張小月 顧衛(wèi)華

【摘要】 目的 分析宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后分別聯(lián)合地屈孕酮與左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的療效。方法 選取于2018年6月—2021年6月東臺市中醫(yī)院就診的68例子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)治療方法的不同分為2組，2組均予以宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，34例術(shù)后予以地屈孕酮治療，設為A組，另34例術(shù)后予以左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療，設為B組。評估2組患者用藥后總有效率，術(shù)后6個月、12個月隨訪測定子宮內(nèi)膜厚度，測定血紅蛋白水平，并采用月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）評分評估月經(jīng)量。記錄2組不良反應發(fā)生情況，術(shù)后隨訪12個月統(tǒng)計復發(fā)率。結(jié)果 B組治療總有效率為97.06%，明顯高于A組的76.47%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后6個月、術(shù)后12個月隨訪，B組子宮內(nèi)膜厚度均明顯薄于A組，B組血紅蛋白水平均高于A組，B組PBAC評分均明顯較A組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組不良反應總發(fā)生率為5.88%，低于A組的23.53%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后6個月及術(shù)后12個月，B組復發(fā)率均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，可減小子宮內(nèi)膜厚度，減少月經(jīng)量，改善血紅蛋白水平，降低不良反應發(fā)生率及術(shù)后復發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜息肉；地屈孕酮；左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)

Comparison of curative effect between didroxyprogesterone and meniscus after endometrial polypectomy under hysteroscope

Zhang Xiaoyue1，Gu Weihua2. 1.Dongtai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yancheng，Jiangsu 224200；2.Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Taizhou，Jiangsu 225300

【Abstract】 Objective To compare the curative effect of didroxyprogesterone and levonorgestrel intrauterine birth control system after endometrial polypectomy under hysteroscope. Methods 68 patients with endometrial polyps admitted to Dongtai hospital of traditional Chinese medicine from June 2018 to June 2021 were divided into two groups according to different treatment methods， both groups were treated with hysteroscopic endometrial polyp resection. The other 34 cases were treated with levonorgestrel intrauterine birth control system after operation and were assigned to group B. Evaluation of clinical efficacy. The endometrial thickness and hemoglobin level were measured at 6 and 12 months after operation， and the menstrual volume was assessed by PBAC score. Record adverse reactions. The recurrence rate was calculated after 12 months follow-up. Results The total effective rate of group B was 97.06%， which was significantly higher than that of group A （76.47%），（P<0.05）. At 6 months and 12 months after operation， the endometrial thickness of group B was significantly thinner than that of group A， the hemoglobin level was higher than that of group A， and the PBAC score was significantly lower than that of group A，（P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in group B was 5.88%， lower than that in group A（23.53%）（P<0.05）. The recurrence rate of group B at 6 months and 12 months after operation was lower than that of group A（P<0.05）. Conclusion Hysteroscopic resection of endometrial polyps combined with levonorgestred intrauterine birth corotrol system is more effective in the treatment of endometrial polyps， which can effectively reduce endometrial thickness， reduce menstrual volume， improve hemoglobin level， and reduce the incidence of adverse reactions and postoperative recurrence rate.

【Key Words】 Endometrial polyp；Dydrogesterone；Levonorgestrel intrauterine birth control system

中圖分類號：R713.4? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）34-0083-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.027

子宮內(nèi)膜息肉是婦科臨床常見疾病，子宮不規(guī)則出血、月經(jīng)量增多、不孕等是該病常見臨床表現(xiàn)[1]。目前有關(guān)子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生發(fā)展機制尚未闡明，初步認為，子宮內(nèi)膜長期受到雌激素刺激，可導致子宮內(nèi)膜過度增生，繼而導致息肉形成[2]。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是目前治療該病的主要方式，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可能存在未將息肉切除完全的情況，或者術(shù)后長期受高水平雌激素刺激，導致存在較高的術(shù)后復發(fā)率[3]。研究表明，子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后予以孕激素治療能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜增殖過程起到抑制作用，從而降低術(shù)后復發(fā)風險[4]。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)能夠持續(xù)、恒定地釋放左炔諾孕酮。本研究為進一步分析宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)聯(lián)合地屈孕酮與左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉的療效及對預后的影響，特選取2018年6月—2021年6月東臺市中醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜息肉患者68例展開分組對照研究，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2021年6月東臺市中醫(yī)院收治的68例子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)治療方法的不同分為A組和B組，每組各34例。A組年齡21～38歲，平均年齡（32.04±4.15）歲；單發(fā)息肉21例，多發(fā)息肉13例；病程7～18個月，平均（12.04±2.85）個月；息肉直徑0.8～1.8 cm，平均（1.50±0.34）cm。B組年齡20～39歲，平均年齡（33.49±3.86）歲；單發(fā)息肉23例，多發(fā)息肉11例；病程8～19個月，平均（11.87±3.02）個月；息肉直徑0.9～1.9 cm，平均（1.53±0.27）cm。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：符合《婦產(chǎn)科學（第9版）》[5]中子宮內(nèi)膜息肉相關(guān)診斷標準；經(jīng)超聲檢查確診；明確存在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)手術(shù)指征；手術(shù)由同一組醫(yī)師完成；患者、家屬均知情并簽訂知情同意書；病例資料完整。

