日對住院日60 天以內(nèi)（含60 天）的參保人員費(fèi)用結(jié)算執(zhí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，同時(shí)數(shù)據(jù)模擬CHS-DRG 付費(fèi)?；诖耍狙芯繑M通過對某三級(jí)精神疾病?？漆t(yī)院CHS-DRG 模擬運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，研究CHS-DRG 分組器目前版本的分組效果，為北京市醫(yī)保部門完善精神疾病分組提供相關(guān)政策建議。

資料與方法

1.資料來源。本研究對象系北京市某三級(jí)精神疾病?？漆t(yī)院的參保人員，數(shù)據(jù)主要來源于北京市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，時(shí)間范圍涵蓋2019 年至2022 年。納入標(biāo)準(zhǔn)為所有住院天數(shù)在60 天以內(nèi)（含60 天）符合精神疾病診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：首頁數(shù)據(jù)不完整或主診選擇不當(dāng)?shù)钠缌x病例、不納入臨床診療路徑規(guī)范的病例。

2.研究方法。利用SPSS27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對某三級(jí)精神疾病?？漆t(yī)院的CHS-DRG 模擬運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用變異系數(shù)（CV，coefficient of variation）、方差減少量（RIV，reduction in variance）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對CHS-DRG分組器目前版本的分組效果進(jìn)行評價(jià)。變異系數(shù)主要用于評價(jià)各DRG 組內(nèi)的一致性，方差減少量主要用于評價(jià)組間的差異性。變異系數(shù)越小組間同質(zhì)性越好，方差減少量值越大，組間異質(zhì)性越強(qiáng)。變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值；方差減少量=（TSSQ-TWGSSQ）/TSSQ，其中TSSQ（total sum of squares）是數(shù)據(jù)集的總離均差平方和，TWGSSQ（total within groups sum of squares）是各個(gè)子集的離均差平方和的總計(jì)[6]。

結(jié)果

1.住院服務(wù)一般情況。由于該院2021 年編制床位增加，因此2021 年及2022 年較2019 年及2020 年的出院人數(shù)呈現(xiàn)較大程度增長，2022 年醫(yī)保出院人數(shù)達(dá)到了1167 人。2019 年至2022 年醫(yī)?；颊叩钠骄≡嘿M(fèi)用也呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，2022 年醫(yī)?；颊咂骄≡嘿M(fèi)用為40488.51 元。2019 年至2022 年醫(yī)?；颊叩钠骄≡喝赵?1 天左右，近兩年還呈現(xiàn)下降趨勢，2022 年的平均住院天數(shù)為31.24 天，見表1。

表1 患者住院DRG及相關(guān)指標(biāo)

2. CHS-DRG 分組情況。2019 年北京市醫(yī)療保障局《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神病住院付費(fèi)管理有關(guān)問題的通知》（京醫(yī)?！?019〕13 號(hào)）中精神疾病包含10 個(gè)病組，該院實(shí)際涉及9 個(gè)病組；2022 年北京市醫(yī)療保障局《關(guān)于開展國家醫(yī)療保障疾病診斷分組（CHS-DRG）付費(fèi)改革工作有關(guān)問題的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2022〕10 號(hào)）中精神疾病擴(kuò)展到24 組，該院實(shí)際涉及23 個(gè)病組，見表1。2019 年和2020 年情況相似，醫(yī)保住院患者主要集中在TS19（重大的情感障礙）組和TR19（精神分裂癥）組，該兩組住院人數(shù)分別達(dá)到當(dāng)年醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的77.38%和77.60%，見表2、表3。2021 年、2022 年醫(yī)保住院人數(shù)排名前三位的分別是TS13（重大的情感障礙，伴并發(fā)癥或合并癥）、TS15（重大的情感障礙，不伴并發(fā)癥或合并癥）及TR13（精神分裂癥，伴并發(fā)癥或合并癥）組，該三組住院人數(shù)分別達(dá)到當(dāng)年醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的77.80%和68.63%。此外，2022 年醫(yī)保住院患者人數(shù)較多的組還包含了TT13（進(jìn)食及睡眠障礙，伴一般并發(fā)癥或合并癥）組，見表4、表5。

表2 2019年各DRG病組患者住院相關(guān)指標(biāo)

