沈忠軍, 謝世順, 肖賀欣, 趙麗艷

（1. 吉林大學(xué)第二醫(yī)院輸血科，吉林 長春 130041； 2. 吉林大學(xué)藥學(xué)院實(shí)驗(yàn)藥理與毒理學(xué)教研室，吉林 長春 130021； 3. 吉林大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，吉林 長春 130041）

貧血是由多種因素引發(fā)的單位循環(huán)血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平和血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）低于參考值下限，無法運(yùn)輸足夠氧至組織中而產(chǎn)生的綜合征。輕度貧血主要表現(xiàn)為疲乏無力，中度貧血表現(xiàn)為心慌氣短，重度貧血會出現(xiàn)心力衰竭的癥狀［1］。網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白（reticulocyte hemoglobin，RET-He） 水平是檢測機(jī)體網(wǎng)織紅細(xì)胞中Hb 水平的指標(biāo)。由于網(wǎng)織紅細(xì)胞的平均壽命為1~2 d，明顯短于紅細(xì)胞壽命，因此與紅細(xì)胞中Hb 水平比較，RET-He 水平可敏感地反映新生紅細(xì)胞中Hb 水平。目前，針對RET-He 在缺鐵性貧血的診斷和鑒別診斷中的研究較多［2-4］，但對其在不同種類貧血患者中的差異尚未完全闡明。因此，本研究探討不同程度和不同類型貧血患者RET-He 水平的變化，分析其對不同種類貧血患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2021 年12 月—2022 年10 月于吉林大學(xué)第二醫(yī)院門診和住院部就診的貧血患者369 例，按照Hb 水平將患者分為輕度貧血組125 例、中度貧血組163 例和重度貧血組81 例，同時選擇40 名同期于吉林大學(xué)第二醫(yī)院進(jìn)行體檢的健康體檢者作為對照組。貧血患者按貧血形態(tài)學(xué)類型分為大細(xì)胞性貧血組91 例、正細(xì)胞性貧血組108 例、單純小細(xì)胞性貧血組23 例和小細(xì)胞低色素性貧血組147 例。按貧血不同程度和貧血形態(tài)學(xué)類型將患者分為輕度大細(xì)胞性貧血組31 例、輕度正細(xì)胞性貧血組51 例、輕度單純小細(xì)胞性貧血組12 例和輕度小細(xì)胞低色素性貧血組31 例，中度大細(xì)胞性貧血組39 例、中度正細(xì)胞性貧血組34 例、中度單純小細(xì)胞性貧血組8 例和中度小細(xì)胞低色素性貧血組82 例，重度大細(xì)胞性貧血組21 例、重度正細(xì)胞性貧血組23 例、重度單純小細(xì)胞性貧血組3 例和重度小細(xì)胞低色素性貧血組34 例。貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性Hb<120 g·L－1，女性Hb<110 g·L－1。輕度貧血，Hb≤91 g·L－1；中度貧血，61 g·L－1100 fL、平均紅細(xì)胞Hb 水平（mean corpuscular Hb level，MCH） >34 pg 和平均紅細(xì)胞Hb 濃度（mean corpuscular Hb concentration， MCHC） 為320~360 g·L－1；正細(xì)胞性貧血為MCV 80~100 fL、MCH 27~34 pg 和MCHC320~360 g·L－1；單純小細(xì)胞性貧血為MCV<80 fL、MCH<27 pg 和MCHC 320~360 g·L－1；小細(xì)胞低色素性貧血為MCV<80 fL、MCH<27 pg 和MCHC<320 g·L－1。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第九版《診斷學(xué)》［5］。貧血組納入標(biāo)準(zhǔn)為通過Hb 水平降低明確診斷的貧血患者；健康對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡和性別比例與貧血組大致相同的健康體檢者；②心、肺、肝和腎功能檢查未見明顯異常者。貧血組排除標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)MCV、MCH 和MCHC 對貧血患者形態(tài)學(xué)分類無法歸于大細(xì)胞性貧血、正細(xì)胞性貧血、單純小細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血者；②年齡不符合18~80 周歲患者；③病例資料不完整者；健康體檢組排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不符合18~80 周歲者；②心、肺、肝和腎功能等檢查出現(xiàn)異常者。

