朱瑞卿 蘇魯?shù)路?/p>

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健所老年醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

重癥肺炎（Severe pneumonia）是指肺部組織（肺泡、肺間質(zhì)、細(xì)支氣管等）炎性反應(yīng)感染至一定程度，惡化加重形成的一種疾病，多由細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等引起，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示我國重癥肺炎患者病死率高達(dá)30%～50%，高發(fā)人群為老年人群[1]。老年重癥肺炎患者可能出現(xiàn)急性呼吸衰竭、中毒性腦病、膿氣胸等危及生命的并發(fā)癥，因此，老年重癥肺炎的治療一直是臨床研究的熱點[2]?？股兀ˋntibiotic）是由某些微生物生長過程中產(chǎn)生的，對其他病原微生物具有明確殺滅、抑制作用的化學(xué)制劑，按照抗生素化學(xué)結(jié)構(gòu)，可將目前臨床應(yīng)用的抗生素分為以下類別：β-內(nèi)酰胺類抗生素、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、糖肽類等，是老年重癥肺炎廣泛應(yīng)用的一類治療藥物，但如何選用抗生素治療方案尚未明確[3]。常規(guī)抗生素療法是過往針對老年重癥肺炎患者應(yīng)用最為廣泛的一種藥物治療方案，該抗生素用藥方案強(qiáng)調(diào)“逐代升級”，容易形成病情反復(fù)、感染持續(xù)存在、細(xì)菌耐藥等問題[4]。隨著用藥經(jīng)驗的積累，近年來臨床針對老年重癥肺炎開始實施抗生素降階梯療法，該療法側(cè)重于抗生素靶向治療，療效、安全性具有明顯提升。鑒于此，本研究結(jié)合院內(nèi)100 例老年重癥肺炎病例，比較分析抗生素降階梯療法的實際療效，如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月—2022 年12 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院干部保健所100 例重癥肺炎患者相關(guān)資料，依據(jù)實際治療方法劃分組別，對照組（30 例）接受常規(guī)抗生素療法治療，試驗組（70 例）接受抗生素降階梯療法治療。對照組男性15 例、女性15 例；年齡65～80 歲、平均年齡（67.09±7.12）歲；病程3～10 d、平均病程（5.36±0.67）d；機(jī)械通氣（無創(chuàng)）接受18 例、未接受12 例；合并膿毒癥或多器官功能障礙綜合征（MODS）22 例、未合并膿毒癥或MODS 8 例。試驗組男性36 例、女性34 例；年齡65～82 歲、平均年齡（67.28±7.04）歲；病程3～10 d、平均病程（5.04±0.61）d；機(jī)械通氣（無創(chuàng)）接受42 例、未接受28 例；合并膿毒癥或MODS 49 例、未合并膿毒癥或MODS 21 例。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見表1。所有患者家屬均詳細(xì)了解研究內(nèi)容。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 兩組總體治療效果比較 [n（%）]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前1 周內(nèi)未服用相關(guān)抗生素藥物；③無藥物過敏史；④年齡65～82 歲；⑤納入研究者均為社區(qū)獲得性肺炎、細(xì)菌感染致病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料未收集完整，存在缺失者；②合并其他系統(tǒng)感染性疾病者；③合并呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤者；④拒絕配合研究者。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)抗生素療法治療。首先對患者采取某一種抗生素治療，若患者病情未見好轉(zhuǎn)或病情惡化且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確定后更換廣譜抗生素治療，例如先使用注射用頭孢哌酮（生產(chǎn)企業(yè)：青海晨菲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20046477，規(guī)格：1.0 g）治療，靜脈滴注，0.5～1.0 g/ 次，1 次/d。后更換為亞胺培南（生產(chǎn)企業(yè)：Ranbaxy Laboratories Limited，批準(zhǔn)文號H20100699，規(guī)格：0.5 g）治療，靜脈滴注，0.25～1.00 g/次，2～4 次/d。

試驗組接受抗生素降階梯療法治療。在第一階段主治醫(yī)師對患者實施廣譜抗生素治療，藥物選擇為亞胺培南（與對照組相同），實際使用劑量依據(jù)患者理想體質(zhì)量進(jìn)行計算；隨后在抗生素第二劑使用前留取病原體培養(yǎng)（痰液及血液標(biāo)本），以此確定重癥肺炎患者感染的致病菌。治療過程中隨時根據(jù)患者病原體培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果進(jìn)行第二階段的降階梯治療，降階梯治療使用經(jīng)過藥敏試驗，同時療效確切的窄譜抗生素開展治療，療程設(shè)置為3 d。若患者病原體培養(yǎng)結(jié)果為陰性，則廣譜抗生素治療5 d 后，再根據(jù)本地及細(xì)菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行經(jīng)驗性降階梯使用窄譜性抗生素治療，療程為3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