表3 2020年各DRG病組患者住院相關(guān)指標(biāo)

表4 2021年住院人數(shù)排名前10位的DRG病組及相關(guān)指標(biāo)

表5 2022年住院人數(shù)排名前10位的DRG病組及相關(guān)指標(biāo)

3. CHS-DRG 分組效果。從住院費(fèi)用的變異系數(shù)來看，2019 年各病組的變異系數(shù)范圍為0.09-0.93；2020 年各病組的變異系數(shù)范圍為0.40-1.10；2021 年住院人數(shù)排名前十的病組中變異系數(shù)范圍為0.28-0.55；2022 年住院人數(shù)排名前十的病組中變異系數(shù)范圍為0.33-0.66。從住院天數(shù)的變異系數(shù)來看，2019 年各病組的變異系數(shù)范圍為0.20-0.95；2020 年各病組的變異系數(shù)范圍為0.40-1.09；2021年住院人數(shù)排名前十的病組中變異系數(shù)范圍為0.28-0.57；2022 年住院人數(shù)排名前十的病組中變異系數(shù)范圍為0.29-0.65。綜上，2019 年至2022 年，只有個(gè)別病組的住院費(fèi)用和住院天數(shù)的變異系數(shù)大于0.7，其余病組的變異系數(shù)均在0.5 左右，見表2—5。

從住院費(fèi)用的方差減少量看，2019 年至2022 年呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，2019 年住院費(fèi)用的方差減少量只有4.75%，2022 年該數(shù)值增長到14.18%。從住院天數(shù)的方差減少量看，2020 年住院天數(shù)的方差減少量最低，只有4.81%，2022 年的方差減少量最高，達(dá)到了12.11%，見表1。

討論與建議

1. CHS-DRG 分組評價(jià)。北京市CHS-DRG1.1 分組方案為當(dāng)前最新版本，其中有關(guān)精神疾病的分組較最初版本進(jìn)行了細(xì)化，細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)主要體現(xiàn)在有無并發(fā)癥或合并癥，如重大的情感障礙、精神分裂癥、酒精中毒及戒除等病組都依據(jù)有無并發(fā)癥或合并癥而被細(xì)分為兩個(gè)病組；進(jìn)食及睡眠障礙依據(jù)有無并發(fā)癥或合并癥及嚴(yán)重程度被細(xì)分為三個(gè)病組。此外，現(xiàn)有版本還擴(kuò)展了病組范圍，如增加了焦慮性障礙，伴并發(fā)癥或合并癥及焦慮性障礙，不伴并發(fā)癥或合并癥病組。盡管如此，目前的分組方案還是略顯粗糙，未將年齡、治療方式（有無電休克治療）、入院方式（自愿或非自愿入院）、有無精神科共病等因素納入分組方案中[7]。

2. CHS-DRG 分組適用性評價(jià)。本研究的分析結(jié)果顯示，2019 年至2022 年，只有個(gè)別病組的住院費(fèi)用和住院天數(shù)的變異系數(shù)大于0.7，其中2020 年人格障礙病組住院費(fèi)用和住院天數(shù)的變異系數(shù)分別為1.09 和1.10，其余病組的變異系數(shù)均在0.5 左右。而2020 年的人格障礙病組只有三例患者，由于人數(shù)極少，因此該病組的數(shù)據(jù)不具有代表性。因此，從變異系數(shù)角度評價(jià)CHS-DRG 的分組效果，得出各病組內(nèi)部一致性較好，組內(nèi)醫(yī)療資源消耗水平類似，分組效果良好的結(jié)論。而RIV 值＞70%提示組間異質(zhì)性較好，組間醫(yī)療資源消耗水平差異化顯著[8]。本研究的分析結(jié)果顯示，2022 年住院費(fèi)用的RIV 為14.18%，住院天數(shù)的RIV為12.11%，遠(yuǎn)低于70%的評價(jià)指標(biāo)，因此，從方差減少量角度評價(jià)CHS-DRG 的分組效果，得出組間異質(zhì)性較差，組間醫(yī)療資源消耗水平差異化不顯著，分組效果較差的結(jié)論。究其原因，可能與精神疾病的治療方式單一、輔助檢查相對局限、疾病轉(zhuǎn)歸進(jìn)程相近有關(guān)。綜上得出CHS-DRG 對某三級(jí)精神疾病?？漆t(yī)院的適用性較差的結(jié)論。

