辛 娜

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健所，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見的疾病之一，屬于冠心病較為嚴(yán)重的一種，病死率較高[1]。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是AMI 治療的主要手段之一，術(shù)后極容易再發(fā)生心血管不良事件[2]。所以，在對AMI 進(jìn)行治療的同時(shí)，實(shí)施科學(xué)的護(hù)理管理方案，對于預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生，提升患者心功能具有重要價(jià)值[3]。基于benner 理論的護(hù)理管理是一種新型護(hù)理模式，臨床上多將benner 理論應(yīng)用于護(hù)士分級標(biāo)準(zhǔn)的制訂、護(hù)士的繼續(xù)教育以及護(hù)理人力資源管理等，提升護(hù)理人員實(shí)踐能力，改善臨床護(hù)理質(zhì)量[4-5]。風(fēng)險(xiǎn)識別是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要一環(huán)，可通過對以往風(fēng)險(xiǎn)事件的分析與識別，制訂相關(guān)預(yù)防性措施，降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率[6]。因此，為了提升AMI 的護(hù)理效果，本研究選取AMI 患者作為研究對象，探討benner理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別對AMI 患者的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2022 年12 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的70 例AMI 患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組35 例。觀察組男20 例，女15 例；年齡51～82 歲，平均年齡（65.25±2.16）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕? 例，糖尿病5 例，高血脂癥12 例。對照組男22 例，女13例；年齡52～81 歲，平均年齡（65.57±2.18）歲；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓9 例，糖尿病3 例，高血脂癥10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥猓栽负炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②發(fā)病時(shí)間<2 h；③臨床資料完整；④符合介入治療指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往有心臟手術(shù)史者；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③合并精神類疾病不能配合研究者；④已經(jīng)進(jìn)行靜脈溶栓治療者。