1.2 主要試劑和儀器所用試劑采用Sysmex 原裝配套試劑（日本Sysmex 公司）。XN-2000 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（日本Sysmex 公司）。

1.3 紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)檢測貧血患者和健康體檢者均于清晨空腹時采集靜脈血2 mL，加入 乙 二 胺 四 乙 酸 二 鉀 （dipotassium ethylenediaminetetraacetic acid-2K，EDTA-2K） 真空抗凝管中，輕輕混勻后于2 h 內(nèi)進(jìn)行紅細(xì)胞參數(shù)和網(wǎng)織紅細(xì)胞參數(shù)檢測。檢測過程中進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，所有參數(shù)結(jié)果均在控。本研究經(jīng)吉林大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。RET-He 水平不符合正態(tài)性分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M （P25，P75）］ 表示，組間比較采用非參數(shù)K-W 檢驗(yàn)；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析小細(xì)胞低色素性貧血的診斷準(zhǔn)確性并獲取診斷截?cái)嘀担?jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）、95% 置信區(qū)間（confidence inteval，CI）、靈敏度和特異度。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同程度貧血組患者RET-He 水平與對照組比較，中度貧血組和重度貧血組患者RET-He 水平均明顯降低（P<0.01）， 輕度貧血組患者RET-He 水平降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與輕度貧血組比較，中度和重度貧血組患者RET-He 水平均明顯降低（P<0.01）。中度貧血組與重度貧血組患者RET-He水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同形態(tài)學(xué)類型貧血組患者RET-He 水平大細(xì)胞性貧血、正細(xì)胞性貧血、單純小細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血組患者RET-He 水平呈逐漸降低趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。與對照組比較，單純小細(xì)胞性貧血組和小細(xì)胞低色素性貧血組患者RET-He 水平均明顯降低（P<0.01）；對照組、大細(xì)胞性貧血組和正細(xì)胞性貧血組患者RET-He 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同形態(tài)學(xué)類型貧血組患者RET-He 水平Tab. 2 Levels of RET-He of patients in different morphological types of anemia groups[M（P25，P75）］

2.3 相同貧血程度不同形態(tài)學(xué)類型貧血組患者RET-He 水平與輕度大細(xì)胞性貧血組比較，輕度正細(xì)胞性貧血組、輕度單純小細(xì)胞性貧血組和輕度小細(xì)胞低色素性貧血組患者RET-He 水平均明顯降低（P<0.01）；與輕度正細(xì)胞性貧血組比較，輕度單純小細(xì)胞性貧血組和輕度小細(xì)胞低色素性貧血組患者RET-He 水平明顯降低（P<0.01）。與中度大細(xì)胞性貧血組比較，中度正細(xì)胞性貧血組、中度單純小細(xì)胞性貧血組和中度小細(xì)胞低色素性貧血組患者RET-He 水平明顯降低（P<0.05 或P<0.01）；與中度正細(xì)胞性貧血組比較，中度小細(xì)胞低色素性貧血組患者RET-He 水平明顯降低（P<0.01）。與重度大細(xì)胞性貧血組和重度正細(xì)胞性貧血組比較，重度小細(xì)胞低色素性貧血組RET-He 水平明顯降低（P<0.01）。見圖1。

圖1 相同程度不同形態(tài)學(xué)類型貧血組患者RET-He 水平Fig. 1 Levels of RET-He in patients in same degree and different morphological types of anemia groups

2.4 相同形態(tài)學(xué)類型不同程度貧血組患者RET-He 水平大細(xì)胞性貧血和正細(xì)胞性貧血中各程度貧血組患者RET-He 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與中度單純小細(xì)胞性貧血組比較，重度單純小細(xì)胞性貧血組患者RET-He 水平明顯升高（P<0.01）。與輕度小細(xì)胞低色素性貧血組比較，中度和重度小細(xì)胞低色素性貧血組患者RET-He 水平均明顯降低（P<0.01）；與中度小細(xì)胞低色素性貧血組比較，重度小細(xì)胞低色素性貧血組患者RET-He水平明顯降低（P<0.01）。見圖2。