用藥10 d 后比較兩組治療總有效率。顯效：癥狀消失、肺部攝片檢查未發(fā)現(xiàn)病灶；有效：癥狀有所減輕、肺部攝片檢查見病灶未完全消退；無效：癥狀無改善、肺部攝片檢查未見病灶消退[6]?？傆行?（顯效＋有效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組臨床癥狀消失時間，包括發(fā)熱、肺部濕啰音、咳嗽、胸痛。（3）比較兩組治療前及治療10 d 后炎性因子指標(biāo)波動情況。均于清晨空腹抽取肘靜脈血液（5 mL），對所采集的血液樣本進(jìn)行離心處理，血清分離成功后采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中C 反應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP，參 考 值：0～50 mg/mL）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT，參考值：0～5 ng/mL）、白介素6（Interleukin-6，IL-6，參考值：18～26 pg/L）、白介素-8（Interleukin-8，IL-8，參考值：18～26 pg/L），試劑盒采購自昆明諾貝生物科技有限公司。（4）比較兩組治療期間相關(guān)抗生素不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括二重感染、抗生素耐藥、肝腎功能損傷。不良反應(yīng)發(fā)生率=（二重感染+抗生素耐藥+肝腎功能損傷）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）比較兩組治療前、治療10 d 后肺部感染評分（CPIS），該評分量表共分為6 個評估模塊。①體溫：36～38℃（0 分）、38～39℃（1 分）、>39℃或<36℃（2 分）；②血WBC（×109/L）：4～10（0 分）、11～17（1 分）、>17 或<4（2 分）；③分泌物：無痰或少許（0 分）、中大量非膿性痰（1 分）、中大量膿性痰（2 分）；④氧合指數(shù)：≥33 KPa（0 分）、<33 KPa（2 分）；⑤X 胸片浸潤影：無（0分）、斑塊狀（1 分）、融合狀（2 分）；⑥氣管吸取物培養(yǎng)：無致病菌生長（0 分）、有致病菌生長（1 分）、2 次或2 次以上培養(yǎng)檢查出同一種致病菌（2 分），總分為0～12 分，分值≤6分時可考慮停止使用抗生素治療[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示,組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[ n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

試驗組治療總有效率較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床癥狀消失時間比較

試驗組發(fā)熱、咳嗽、濕啰音消失時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時間比較 （±s，d）

表2 兩組臨床癥狀消失時間比較 （±s，d）

組別 例數(shù) 發(fā)熱 咳嗽 濕啰音對照組 30 3.75±0.78 6.53±0.88 6.75±0.81試驗組 70 3.12±0.64 5.04±0.71 5.24±0.82 t 4.218 8.970 8.469 P<0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)波動情況比較

治療前兩組各項炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后試驗組C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-8、白介素-6 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)對比 （±s）

表3 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)對比 （±s）

組別 例數(shù) 時間 CRP（mg/mL） PCT（ng/mL） IL-8（pg/L） IL-6（μg/L）對照組 30 治療前 72.14±7.49 1.92±0.23 52.61±5.39 46.74±5.26治療后 35.46±5.62 0.75±0.18 24.83±2.38 29.57±3.97 t 21.455 21.942 25.84 17.595 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001試驗組 70 治療前 71.95±7.38 1.96±0.24 52.66±5.41 46.76±5.25治療后 31.24±4.06 0.51±0.10 20.51±2.31 22.36±3.29 t 26.472 30.546 29.935 21.571 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 t組間干預(yù)前比較 0.117 0.773 0.042 0.017 P組間干預(yù)前比較 0.907 0.441 0.966 0.986 t組間干預(yù)后比較 4.225 8.590 8.493 4.901 P組間干預(yù)后比較 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 兩組抗生素不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗組抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相比更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組抗生素不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 [n（%）]

2.5 兩組治療前后CPIS 評分變化情況比較

治療前兩組間CPIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后試驗組CPIS 評分與對照組相比更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

表5 兩組治療前后CPIS 評分變化情況 （±s，分）

表5 兩組治療前后CPIS 評分變化情況 （±s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對照組 30 9.85±1.02 6.04±0.61 23.129 <0.001試驗組 70 9.79±0.99 5.37±0.55 28.559 <0.001 t 0.275 5.160 P 0.784 <0.001

2.6 兩組ICU 住院時間、抗生素治療持續(xù)時間及抗生素使用劑量比較

試驗組ICU 住院時間、抗生素治療持續(xù)時間短于對照組，抗生素使用劑量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組ICU 住院時間、抗生素治療持續(xù)時間及抗生素使用劑量對比（±s）

表6 兩組ICU 住院時間、抗生素治療持續(xù)時間及抗生素使用劑量對比（±s）

抗生素使用劑量（g）對照組 30 15.14±1.98 13.14±1.45 38.54±4.52試驗組 70 12.42±1.37 11.06±1.13 32.16±3.48 t 7.912 7.728 7.659 P<0.001 <0.001 <0.001組別 例數(shù) 抗生素治療持續(xù)時間（d）ICU 住院時間（d）

