孫凡淇，許英晨

1.首都醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院，北京 100730；2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100730

膽石性腸梗阻是一種罕見的、危及生命的慢性膽囊結石并發(fā)癥，約占機械性腸梗阻的0.3%～0.5%，死亡率約12.5%[1]。該病的術前診斷率為31%～48%，多數(shù)因在術中發(fā)現(xiàn)梗阻的結石而確診，易漏診或誤診。膽石性腸梗阻多見于老齡女性，且多為基礎狀況不佳、手術耐受性差的患者。臨床表現(xiàn)復雜且缺乏特異性，多以消化系統(tǒng)癥狀為主。根據(jù)患者的個體差異，對應的治療方案不盡相同。本文回顧我院1例膽石性腸梗阻患者的臨床資料，并對文獻進行廣泛回顧，以了解膽石性腸梗阻的常見表現(xiàn)、診斷方法和治療方案，以期為未來的臨床診療提供借鑒。

1 病例資料

患者，女，83歲，間斷性上腹痛伴惡心、嘔吐5年余，加重12d，于2022年9月5日入院。現(xiàn)病史：患者12d前進食后突發(fā)上腹部絞痛，痛感較之前加重，難以忍受，不伴有放射痛，伴腹脹、惡心、厭食、多次嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無大便，小便如常，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無皮膚及鞏膜黃染，于我院急診就診。CT檢查：膽囊多發(fā)結石，膽囊炎，膽囊內積氣，肝內膽管積氣可能性大，膽總管擴張，膽總管多發(fā)結石伴炎癥病變，十二指腸降段腔內結節(jié)狀高密度影，腹盆部小腸積液并散在氣液平面，見圖1。B超檢查：膽囊多發(fā)結石（充滿型），膽總管上段低回聲團。

圖1 腹部CT影像

初步診斷：膽囊結石伴慢性膽管炎急性發(fā)作，膽總管結石，不完全性小腸梗阻。急診予禁食水、抗炎、補液治療6d，患者腹痛及嘔吐癥狀有所好轉，但未完全緩解。入院后行腹腔鏡小腸切開減壓術：探查右上腹，上腹部網膜包裹，膽囊不能暴露，符合膽囊十二指腸瘺，暫不處理，未強行分離粘連。探查小腸，見近端小腸擴張明顯，外徑約4cm，距回盲部約1m處可見腸管管腔變細，遠端小腸及結腸未見異常，小腸管腔變細處管腔內可觸及圓形質硬物體?？v行切開小腸前壁約2cm，自腸腔內擠出一直徑2.5cm類圓形結石，見圖2。洗凈腸液并減壓近端腸管，于右肝下放置一根腹腔引流管，腹腔未出血，連續(xù)縫合小腸切口外加漿肌層縫合加強，還納腸管，逐層關腹。術后診斷：急性不完全性低位小腸梗阻，膽囊十二指腸瘺，膽囊結石伴慢性膽囊炎。術后患者恢復良好出院。

圖2 結石標本

2 討論

2.1 膽石性腸梗阻的發(fā)病機制

腸梗阻的發(fā)生與結石的大小有關，較小的結石多數(shù)可隨腸道蠕動自行排出，通常只有膽結石直徑>2.5cm才可能堵塞腸管造成梗阻。膽石好發(fā)嵌頓部位依次為回腸（60.5%）、空腸（16.1%）、胃（14.2%）、結腸（4.1%）、十二指腸（3.5%），膽石梗阻于十二指腸又稱作Bouveret綜合征[2-3]。結石性腸梗阻的病理學特征明確，本質為繼發(fā)于膽結石嵌塞，目前普遍認為膽囊內瘺和Oddi括約肌松弛是膽石性腸梗阻發(fā)病的主要原因。

膽囊內瘺是膽石癥罕見的并發(fā)癥，約占膽石癥患者的0.3%～0.5%。發(fā)生在膽囊與胃腸道中或膽道內，以膽囊與腸道的異常通道為病理基礎，其中最常見的是膽囊十二指腸瘺，約占80%。由于結石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，長期反復刺激膽囊壁導致慢性炎癥、膽囊水腫、纖維化，與鄰近的腸管壁發(fā)生粘連，同時膽汁流出障礙導致膽囊內壓升高不利于膽囊血液供應，加之膽石壓迫惡化血運，進一步發(fā)展為壞死穿孔，最終連接為通道形成瘺管。膽石通過瘺管進入腸管，引起腸梗阻[4-5]。由于膽石在膽道嵌塞，引起膽管內壓升高，膽總管擴張，在膽囊的收縮及膽管的推動下，膽石通過松弛的Oddi括約肌排入腸道，引起腸梗阻，此機制相較于膽囊內瘺更少見。

