朱屾山

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心外科，福建 福州 350001

心臟外科患者病情危重，圍手術(shù)期患者長期處于應(yīng)激狀態(tài)，機體分解代謝加速，大量消耗營養(yǎng)物質(zhì)，患者能量攝入不足，機體持續(xù)呈營養(yǎng)不良狀態(tài)［1］。營養(yǎng)不良是影響心臟外科患者臨床結(jié)局的重要因素，會延長患者住院時間，不僅會導(dǎo)致患者免疫應(yīng)答能力受損，降低手術(shù)耐受能力，還會延緩切口愈合，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡風(fēng)險［2］。因此，在心臟外科患者圍手術(shù)期對其進行營養(yǎng)支持是尤為必要的。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）是反映機體營養(yǎng)及免疫狀況的重要工具，可預(yù)測多種疾病的臨床結(jié)局［3］。個體化營養(yǎng)支持是根據(jù)患者營養(yǎng)評估及風(fēng)險篩查結(jié)果開展營養(yǎng)護理措施，對改善患者營養(yǎng)狀況、促進健康恢復(fù)及預(yù)后具有重要的臨床意義［4］。本研究探討以PNI 為基礎(chǔ)的個體化營養(yǎng)支持對心臟手術(shù)患者營養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2022 年7 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院收治的104例實施心臟手術(shù)的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法將其分為對照組與研究組，每組各52 例。對照組男25 例，女27 例；年齡46～73 歲，平均年齡（54.79±6.87）歲；術(shù)前心功能NYHA 分級：Ⅱ級28 例，Ⅲ級14例，Ⅳ級10 例。研究組男24 例，女28 例；年齡45～71 歲，平均年齡（55.13±7.23）歲；術(shù)前心功能NYHA 分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級13例，Ⅳ級10例。納入標準：（1）具有心臟外科手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前均完善檢查，排除手術(shù)禁忌證。（2）年齡≥18 歲。（3）具有正常的認知及溝通能力，依從性良好，可配合完成研究。（4）患者及家屬知悉本研究目的及內(nèi)容并簽署知情同意書。（5）病歷資料完整。排除標準：（1）伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者。（2）伴有肝、腎功能障礙者。（3）伴有腦血管疾病者。（4）伴有慢性消耗性疾病者。（5）伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。（6）妊娠期、哺乳期女性。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理。（1）術(shù)前做好患者的健康宣教，如介紹手術(shù)方案、注意事項等；對患者開展心理護理，穩(wěn)定患者情緒狀態(tài)，提高患者心理承受能力；指導(dǎo)患者進行減輕切口疼痛的咳痰訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、床上排泄訓(xùn)練等；加強患者營養(yǎng)，為患者制定低鹽、低脂、高蛋白的飲食食譜，對于不能經(jīng)口進食的患者，可靜脈輸注白蛋白、血漿等。（2）術(shù)后患者返回ICU，需評估患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測心率及血氧飽和度的變化，密切觀察患者的胸腔引流液；在患者應(yīng)用呼吸機期間需充分鎮(zhèn)靜，并每2 h幫助患者翻身1次，自上而下叩背，及時吸痰保持呼吸道通暢，加強肺部體療，可進行超聲霧化吸入促進排痰，2～3次/d；嚴密監(jiān)測患者的電解質(zhì)及酸堿平衡情況，注意補充維生素、微量元素。