3. DRG 對精神疾病的適用性評價(jià)。精神疾病作為一種較為特殊的疾病，具有住院時(shí)間長、易復(fù)發(fā)、住院一定天數(shù)后費(fèi)用趨于穩(wěn)定等特點(diǎn)，各國經(jīng)驗(yàn)表明按疾病診斷相關(guān)分組支付方式并不適用于精神疾病，而按住院床日付費(fèi)是比較適用于精神疾病患者的住院支付方式[9]。國際上，盡管諸多國家將精神疾病納入了DGR 的支付范圍，各國也對其進(jìn)行了相關(guān)的調(diào)整，例如：美國實(shí)行的是經(jīng)過按照疾病診斷分組調(diào)整的醫(yī)保預(yù)付費(fèi)[10]，它是按照資源消耗及臨床相似性等分類原則，依照患者的年齡、體重、合并癥與并發(fā)癥、疾病類型等要素，給予不同組別不同的支付調(diào)整系數(shù)，與基礎(chǔ)床日支付金額相乘，從而制定不同的精神病住院床日支付標(biāo)準(zhǔn)[11]。德國于2013 年發(fā)布第一個(gè)用于精神病學(xué)和心理學(xué)的病種償付系統(tǒng)（pauschalierendes entgeltsystem psychiatrie und psychosomatik，PEPP），它是依據(jù)兒童、青少年、成人精神和心理疾病以及全日住院或日間住院，建立相應(yīng)病種和分組規(guī)則。PEPP 是一種非DRG 的結(jié)算方式，該系統(tǒng)采用診斷相關(guān)PEPP 組的系數(shù)作為國家基礎(chǔ)費(fèi)率值，用于醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供精神和心理治療和服務(wù)的病種結(jié)算[12-13]。在我國，按項(xiàng)目付費(fèi)是精神疾病傳統(tǒng)的支付方式，2000 年上海最先進(jìn)行了按床日付費(fèi)的探索。我國的學(xué)者也對精神疾病的支付方式進(jìn)行探索研究，例如2013 年王坤等人對河北、遼寧、山東9 家精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)研結(jié)果顯示各機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付方式包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)算制、按床日付費(fèi)、按人頭（次均費(fèi)用）付費(fèi)[14]。郎婧婧等人對2012 年至2014 年我國6 家精神疾病專科醫(yī)院的51439 例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)病例組合調(diào)整的床日付費(fèi)模式研究，該研究中將疾病類型和年齡進(jìn)行相關(guān)的系數(shù)調(diào)整，得到組合支付調(diào)整系數(shù)，最終各病組的支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)床日支付額與組合支付調(diào)整系數(shù)的乘積，結(jié)果顯示經(jīng)病例組合調(diào)整的床日付費(fèi)模式優(yōu)于傳統(tǒng)的按床日付費(fèi)[15]。學(xué)者王喆等人對CN-DRG 的研究中總結(jié)了其在精神科分組存在分組方式過于簡單、組間不均衡、某些疾病不應(yīng)混在一個(gè)病組中、個(gè)別病組所涵蓋疾病范圍有待商榷等問題[16]。

綜上所述，結(jié)合本研究的模擬數(shù)據(jù)分析結(jié)果及文獻(xiàn)研究成果，CHS-DRG 目前版本的分組器對某三級(jí)精神疾病專科醫(yī)院的適用性較差，CHS-DRG 離實(shí)際落地付費(fèi)還存在一定差距。為使醫(yī)保支付方式的改革更加順利，醫(yī)?；鸬玫礁咝У睦?，人民群眾從改革中進(jìn)一步減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)生的價(jià)值得到充分體現(xiàn)，建議醫(yī)保相關(guān)部門在模擬運(yùn)行期間嘗試將年齡、治療方式（有無電休克治療）、入院方式（自愿和非自愿入院）、有無精神科共病等因素納入分組規(guī)則，對CHS-DRG 精神疾病的分組進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化與調(diào)整，以期得到更合理的分組方案。