2.2 膽石性腸梗阻的臨床診斷

臨床診斷多基于患者的病史、臨床體征和影像學檢查等。影像學檢查具有極高的診斷價值，包括X線檢查、CT、磁共振胰膽管造影、腹部超聲等。

研究顯示，約25%的膽石性腸梗阻患者近期有膽囊炎、癥狀性膽結石或膽管炎病史，推測膽囊病史可提高膽石性腸梗阻的發(fā)病率[6]。膽石性腸梗阻可為急性（典型的膽石性腸梗阻）、亞急性伴部分腸梗阻、慢性膽石性腸梗阻。慢性膽石性腸梗阻又稱Karewsky綜合征，是由于膽石滯留于腸腔，導致腸梗阻反復發(fā)作，表現(xiàn)為長期持續(xù)反復腹痛[7]。膽石性腸梗阻的男女比例為1∶（3.5～6.0），主要影響老年患者。推測是由于老年患者全身血管有病變基礎，其中膽囊血管病變導致膽囊血供不足，因此膽囊缺血水腫、壞死穿孔的概率更高。

膽石性腸梗阻臨床表現(xiàn)復雜且缺乏特異性，多以消化道癥狀為主。早期主要表現(xiàn)為上腹部陣痛（腹痛?緩解?腹痛）、惡心、嘔吐，后期發(fā)展為腹部脹痛、惡心嘔吐、肛門排便和排氣功能停止，繼續(xù)惡化出現(xiàn)腸壁水腫、消化道出血、腸扭轉等[8]。約30%的病例并發(fā)急性膽囊炎，表現(xiàn)為低熱、心動過速和低血壓，可歸因于膽囊結石的嵌塞導致腸壁受壓、壞死和穿孔，導致膽囊炎或腹膜炎引起敗血癥[2]。同時膽石性腸梗阻的患者經常伴有炎癥標志物的變化，包括白細胞增多、C反應蛋白和肌酐水平升高[8]。

X線是首選檢查方式，對膽石性腸梗阻的初篩有一定診斷價值，敏感度為40%～70%，在高級別的腸梗阻患者中陽性預測值接近80%。腸梗阻陽性患者可顯示腸擴張、膽道氣腫、異位性膽結石，統(tǒng)稱為Rigler三聯(lián)征，符合其中兩項及以上征象可診斷為膽石性腸梗阻。若在此基礎上通過反復的影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽結石位置變化，稱Rigler四聯(lián)征[9]。由于多數(shù)膽囊結石在X線下不顯影，僅15%的病例平片可見Rigler三聯(lián)征，故膽石性腸梗阻通過腹部平片極易被漏診，常需與腹部超聲相結合。

CT在臨床診斷膽石性腸梗阻中具有最佳的敏感度、特異性和準確度，分別為93%、100%、99%[2]。CT除可顯示Rigler三聯(lián)征外，還可明確結石梗阻位置、尺寸、數(shù)量、鈣化情況、膽囊及其周圍組織的炎癥情況，對手術策略的制定至關重要。大多數(shù)膽囊結石在CT上呈高密度影，當存在膽囊壞疽穿孔時，多有炎癥滲出，呈模糊影；當存在膽囊瘺時，膽囊常萎陷。某些膽石與腸道周圍的液體無法在CT進行區(qū)分，這種情況下，雙能CT成像技術有較高的診斷價值[10]。

磁共振胰膽管造影是診斷膽石疾病的金標準，可檢測到超聲所遺漏的小結石，多可見到膽囊頸或膽囊管膽石嵌頓、梗阻膽管擴張等典型的影像特點。研究顯示，磁共振胰膽管造影可精確顯示膽囊結石的大小，并可用于膽道氣腫的診斷，且聯(lián)合CT檢查對膽管遠端狹窄的鑒別診斷有重要價值，但對膽石性腸梗阻的診斷價值較低[9,11]。磁共振胰膽管造影耗時長，對基礎狀況不穩(wěn)定或緊急情況下的患者并不適用。