圖2 相同形態(tài)學(xué)類型不同程度貧血組患者RET-He 水平Fig. 2 Levels of RET-He in patients in same morphological type and different degrees of anemia groups

2.5 小細(xì)胞低色素性貧血患者RET-He 水平的ROCRET-He 水平診斷小細(xì)胞低色素性貧血的截?cái)嘀禐?7.25 pg，其靈敏度為0.912，特異度為0.905，AUC 為0.968 （95%CI：0.952~0.984）。靈敏度、特異度和AUC 均較高，提示RET-He 水平可輔助診斷小細(xì)胞低色素性貧血。見圖3。

圖3 RET-He 水平診斷小細(xì)胞低色素性貧血患者的ROC 曲線Fig. 3 ROC curve for patients with microcytic hypochromic anemia diagnsed by RET-He levels

3 討 論

貧血性疾病是由多種因素引發(fā)的外周循環(huán)血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb 水平及HCT 降低的疾病，隨著病情進(jìn)展而引發(fā)的臨床癥狀和體征會對人體多個器官和系統(tǒng)等造成嚴(yán)重的影響，甚至危及患者生命［6］。貧血是臨床上常見的疾病，其發(fā)生率逐漸升高，并有逐年上升趨勢。貧血患者需要及時進(jìn)行血常規(guī)檢驗(yàn)，以便確定患者的貧血形態(tài)學(xué)類型和貧血程度［7］。因此，尋找對貧血診斷、治療和監(jiān)測有良好應(yīng)用價值的血常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)具有重要意義。

成熟紅細(xì)胞的平均壽命約為120 d，網(wǎng)織紅細(xì)胞是未完全成熟的紅細(xì)胞，壽命為1~2 d。網(wǎng)織紅細(xì)胞由骨髓釋放至外周血中，于1~2 d 內(nèi)發(fā)育為成熟的紅細(xì)胞。因此，RET-He 水平能夠反映最新的Hb 合成情況［8］。在成熟紅細(xì)胞中Hb 水平低于參考區(qū)間前，RET-He 水平可作為早期發(fā)現(xiàn)體內(nèi)鐵含量與紅細(xì)胞生成需求負(fù)平衡的敏感指標(biāo)［9］。WOLLMANN 等［10］研究顯示：由于紅細(xì)胞每日更新百分率為整體循環(huán)紅細(xì)胞的1%，貧血患者的血液指標(biāo)異?？赡苡跀?shù)周后被發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)織紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)可作為發(fā)現(xiàn)貧血的早期指標(biāo)。KEE 等［9］發(fā)現(xiàn)：RET-He 水平是反映貧血進(jìn)展的重要預(yù)測指標(biāo)。部分貧血患者經(jīng)治療后，RET-He 水平基本恢復(fù)，但無法完全恢復(fù)［11］。

大細(xì)胞性貧血多見于巨幼細(xì)胞性貧血，屬于增生性貧血，骨髓造血處于刺激代償增生狀態(tài)，網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)量明顯增加。研究［12］顯示：在發(fā)生大細(xì)胞性貧血時，巨幼細(xì)胞性貧血等類型的貧血患者RET-He 水平均升高。正細(xì)胞性貧血主要見于急性白血病和急性失血性貧血等患者，骨髓造血功能受到抑制或尚未發(fā)生代償性增生。單純小細(xì)胞性貧血患者骨髓儲存鐵缺乏或鐵利用障礙，導(dǎo)致Hb 合成不足，生成的紅細(xì)胞體積變小，平均Hb 水平降低，但由于紅細(xì)胞壓積同程度降低導(dǎo)致平均血紅細(xì)胞Hb 水平未發(fā)生改變。隨著疾病的進(jìn)展，嚴(yán)重的單純小細(xì)胞性貧血會進(jìn)展為小細(xì)胞低色素性貧血。小細(xì)胞低色素性貧血是臨床上較為常見的貧血類型，此類貧血的發(fā)生往往是由于缺鐵、腫瘤、感染和炎癥等慢性疾病及Hb 水平降低等情況［13］。本研究結(jié)果顯示：大細(xì)胞性貧血、正細(xì)胞性貧血、單純小細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血患者RET-He 水平降低，且輕度和中度貧血組中大細(xì)胞性貧血、正細(xì)胞性貧血、單純小細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血患者RET-He 水平也呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢，但重度各形態(tài)學(xué)類型貧血組患者RET-He 水平逐漸升高，這可能是由于單純小細(xì)胞低色素性貧血組患者數(shù)量較少。RET-He 水平作為早期缺鐵紅細(xì)胞生成的指標(biāo)，對鐵缺乏的判斷較為敏感［14］。本研究結(jié)果顯示：小細(xì)胞低色素性貧血組患者RET-He 水平變化較大。除缺鐵患者外，先天性和獲得性Hb 疾病患者的RET-He 水平降低［15］。以上均為小細(xì)胞低色素性貧血的重要致病原因，因此RET-He 水平在不同程度小細(xì)胞低色素性貧血患者中的變化更為明顯。