1.3 方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理包括基礎(chǔ)住院護(hù)理、生命體征監(jiān)測、無菌操作、消毒隔離措施、心理護(hù)理與知識宣教等相關(guān)護(hù)理措施，并定期通過發(fā)放健康手冊和口頭宣傳等方式增加患者疾病相關(guān)知識，并應(yīng)用心理護(hù)理等方式及時(shí)與患者溝通交流，改善患者負(fù)面心理狀態(tài)?；颊叱鲈汉髮颊哌M(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者日常生活注意事項(xiàng)，叮囑患者按時(shí)服藥，并叮囑患者3 個(gè)月后到院復(fù)查。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加benner 理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別。（1）基于benner 理論的護(hù)理小組建立與分層。①組間護(hù)理小組與考核。編制AMI 患者護(hù)理知識考核問卷，包括AMI 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)知識、護(hù)理項(xiàng)目等內(nèi)容，共50 道題目，每題2 分，總分?jǐn)?shù)為100 分。選取ICU 護(hù)理人員20 名進(jìn)行考核問卷作答，由現(xiàn)場考核人員指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行問卷填寫，共回收問卷20 份，>95 分的3 名，86～95 分的5 名，76～85 分的10 名，<75 分的2 名。將20 名填寫考核問卷的護(hù)理人員納入到研究小組中。另外，研究小組還包括心血管主任醫(yī)師1 名、住院醫(yī)師2 名、護(hù)士長1 名。②護(hù)士層級劃分。依照benner 理論將責(zé)任護(hù)士分為新手和初級進(jìn)階者（N1）、勝任者（N2）、精進(jìn)者（N3）、專家（N4）4 個(gè)等級。N1級：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)<75 分，工作年限<3 年；N2 級：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)為76～85 分，工作年限3～5 年；N3 級：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)為86～95 分，工作年限6～10 年；N4 級：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)>95分，工作年限>10 年；N5 級：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)為76～85 分，工作年限13～15 年。（2）基于benner 理論的層級責(zé)任劃分。依照護(hù)理人員上述層級分布情況來劃分其層級責(zé)任。N1 級：與家屬溝通和健康知識教育、基礎(chǔ)護(hù)理、AMI 患者生命體征監(jiān)測；N2 級：緊急情況處理、N1 級護(hù)士培訓(xùn)和危重癥AMI 患者監(jiān)護(hù)；N3 級：參與護(hù)理科研項(xiàng)目和護(hù)理教學(xué)、N2 級護(hù)士培訓(xùn)、危重癥AMI 患者的獨(dú)立護(hù)理；N4 級：分層培訓(xùn)、護(hù)理創(chuàng)新與主持科研項(xiàng)目、N3 級護(hù)理人員培訓(xùn)以及臨床護(hù)理研究。（3）基于benner 理論的護(hù)士分層培訓(xùn)。①N2 級護(hù)士對N1 級護(hù)士的培訓(xùn)，其中主要包括授課帶教培訓(xùn)法，應(yīng)用集中授課和臨床帶教為主，培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括AMI 患者的照護(hù)、常見并發(fā)癥與處理方式、AMI 相關(guān)知識等。帶教內(nèi)容主要包括AMI 患者生命體征監(jiān)測、滅菌管理、營養(yǎng)方式等，培訓(xùn)周期共10 d，最終考核方式以問卷與模擬操作為主，最終需模擬操作≥30 分、問卷≥80 分為考核合格。②N3 級護(hù)士對N2 級護(hù)士的培訓(xùn)，培訓(xùn)方法為視頻模擬教育法，挑選重癥肺炎相關(guān)的護(hù)理影像視頻，包括體征監(jiān)測、滅菌和心電圖觀察等，組織N2 級護(hù)理人員集體觀看視頻，完成后開會對視頻內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，共培訓(xùn)7 d。③N4 級護(hù)士對N2 級護(hù)士的培訓(xùn)，主要以實(shí)物模型演示AMI 患者的體征監(jiān)測、滅菌和心電圖觀察為主，并由N2 級護(hù)士進(jìn)行自我演練，隨后由N3 級護(hù)士創(chuàng)作操作視頻，由N2 級護(hù)士完成相關(guān)操作。（2）風(fēng)險(xiǎn)識別。①風(fēng)險(xiǎn)識別方法，詢問患者疾病史，并確認(rèn)患者是否患有介入術(shù)相關(guān)禁忌疾病。對患者進(jìn)行全方位檢查，包括血常規(guī)檢查、生化檢查等，判斷患者有無異常情況，并由小組成員通過知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫收集AMI 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件及并發(fā)癥相關(guān)文獻(xiàn)，并由小組開會討論分析以往護(hù)理和治療過程中AMI 患者常見的并發(fā)癥及不良事件，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識別，制訂護(hù)理措施。②具體護(hù)理措施。a.加強(qiáng)病房環(huán)境管理，對病房進(jìn)行消毒，預(yù)防感染發(fā)生，保持病房溫濕度適宜。排查安全隱患，加強(qiáng)安全管理。床頭貼防墜床標(biāo)志，對家屬宣教，避免墜床風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。密切監(jiān)測患者生命體征和用藥后的反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。b.加強(qiáng)穿刺部位管理。術(shù)后觀察患者穿刺部位有無滲血滲液，注意檢查患者鞘管是否異位，觀察患者皮膚顏色及溫度變化，并做好相應(yīng)記錄工作。在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下小組成員需在每日查房過程中指導(dǎo)患者的壓瘡預(yù)防、穿刺部位管理工作，及時(shí)進(jìn)行反饋，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量管理。c.建立問責(zé)機(jī)制。在科室內(nèi)部制訂風(fēng)險(xiǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)，對于醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理情況進(jìn)行評估，預(yù)防可能會發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，對于已經(jīng)發(fā)生的事件依照嚴(yán)格流程處理，查明原因后，定期落實(shí)預(yù)防性風(fēng)險(xiǎn)管理情況，加強(qiáng)干預(yù)指導(dǎo)，避免再次發(fā)生。對護(hù)理人員建立獎懲制度，對于護(hù)理過程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件較多的人員進(jìn)行批評教育和再培訓(xùn)等。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)3 個(gè)月后的6 min 步行距離、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和B 型利鈉肽（BNP）相關(guān)心功能指標(biāo)。LVEF 的檢測方法：對患者進(jìn)行二維超聲心動圖（生產(chǎn)企業(yè)：美國GE 公司，型號：Vivid7）檢查，盡量保證采樣線和室間隔、后壁垂直，測量左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑，計(jì)算左室容積，進(jìn)而得到LVEF。BNP 檢測方法：抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min，離心5 min 后分離血漿與血清，保存在-80 ℃的冰箱內(nèi)待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測BNP 表達(dá)水平，檢測步驟嚴(yán)格依照試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：南京信帆生物技術(shù)有限公司，批號：BH-E0746）說明書進(jìn)行。

②比較兩組患者心血管不良事件與風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。風(fēng)險(xiǎn)事件包括壓力性損傷、墜床及下肢靜脈血栓等。風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率=（壓力性損傷+墜床+下肢靜脈血栓）例數(shù)/總例數(shù)×100%。 心血管不良事件死亡、心源性休克、非致死性心肌梗死、心律失常等。心血管不良事件發(fā)生率=（死亡+心源性休克+非致死性心肌梗死+心律失常）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組護(hù)理滿意度。于出院前，應(yīng)用內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院自擬《護(hù)理滿意度調(diào)查表》評估，包括制度落實(shí)、職責(zé)履行、專業(yè)水平、溝通能力、人文關(guān)懷和護(hù)理態(tài)度等8 個(gè)方面，患者結(jié)合實(shí)際情況，每個(gè)方面評分有3 個(gè)等級，即滿意、基本滿意、不滿意，分別對應(yīng)3、2、1 分，總分在20～24 分為滿意，15～19 分為基本滿意，≤14 分為不滿意。總滿意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較