3 討論

隨著近年來人口老齡化及環(huán)境污染的加劇，老年重癥肺炎發(fā)病率不斷上升，該疾病患者肺部炎性反應(yīng)情況較普通肺炎患者更重，同時該疾病可以引起患者全身炎性反應(yīng)且容易發(fā)生多種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[8]。

抗生素是老年重癥肺炎患者常用的一類治療藥物，其作用治療機(jī)制如下?？股剡M(jìn)入人體后能抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，促使細(xì)菌細(xì)胞膜發(fā)生改變，抑制或干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，抑制細(xì)菌病原體核酸的轉(zhuǎn)錄與復(fù)制[9]。伴隨抗生素研究的深入，抗生素的臨床治療體系逐漸完善，同時大量研究發(fā)現(xiàn)抗生素在實際應(yīng)用中同樣存在缺陷，若使用不合理（使用劑量不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理、抗生素選用不當(dāng)）則可引起二重感染、抗生素耐藥、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可加速患者基礎(chǔ)疾病惡化，造成患者死亡，而老年重癥肺炎患者一般病情嚴(yán)重且患者自身免疫力較差，因此，合理規(guī)劃抗生素治療對于老年重癥肺炎患者至關(guān)重要[10]。常規(guī)抗生素療法是老年重癥肺炎領(lǐng)域應(yīng)用時間較長的一種抗生素用藥方案，該方案主張抗生素用藥由窄譜抗生素過渡到廣譜抗生素，即患者先采取某一種抗生素治療，若患者病情未見好轉(zhuǎn)或病情惡化，且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確定后再更換廣譜抗生素治療，在一般情況下，該抗生素用藥方案可起到確切的治療效果，但由于窄譜-廣譜的用藥流程存在一定缺陷，部分患者在窄譜抗生素治療下無法直擊致病菌，治療效果不理想且容易發(fā)生抗生素耐藥，影響預(yù)后[11]。隨著近年來抗生素用藥經(jīng)驗的積累，臨床研究主張在老年重癥肺炎患者中實施降階梯抗生素療法，錢駿等[12]在其研究中明確提出降階梯抗生素方案治療老年重癥肺炎，療效顯著，能有效清除病灶，控制疾病進(jìn)展，縮短住院時間。

本研究結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率較對照組更高（P<0.05）；試驗組發(fā)熱、咳嗽、濕啰音消失時間均短于對照組（P<0.05）；治療后試驗組CPIS 評分與對照組相比更高（P<0.05），研究結(jié)果提示相較于常規(guī)抗生素療法，降階梯抗生素療法療效更佳。降階梯抗生素療法是近年來的一種新型抗生素使用方案，其主要內(nèi)容如下：①聯(lián)合用藥轉(zhuǎn)為單藥；②有指征的情況下，盡早地停用抗生素；③在病原菌藥敏結(jié)果回報之后，轉(zhuǎn)為針對性治療，避免廣譜抗生素策略，即在不明確病原體和藥物敏感試驗的情況下，先行應(yīng)用抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、不良反應(yīng)較小的抗生素治療，待明確病原體或藥物敏感結(jié)果后，依據(jù)情況更換替代或序貫治療藥物，因此其抗生素選用順序與常規(guī)抗生素療法相反，在降階梯抗生素療法中可較精確、安全地實現(xiàn)廣譜抗生素與窄譜抗生素轉(zhuǎn)換，不會造成二重感染、抗生素耐藥，故試驗組治療效果更佳[13-14]。另外，本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素-8、白介素-6 水平均低于對照組（P<0.05），C 反應(yīng)蛋白是一種在機(jī)體受到感染與組織損傷時急劇上升的一種急性蛋白；降鈣素原是一種血清降鈣素的前肽物質(zhì)，若機(jī)體處于健康狀態(tài)，該物質(zhì)則直接由甲狀腺C 細(xì)胞分化生成；白介素-8 是一種干擾組織穩(wěn)態(tài)不可或缺的PMN 趨化因子，可作為鑒別病毒或細(xì)菌感染的指標(biāo),也可反應(yīng)肺部嚴(yán)重程度；白介素-6 屬于趨化因子家族，主要作用為調(diào)節(jié)與促進(jìn)免疫反應(yīng)，結(jié)合研究結(jié)果來看，降階梯抗生素療法對老年重癥肺炎患者體內(nèi)炎性反應(yīng)的調(diào)整更為理想，有利于改善預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，試驗組抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組相比更低（P<0.05）；試驗組ICU 住院時間、抗生素治療持續(xù)時間短于對照組，抗生素使用劑量低于對照組（P<0.05），提示降階梯抗生素療法相較于常規(guī)抗生素療法安全性更有保障，原因可能在于降階梯抗生素療法優(yōu)先使用抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、不良反應(yīng)較小的抗生素，后續(xù)確定致病菌后再使用窄譜抗生素[15]。

綜上所述，抗生素降階梯療法是老年重癥肺炎患者優(yōu)質(zhì)的抗生素用藥方案，療效確切且安全性具有保障，值得臨床應(yīng)用。