王建華 王 列 孫 麗 陳彥君 倪 菲 鞠寶兆*

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽，110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，遼寧 沈陽，110847）

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）是一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐范式和終身學(xué)習(xí)過程，主張所有醫(yī)療衛(wèi)生決策都應(yīng)當(dāng)依據(jù)當(dāng)前最佳的、可獲得的研究證據(jù)[1]。循證醫(yī)學(xué)的概念自1992 年被首次提出后迅速傳播，在臨床、科研、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生事業(yè)管理等領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的作用[2-3]。20 世紀(jì)90 年代中期，循證醫(yī)學(xué)向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展，形成了循證醫(yī)學(xué)教育（Evidence-Based Medicine Education，EBME）[4]。在我國，四川大學(xué)率先于2000 年將循證醫(yī)學(xué)列入本科生、研究生教學(xué)計(jì)劃，隨后國內(nèi)院校紛紛將EBM 納入醫(yī)學(xué)本科生和研究生課程[5]。我校于2018 年開設(shè)面向全校各專業(yè)本科生的循證醫(yī)學(xué)選修課程。

系統(tǒng)評價（Systematic Review）作為產(chǎn)生高質(zhì)量證據(jù)的重要方法，高居循證醫(yī)學(xué)證據(jù)金字塔的頂端[1]。系統(tǒng)評價章節(jié)的教學(xué)是循證醫(yī)學(xué)課程的重點(diǎn)。但目前循證醫(yī)學(xué)各章節(jié)的本科生教育普遍采取傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)[6]。通過對以往教學(xué)效果的反饋與思考，結(jié)合學(xué)生的實(shí)際需求，本研究對系統(tǒng)評價的教學(xué)方式進(jìn)行了改革，探索在以授課為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)教學(xué)法（Lecture-Based Learning，LBL）教學(xué)模式基礎(chǔ)上融合應(yīng)用案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）和小組合作式學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）的教學(xué)模式，對系統(tǒng)評價的教學(xué)效果和學(xué)生綜合素質(zhì)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年4 月—2022 年6 月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)參加中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)課程系統(tǒng)評價章節(jié)學(xué)習(xí)的一至三年級的60 例本科生作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為試驗(yàn)組和對照組，每組30 例。兩組學(xué)生的性別、年齡、年級等指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究所有學(xué)生均簽署了知情同意書。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較 [（±s）/n]

表1 兩組學(xué)生一般資料比較 [（±s）/n]

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 年級（一/二/三）試驗(yàn)組 30 10/20 18.27±0.74 25/4/1對照組 30 8/22 18.33±0.55 23/6/1 t/χ2 0.317 -0.397 0.482 P 0.573 0.693 0.786

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：性別、年齡不做限制。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合教學(xué)過程的開展；②問卷填寫不規(guī)范。

1.3 方法

對照組30 名同學(xué)采用LBL 傳統(tǒng)教學(xué)模式。按照教學(xué)大綱的要求，利用幻燈片、多媒體等教學(xué)手段，以課堂講授為主，授課內(nèi)容為系統(tǒng)評價的概念、系統(tǒng)評價的步驟和方法、系統(tǒng)評價證據(jù)的嚴(yán)格評價。向?qū)W生講解基本理論等知識，為加深學(xué)生理解，教學(xué)過程中引用已發(fā)表論文為例講授。單次課程時間為40 min，每周2 課時，連續(xù)9 周，總共18 課時。學(xué)習(xí)結(jié)束，學(xué)生在線完成隨堂測試和調(diào)查問卷。參考教材主要包括人民衛(wèi)生出版社出版劉建平主編的《循證醫(yī)學(xué)》和《循證中醫(yī)藥臨床研究方法》。

試驗(yàn)組30 名同學(xué)在對照組LBL 教學(xué)模式基礎(chǔ)上應(yīng)用CBL 聯(lián)合TBL 的教學(xué)方式。線下理論知識學(xué)習(xí)：與對照組學(xué)生同時進(jìn)行線下LBL 傳統(tǒng)教學(xué)模式。線上學(xué)習(xí)依據(jù)課程內(nèi)容和進(jìn)度，每2～3 周開展一次，具體步驟如下。①組群：教師建立循證醫(yī)學(xué)課程微信學(xué)習(xí)群，30 名同學(xué)均入群。②分小組：按照年級、性別、年齡均衡原則，將30 名同學(xué)分為5 個小組，每組6 名同學(xué)，每組選舉1 名小組長。③案例推送：教師在微信群中推送備課時精選的案例。④知識講授：教師課堂講授系統(tǒng)評價知識，同對照組。⑤小組討論：小組長組織組內(nèi)成員根據(jù)教師講授的知識，分析案例中涉及的系統(tǒng)評價的七個步驟，評價案例中系統(tǒng)評價的證據(jù)。組員自主查閱相關(guān)資料，各小組長組織組員逐一發(fā)言，共同討論，意見統(tǒng)一后形成案例分析報(bào)告。⑥組間交流：來自5 個小組的5 份案例分析報(bào)告在組間相互傳閱，小組長組織組內(nèi)成員一起學(xué)習(xí)討論，并查閱資料，不斷完善各自小組的案例分析報(bào)告，并記錄從其他組學(xué)到的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。⑦組間爭鳴：每個小組推選1 名匯報(bào)人，在講臺上面向全體組員做案例分析報(bào)告，其他組成員可以質(zhì)詢爭鳴。⑧引導(dǎo)總結(jié)：教師全程把控時間節(jié)奏，給予鼓勵。待各組匯報(bào)完畢進(jìn)行總結(jié)和適當(dāng)校正講解。⑨采集數(shù)據(jù)：在微信群推送隨堂測試題和調(diào)查問卷，學(xué)生在線作答。