鐵是人體幾乎所有細(xì)胞的必需元素，也是合成Hb 的重要物質(zhì)，若在骨髓造血過程中鐵供應(yīng)不足，網(wǎng)織紅細(xì)胞則無法保證足夠的Hb 水平［8］。網(wǎng)織紅細(xì)胞首次由骨髓中釋放出來時，RET-He 水平可以反映1~2 d 內(nèi)紅細(xì)胞生成所需的鐵含量［9］。當(dāng)紅細(xì)胞中Hb 合成不足時，低色素性紅細(xì)胞生成，在缺鐵或鐵利用障礙的情況下，骨髓會通過低色素網(wǎng)織紅細(xì)胞階段，最終產(chǎn)生體積較小的低色素性紅細(xì)胞［16］。缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）是一種由于體內(nèi)鐵儲存減少致使Hb 合成受限的貧血類型，其常見病因是鐵攝入不足或鐵丟失過多，是鐵缺乏癥的最后階段［17］。一般 IDA 的診斷多基于低色素小紅細(xì)胞數(shù)量增加，并伴有血清鐵蛋白（serum ferritin， SF） 水平和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TS） 降低及轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（transferrin receptor，sTFR）水平升高［18］。IDA 屬于小細(xì)胞低色素性貧血，RET-He 水平變化可反映IDA 的程度。本研究結(jié)果證實(shí)：RET-He 水平降低程度隨著IDA 嚴(yán)重程度而變化，可輔助判斷IDA的進(jìn)展和預(yù)后治療。PIVA等［19］研究顯示：RET-He水平可監(jiān)測IDA 患者靜脈注射鐵的紅細(xì)胞生成反應(yīng)，是靜脈給予鐵劑治療評價的早期指標(biāo)之一。Bó 等［20］報道：RET-He 水平可評價孕婦缺鐵性貧血的階段，是檢測孕期貧血的最佳指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示：RET-He 水平診斷小細(xì)胞低色素性貧血的截?cái)嘀禐?7.25 pg，且具有較高的靈敏度和特異度，可輔助診斷小細(xì)胞低色素性貧血。周亮等［21］研究顯示：RET-He 聯(lián)合血清鐵（serum iron，SI）和SF 對診斷IDA 具有較高的診斷效能，可較靈敏地反映機(jī)體鐵代謝的狀態(tài)和篩查早期階段的IDA。袁秋蓉等［22］發(fā)現(xiàn)：與HbA2單一檢測比較，Ret-He 水平與HbA2和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測可顯著提高輔助診斷地中海貧血的特異度和陽性預(yù)測值，對地中海貧血的診斷具有較好的臨床意義。丁捷［23］發(fā)現(xiàn)：RET-He 結(jié)合促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO） 和SI 檢測在老年腎性貧血治療中的應(yīng)用價值顯著，有利于疾病的診斷、治療和評估。RET-He 在IDA、地中海貧血和腎性貧血等小細(xì)胞低色素性貧血的診斷中具有重要價值。

綜上所述，RET-He 水平可以輔助診斷不同形態(tài)學(xué)類型和不同程度的貧血，對小細(xì)胞低色素性貧血的診斷具有一定臨床應(yīng)用價值。