干預(yù)后，兩組患者6 min 步行距離、LVEF 均升高，BNP水平均降低，且觀察組6 min 步行距離、LVEF 明顯高于對照組，BNP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組心功能指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組心功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05。

BNP（ng/L）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 35 115.52±21.95 324.75±36.23* 47.95±5.02 57.60±4.86* 87.62±13.42 61.80±11.91*對照組 35 113.67±22.02 297.65±28.54* 46.25±6.95 52.50±5.14* 89.64±15.15 72.68±13.21*t 0.352 3.476 1.173 4.265 0.590 3.619 P 0.726 <0.001 0.245 <0.001 0.557 <0.001 6 min 步行距離（m）LVEF（%）組別 例數(shù)

2.2 兩組心血管不良事件與風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較

觀察組患者風(fēng)險(xiǎn)事件、心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組心血管不良事件與風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

3.1 benner 理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別對患者心功能的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者6 min 步行距離、LVEF 均升高，BNP 水平均降低，且觀察組6 min 步行距離、LVEF 明顯高于對照組，BNP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示實(shí)施benner 理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別可促進(jìn)患者心功能恢復(fù)。這主要是因?yàn)?，采取benner 理論分層護(hù)理提升了臨床護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)了患者風(fēng)險(xiǎn)管理和并發(fā)癥的預(yù)防情況[8]。同時(shí)采取benner 理論分層護(hù)理管理，通過護(hù)士的層級劃分，對護(hù)理人員的接受能力和業(yè)務(wù)技能采取了針對性培訓(xùn)方案，包括案例研究、視頻模擬教育以及授課帶教培訓(xùn)等方法，實(shí)現(xiàn)針對性培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要性，提升護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)處理能力的同時(shí)也提升了其護(hù)理能力，進(jìn)一步輔助改善了患者的疾病嚴(yán)重程度，提升其心功能[9-10]。另外，通過對院內(nèi)護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)識別，能夠借助以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的危險(xiǎn)，并對常見心血管不良事件進(jìn)行預(yù)防，還能夠提升院內(nèi)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識，加強(qiáng)對患者的風(fēng)險(xiǎn)識別能力，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，輔助提升患者臨床療效，改善心功能水平[11]。

3.2 benner 理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別對風(fēng)險(xiǎn)事件、心血管不良事件的影響

本研究結(jié)果顯示，benner 理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別可降低風(fēng)險(xiǎn)事件、心血管不良事件發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病導(dǎo)致血供不足和管腔狹窄是AMI 發(fā)生的主要因素[12]。因此，心肌梗死患者無論是保守治療還是PCI 術(shù)后均需要長期采取藥物治療，控制血小板聚集，降低患者心肌梗死再復(fù)發(fā)情況。所以采取科學(xué)的治療方法，改善患者心功能，降低心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后水平具有重要價(jià)值。另外，墜床和跌倒等不良事件的發(fā)生，會對患者自身疾病產(chǎn)生嚴(yán)重影響，進(jìn)一步增加患者心肌梗死再次發(fā)生情況。本研究發(fā)現(xiàn)，采取benner 理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別能夠降低患者院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)事件、心血管不良事件發(fā)生率。這是因?yàn)椋ㄟ^風(fēng)險(xiǎn)識別能夠針對AMI 患者的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行統(tǒng)一管理，并采取積極措施，進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，并降低外界因素所導(dǎo)致的心血管不良事件發(fā)生情況。同時(shí)通過benner 理論分層護(hù)理能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不同級別護(hù)士關(guān)于AMI 患者護(hù)理過程中操作技能和理論知識方面的不足，進(jìn)一步為培訓(xùn)指明方向，逐漸改善AMI 患者的護(hù)理質(zhì)量[13]。另外，通過護(hù)理人員技能操作責(zé)任的確定，能夠?qū)⒙氊?zé)落實(shí)到個(gè)人，明確了護(hù)理人員需遵守的相關(guān)操作原則，為護(hù)理人員設(shè)置了持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)，進(jìn)一步提升相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)防效果[14]。

3.3 benner 理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別對護(hù)理滿意度的影響

本研究結(jié)果表明，觀察組患者護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示通過benner 理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別可改善患者護(hù)理滿意度。這是因?yàn)椋ㄟ^benner 理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別能夠在護(hù)理措施中深入落實(shí)“以人為本”，通過改善護(hù)理措施，為患者提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時(shí)，輔助疾病治療，促進(jìn)患者康復(fù)，減少其危險(xiǎn)性，進(jìn)而改善了患者對于護(hù)理的滿意度。陳艷梅等[15]研究顯示，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)措施，患者滿意度更高，也更有利于醫(yī)患和諧，改善護(hù)理質(zhì)量，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，針對AMI 患者采取benner 理論分層護(hù)理聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)識別可輔助改善患者心功能，降低院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，提升患者護(hù)理滿意度。