1.4 教學(xué)效果評價

課堂測試成績定量評價與調(diào)查問卷定性評價相結(jié)合。兩組學(xué)生在系統(tǒng)評價章節(jié)課程結(jié)束分別在線進(jìn)行隨堂測試和填寫調(diào)查問卷。①隨堂測試題：依據(jù)課程內(nèi)容自擬隨堂測試題，以選擇題形式考察基礎(chǔ)理論知識掌握程度，滿分100 分，得分越高表明學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的掌握程度越好。②采用現(xiàn)況研究設(shè)計(jì)，用問卷星制作調(diào)查問卷，了解其對教學(xué)方法和效果的看法。調(diào)查問卷涉及總結(jié)歸納思維、批判性思維、拓展知識面、證據(jù)檢索能力、證據(jù)評價能力、表達(dá)溝通能力、自主學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)分析解決問題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)興趣、對教學(xué)模式的滿意度等條目，每個條目設(shè)置非常高、一般、很少三個選項(xiàng)，在微信群推送以供學(xué)生在線填寫。通過比較兩組隨堂測試成績和調(diào)查問卷結(jié)果，評估基于LBL 融入CBL和TBL 教學(xué)模式對系統(tǒng)評價的教學(xué)效果。回收60 份調(diào)查問卷，回收率100%。試驗(yàn)組問卷的Cronbach,s’α 系數(shù)為0.79，對照組問卷的Cronbach,s’α 系數(shù)為0.76，問卷?xiàng)l目之間的一致性較好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用（±s）表示，結(jié)果行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，行χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生隨堂測試成績比較

試驗(yàn)組隨堂測試成績高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生隨堂測驗(yàn)成績比較 （±s，分）

表2 兩組學(xué)生隨堂測驗(yàn)成績比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 隨堂測驗(yàn)成績試驗(yàn)組 30 87.67±8.58對照組 30 71.67±9.86 t 6.705 P<0.001

2.2 兩組的調(diào)查問卷結(jié)果比較

試驗(yàn)組對能力提升的自評、學(xué)習(xí)興趣及對教學(xué)方法和效果的滿意度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組能力提升自評及教學(xué)滿意度比較 [n（%）]

3 討論

掌握系統(tǒng)評價方法是中醫(yī)藥自身發(fā)展的需要[7-9]。本科生學(xué)習(xí)系統(tǒng)評價方法，對其發(fā)表高質(zhì)量論文，申請大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目，乃至對他們未來的發(fā)展，如保研、申請獎學(xué)金、就業(yè)等都有重要的作用。因此，學(xué)生有通過循證醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)掌握系統(tǒng)評價方法的明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，學(xué)習(xí)態(tài)度積極。然而，其內(nèi)容對于沒有科研實(shí)踐經(jīng)歷的本科生來說理論抽象、邏輯性強(qiáng)、內(nèi)容枯燥、難于理解。傳統(tǒng)的課堂理論講授的方法很難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。筆者在以往教學(xué)過程中，嘗試旁征博引相關(guān)研究文獻(xiàn)結(jié)合理論進(jìn)行講解，學(xué)生反饋被動接受知識的灌輸，雖然很努力地想學(xué)習(xí)，但注意力依舊容易渙散，教學(xué)效果不佳。如何提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使其從被動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者，提高教學(xué)效果，是我們一直在思考的問題。

系統(tǒng)評價強(qiáng)調(diào)基于問題來檢索、評價、綜合證據(jù)，形成更高級別的證據(jù)，其注重理論知識與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合[10]。而教學(xué)的實(shí)質(zhì)是培養(yǎng)實(shí)踐能力，兩者在本質(zhì)上是相契合的。在傳統(tǒng)講授教學(xué)模式中，學(xué)生僅被動接受知識、缺乏思考，難以形成循證實(shí)踐所需的主觀能動性和科研創(chuàng)新能力[11]。故傳統(tǒng)教學(xué)模式與本章節(jié)的學(xué)習(xí)理念和愿景相悖，限制了教學(xué)和學(xué)習(xí)效果的提升。