研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施以術(shù)前PNI 為基礎(chǔ)的個體化營養(yǎng)支持干預(yù)。（1）營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查?；颊呷朐?4 h內(nèi)行血常規(guī)、生化指標檢查，采用PNI評估兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀況，以45 分為分界值，PNI≥45 分，表示營養(yǎng)狀況良好；PNI＜45分，提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。（2）個體化營養(yǎng)支持。根據(jù)PNI 對患者開展個體化營養(yǎng)支持，對術(shù)前存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，需根據(jù)其個體化情況（術(shù)前2～7 d）進行營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）或經(jīng)口營養(yǎng)補充（ONS），攝入免疫增強營養(yǎng)制劑，根據(jù)患者的體重指數(shù)計算目標熱量，在48～72 h 內(nèi)實現(xiàn)1.2～1.5 g/kg 蛋白質(zhì)攝入量與80%目標能力，若患者可耐受，在24～48 h內(nèi)達到目標熱量。術(shù)后評估患者胃腸功能狀態(tài)，若無特殊情況，則在術(shù)后24 h內(nèi)實施整蛋白制劑EN，以10～20 mL/h的速度泵入整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，初始劑量為1 000 kcal，3～5 d 后逐漸增加劑量至4 000 kcal。對于存在急性胃腸損傷的患者，需嘗試給予少量EN，可選用短肽型營養(yǎng)制劑，對于胃腸不耐受患者，需積極控制腹內(nèi)壓，使用促動力藥物和通便藥物，并嘗試予以少量EN，不耐受者可予以補充腸外營養(yǎng)支持（PN），當患者胃腸改善時，可逐漸減少PN 提供熱量，逐漸增加EN 提供熱量直至超過目標量的60% 則終止PN。腹瀉患者需及時查找原因，包括喂養(yǎng)方式速度、配方纖維素、滲透壓、腸道感染等，經(jīng)對癥處理后繼續(xù)EN，患者出現(xiàn)感染時，可適當服用益生菌，如布拉酵母菌、雙歧桿菌等，并調(diào)整補充營養(yǎng)物質(zhì)比例，以減少腹瀉，對于持續(xù)性腹瀉患者可使用短肽型營養(yǎng)制劑。EN 期間常規(guī)抬高床頭30°～45°，每日使用0.05% 醋酸氯已定溶液漱口2次，降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生風(fēng)險。

1.3 觀察指標

（1）營養(yǎng)狀況。采集兩組患者術(shù)前1 d及術(shù)后5 d、10 d的早晨空腹外周血，采用羅氏cobas c 311 全自動生化分析儀（瑞士羅氏診斷有限公司）檢測白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平，使用配套試劑盒，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。（2）康復(fù)進程。比較兩組患者的機械通氣時間、ICU 入住時間、引流管拔除時間及住院時間。（3）并發(fā)癥。比較兩組患者腹瀉、嘔吐、肺部感染、胃潴留等并發(fā)癥的發(fā)生情況。（4） 生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）［5］測評兩組患者術(shù)前1 d 及術(shù)后10 d 的生活質(zhì)量。GQOLI-74 問卷包括軀體健康、心理健康、物質(zhì)生活、社會功能4 個維度，由74 個條目組成，采用Likert 5級評分法分別計1～5 分，各維度總分為0～100 分，評分越高，表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)情況

術(shù)前1 d，兩組患者的Alb、PAB、Hb、TF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d、10 d，研究組患者Alb、PAB、Hb、TF 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)情況（±s）g/L

表1 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)情況（±s）g/L

組別研究組（n=52）對照組（n=52）t值P值A(chǔ)lb術(shù)前1 d 28.17±1.72術(shù)后5 d 34.21±1.67術(shù)后10 d 38.07±2.33 PAB術(shù)前1 d 0.18±0.06術(shù)后5 d 0.23±0.04術(shù)后10 d 0.28±0.02 Hb術(shù)前1 d 105.35±7.19術(shù)后5 d 121.31±8.34術(shù)后10 d 125.13±12.19 TF術(shù)前1 d 1.81±0.24術(shù)后5 d 2.17±0.18術(shù)后10 d 2.30±0.23 28.04±2.05 0.305 0.727 31.65±1.92 7.255＜0.001 34.35±1.87 8.979＜0.001 0.17±0.07 0.782 0.436 0.20±0.05 3.379＜0.001 0.25±0.03 6.002＜0.001 106.62±8.44 0.826 0.411 113.72±9.60 4.304＜0.001 119.37±10.45 2.587＜0.001 1.83±0.17 0.490 0.625 2.05±0.15 3.693＜0.001 2.12±0.19 4.351＜0.001

2.2 兩組患者康復(fù)進程情況

研究組患者機械通氣時間、ICU入住時間、引流管拔除時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者康復(fù)進程情況（±s）d

表2 兩組患者康復(fù)進程情況（±s）d

組別研究組（n=52）對照組（n=52）t值P值機械通氣時間ICU入住時間引流管拔除時間住院時間9.27±1.10 2.66±0.42 4.05±1.39 13.09±1.81 11.19±1.42 7.708＜0.001 3.32±0.67 6.019＜0.001 4.90±0.77 3.857＜0.001 15.28±2.49 5.132＜0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

2.4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分情況

術(shù)前1 d，兩組患者GQOLI-74 問卷評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后10 d，研究組患者GQOLI-74問卷各維度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分情況（±s）分