腹部超聲診斷膽石疾病的準確率為95%，與腹部平片結合，敏感度可提高至74%[12]，不僅可發(fā)現(xiàn)殘留的結石，對消化道瘺的診斷也有一定價值。對影像學檢查不能完全明確病因的，可采用腹腔鏡探查術協(xié)助診斷[13]。

2.3 膽石性腸梗阻的臨床治療

膽石性腸梗阻的治療目的是去除膽石、解除腸梗阻，可通過保守治療、手術、內鏡、超聲引導下體外沖擊波碎石術等多種方式進行干預。

對于病程較短、結石較小（直徑<2.5cm）或梗阻不全的患者，可選擇保守治療[8,14-15]。保守治療效果不佳的患者常需手術治療，手術方式包括單純腸切開取石術、一期手術、二期手術。單純腸切開取石術通過切開梗阻部位的腸段取出膽石；一期手術是進行腸切開取石術或腸鏡取石術并結合膽囊切除術和瘺管修補術，適用于病程短、基礎狀況良好、膽腸瘺口無明顯炎癥的患者；二期手術是兩階段手術，即初次腸切開或腸鏡取石術以及在初次手術4～6周后進行膽囊切除和瘺修補術。相較于單純腸切開取石術，一期和二期手術可降低術后膽囊炎及膽管炎等膽道并發(fā)癥風險，降低術后腸梗阻復發(fā)和癌變風險[9,16]。相比二期手術，一期手術雖然降低治療過程中患者的痛苦和手術費用，但手術可增加干預的復雜性并延長術中麻醉時間，死亡率高達11.1%～33.3%。研究顯示80%～90%的殘留膽石可從腸腔自行排出，且大多數(shù)膽囊瘺會自行閉合，無需對膽囊或膽瘺進行修補，因此單純腸切開取石術仍是臨床最常用的手術治療方式[17]。

治療性內鏡檢查是基于內鏡技術的微創(chuàng)治療，適用于Bouveret綜合征、回腸及結腸梗阻患者[9,18]。常規(guī)的內鏡技術包括抓握鉗、機械碎石機、液電碎石術等[19]；其治療創(chuàng)傷小，尤其適用于心肺功能不全、不能耐受麻醉和腹部手術的老年患者，且手術費用較外科手術低，目前廣泛應用于臨床。但內鏡治療也有一定的局限性，結石的大小、憩室疾病、結腸狹窄及技術水平等均可影響其成功率，因此需要內鏡專家和外科醫(yī)生的緊密配合[6,20]。需要注意的是，由于碎片結石的遷移，可能發(fā)生遠端膽石性腸梗阻，因此治療過程中應盡量將結石破碎到直徑2cm以下以免發(fā)生二次梗阻，并需進行隨訪。

2.4 膽石性腸梗阻的術后復發(fā)與預防

膽石性腸梗阻的復發(fā)與手術方案、病史長短、患者個體差異等多因素相關。有膽石性腸梗阻病史的患者要警惕復發(fā)性膽石性腸梗阻，其復發(fā)率約8.2%，通常發(fā)生在初次手術后的6個月內，多數(shù)是由腸腔內殘存結石引起，尤其是早期復發(fā)性膽石性腸梗阻易被誤診為術后并發(fā)癥，若不及時干預，死亡率高達12%～27%，因此需及時進行CT檢查協(xié)助診斷[21]。患者術后大多預后良好，建議無癥狀者每年隨訪1次，隨訪內容包括體格檢查、肝功能實驗室檢查及腹部超聲檢查等。同時日常生活中也應預防膽囊結石再形成。根據(jù)《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見》[22]，膽囊結石的發(fā)病與飲食結構和肥胖體征有關，建議低鹽低脂、低熱量膳食，提倡高纖維飲食，以改善膽固醇的排泄，并倡導定時定量的規(guī)律飲食習慣。

綜上所述，膽石性腸梗阻是臨床上相對罕見的疾病，病理機制相對清晰，體征復雜，診治多樣，臨床上需綜合影像學檢查和臨床體征等進行診斷，根據(jù)患者梗阻狀況選擇保守治療或手術方案。今后需要開展更多的前瞻性研究，以提高患者的預后。