CBL 通過講述實(shí)際案例解決課程中的關(guān)鍵問題，降低課程內(nèi)容的抽象程度，利于培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的主動實(shí)踐能力，尤其貼合本課程的教學(xué)需求［12-13］。TBL 是一種協(xié)作學(xué)習(xí)，旨在通過團(tuán)隊(duì)合作和積極學(xué)習(xí)來提高學(xué)習(xí)者的技能，是以教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的一種教學(xué)方法，注重學(xué)生的創(chuàng)新性、靈活性與實(shí)踐性，以達(dá)到更高的學(xué)習(xí)水平[14]。我們嘗試在LBL 教學(xué)基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用CBL 和TBL 教學(xué)模式，通過理論講授，學(xué)生對系統(tǒng)評價有了系統(tǒng)認(rèn)識，之后以系統(tǒng)評價研究案例為載體，開展小組合作式學(xué)習(xí)。學(xué)生變被動為主動，自行探索理論如何應(yīng)用于實(shí)踐，通過反思來感知理論和實(shí)踐的距離，從而真正學(xué)到如何在理論的指導(dǎo)下開展實(shí)踐，不僅加深了對理論的理解和掌握，還提高了實(shí)踐技能。在小組合作學(xué)習(xí)中，學(xué)生能夠充分發(fā)揮其主觀能動性，自主查閱資料，發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題，培養(yǎng)了獨(dú)立思考的能力。合作學(xué)習(xí)還為學(xué)生提供了一個展示自己的機(jī)會和平臺，提高了表達(dá)和社交能力。在合作討論中，彼此的觀點(diǎn)不斷發(fā)生碰撞，對知識的理解也更加深刻。組內(nèi)成員經(jīng)過討論，最后達(dá)成一致意見，完成共同任務(wù)，形成了很強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)合作意識。在此基礎(chǔ)上，我們還開展了組間案例分析報(bào)告的相互傳閱學(xué)習(xí)，這不僅拓展了知識面，還讓學(xué)生了解到更多元更多層次的思維方式和解決問題的角度，對知識的理解也更加的立體全面，也利于培養(yǎng)學(xué)生開放包容、追求卓越的科研精神。

在LBL 教學(xué)模式基礎(chǔ)上融合應(yīng)用CBL 和TBL 的教學(xué)模式，提高了系統(tǒng)評價教學(xué)的隨堂測試成績，加深了學(xué)生對理論的理解和掌握效果，有助于培養(yǎng)邏輯、總結(jié)歸納、批判性思維模式，拓展學(xué)生的知識面，增長檢索和評價證據(jù)的循證實(shí)踐能力，提升學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力及表達(dá)溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等綜合素養(yǎng)。學(xué)生積極主動參與教學(xué)過程，學(xué)習(xí)興趣濃厚，課堂氣氛活躍，達(dá)到了滿意的教學(xué)效果。對教學(xué)模式的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，且任課過程中教師明顯發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的學(xué)生更傾向于跟老師交流學(xué)習(xí)過程和結(jié)果。

然而，在LBL 教學(xué)模式基礎(chǔ)上融合應(yīng)用CBL 和TBL 的教學(xué)模式，比單純運(yùn)用LBL 教學(xué)模式耗時要長。LBL 教學(xué)課程講授結(jié)束后，學(xué)生還有充分的課堂自習(xí)時間來回顧教學(xué)內(nèi)容。融合應(yīng)用CBL 和TBL 的教學(xué)模式在正常的課堂時間內(nèi)沒有完成，占用了一些課外時間。因此，該教學(xué)方法對教師的課堂節(jié)奏把控力提出了更高的要求，教師應(yīng)該在小組討論和匯報(bào)的時候適時提供引導(dǎo)，以幫助學(xué)生高效率地完成系統(tǒng)評價章節(jié)的學(xué)習(xí)。本研究作為教學(xué)模式的探索應(yīng)用，取得了滿意的教學(xué)效果，但樣本量較小，旨在為今后的大樣本及循證醫(yī)學(xué)全過程的教學(xué)研究或?qū)嵺`提供方向和奠定基礎(chǔ)。未來我們將沿著這個方向，一方面加強(qiáng)橫向研究，繼續(xù)開展大樣本全程教學(xué)研究；另一方面加強(qiáng)縱向深入研究，進(jìn)一步組織感興趣的學(xué)生進(jìn)行科研選題，并圍繞選題開展系統(tǒng)評價實(shí)踐，以促進(jìn)高質(zhì)量科研成果的產(chǎn)出。