表4 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評分情況（±s）分

組別研究組（n=52）對照組（n=52）t值P值軀體健康術(shù)前1 d 57.37±4.79 57.15±4.42 0.243 0.808術(shù)后10 d 80.24±7.13 73.47±5.84 5.297＜0.001心理健康術(shù)前1 d 57.09±4.65 57.47±4.03 0.445 0.657術(shù)后10 d 77.26±6.34 70.49±5.45 5.839＜0.001物質(zhì)生活術(shù)前1 d 56.13±3.89 56.69±3.72 0.750 0.455術(shù)后10 d 78.24±6.63 69.54±4.24 7.972＜0.001社會功能術(shù)前1 d 60.25±3.75 59.93±4.08 0.416 0.678術(shù)后10 d 78.26±6.82 66.49±4.43 10.437＜0.001

3 討論

心臟外科手術(shù)涉及人體最重要的器官——心臟。相比一般手術(shù)，心臟手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷更大，加之術(shù)前因心臟疾病的影響，機體存在缺血、缺氧及循環(huán)功能障礙，并長時間處于高應(yīng)激、高分解代謝狀態(tài)，會導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，易造成患者能量攝入不足及合成代謝受限等情況，使得患者術(shù)前出現(xiàn)營養(yǎng)不良［6］。術(shù)前營養(yǎng)不良是影響手術(shù)患者臨床結(jié)局的重要因素。營養(yǎng)不良的患者免疫應(yīng)答功能遭受損害，對手術(shù)及麻醉的耐受能力降低，不僅會導(dǎo)致切口愈合延遲，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，還會延長患者的住院時間，增加住院費用。同時術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后死亡率存在密切聯(lián)系，營養(yǎng)不良會增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險［7］。因此，在心臟手術(shù)患者的圍手術(shù)期采取積極的營養(yǎng)支持，對促進此類患者的中長期康復(fù)具有重要作用［8］。由于心臟手術(shù)患者存在一定的個體身體狀態(tài)差異，在實施營養(yǎng)支持時，需要注重不同個體對營養(yǎng)的特殊需求，并兼顧患者胃腸道耐受情況。劉璐等［9］研究表明，對成人Stanford A型主動脈夾層手術(shù)患者實施個體化營養(yǎng)支持，可改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機體免疫功能，減輕機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，明顯改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后Alb、PAB、Hb、TF水平均高于對照組，機械通氣時間、ICU入住時間、引流管拔除時間、住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組，說明術(shù)前采用PNI 評估患者營養(yǎng)狀況并給予個體化營養(yǎng)支持干預(yù)，能夠改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者術(shù)后康復(fù)時間，改善其生活質(zhì)量。分析其原因在于，中國心臟重癥營養(yǎng)支持專家委員會指出［10］，心臟外科患者圍手術(shù)期營養(yǎng)不良較為常見，會增加威脅患者生命的并發(fā)癥發(fā)生率，需在入院時進行營養(yǎng)評估及風(fēng)險篩查，對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者立即進行營養(yǎng)支持，以獲得更好的預(yù)后。PIN是通過蛋白質(zhì)及淋巴細胞總數(shù)兩項指標計算而來，計算方法簡單，兩項指標容易檢測，是反映機體營養(yǎng)及免疫狀況簡單而有效的工具，可用于評估手術(shù)風(fēng)險，預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及圍手術(shù)期死亡率［11］。術(shù)前應(yīng)用PNI 評估心臟手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況，對于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，根據(jù)其實際營養(yǎng)需求及腸道耐受情況，以最佳方式對患者實施個體化的營養(yǎng)支持，首選EN 或ONS，術(shù)后患者無胃腸功能損傷，24 h 內(nèi)實施整蛋白制劑EN，多存在腹瀉、急性胃潴留等胃腸道功能特殊情況，需努力創(chuàng)造EN 條件。對于持續(xù)性腹瀉或吸收功能障礙患者，考慮使用短肽型營養(yǎng)制劑提高腸道耐受性，保護腸黏膜功能，促進免疫球蛋白及相關(guān)抗體分泌，促進胃腸道蠕動，有效改善機體營養(yǎng)狀況，提高機體免疫功能，促進術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，以術(shù)前PNI 為基礎(chǔ)的個體化營養(yǎng)支持干預(yù)，能夠改善心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀況及臨床結(jié)局，促進患者術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量。