排除標準：存在宮腔鏡手術(shù)禁忌證者；存在生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者；存在子宮內(nèi)膜復雜性增生者；存在子宮內(nèi)膜惡性腫瘤者；存在子宮黏膜下肌瘤者；放置節(jié)育環(huán)者；妊娠期或者哺乳期婦女；同期參與其他臨床研究者。

1.2 方法 2組患者均在月經(jīng)干凈后的第3～7 天予以宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)?；颊呷“螂捉厥唬枰匀盱o脈麻醉。膨?qū)m液選擇質(zhì)量分數(shù)為5%的葡萄糖注射液，宮腔壓力設定100～150 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），流速206～300 mL/min，電凝功率60～80 W，電切功率80～100 W。術(shù)前3 h陰道填塞米索前列醇0.4 mg。麻醉起效后行常規(guī)沖洗、消毒、鋪巾。鉗夾宮頸前唇，探查宮腔深度并擴張宮頸口至9.5號擴宮棒，放置宮腔鏡。探查宮頸管、宮腔、宮底以及輸卵管等情況，明確息肉位置、數(shù)目、大小等，并行環(huán)形電切環(huán)切除，視情況考慮是否需要切除部分內(nèi)膜組織，做好診刮處理必要時電凝止血。A組術(shù)后予以地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V，國藥準字H20170221）10 mg/次，2次/d，持續(xù)用藥3周停藥，待出現(xiàn)撤退性出血5 d后，展開下一個周期治療，共治療3個周期。B組術(shù)后第1次月經(jīng)來潮后的3～5 d，宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（BayerSchering PharmaOy，國藥準字J20140088）1枚，放置后1個月行B超檢查是否出現(xiàn)左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)移位。

1.3 觀察指標 （1）臨床療效。治療后月經(jīng)量、月經(jīng)顏色均正常，無血塊，月經(jīng)周期、月經(jīng)量正常，異常子宮出血癥狀消失為痊愈；治療后月經(jīng)經(jīng)期相較平常短，月經(jīng)量較正常經(jīng)量少周期恢復正常，異常子宮出血癥狀有所改善為有效；治療后未達到痊愈和有效的標準，或者病情出現(xiàn)惡化情況為無效?？傆行?痊愈率+有效率[6]。（2）分別于術(shù)前及術(shù)后6個月及術(shù)后12個月進行陰道彩色多普勒超聲檢查測定子宮內(nèi)膜厚度，測定血紅蛋白水平。采用PBAC評分評估月經(jīng)量，根據(jù)衛(wèi)生巾血染程度評分。血染面積<衛(wèi)生巾的1/3，為少量月經(jīng)，計1分；血染面積<衛(wèi)生巾的1/3～3/5，為中等量月經(jīng)，計5分；整張衛(wèi)生巾幾乎全部血染，為大量月經(jīng)，計20分。血塊大小評估方法，若血塊大小<1元硬幣計1分，若血塊大小>1元硬幣計5分。記錄所用衛(wèi)生巾數(shù)量及經(jīng)期時間，將每張衛(wèi)生巾評分，最后計算總分，總分>100分則視為經(jīng)量過多，總分<25分則視為經(jīng)量過少。（3）統(tǒng)計2組不良反應發(fā)生情況。（4）術(shù)后隨訪12個月，統(tǒng)計2組復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 B組總有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 2組患者子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白水平及PBAC評分比較 術(shù)后6個月、術(shù)后12個月隨訪，B組子宮內(nèi)膜厚度均明顯較A組薄，血紅蛋白水平均較A組高，PBAC評分均明顯較A組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 2組患者不良反應發(fā)生情況比較 B組不良反應總發(fā)生率較A組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 2組患者隨訪復發(fā)結(jié)果比較 B組術(shù)后6個月及術(shù)后12個月復發(fā)率均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是一種女性常見的子宮內(nèi)膜良性病變，該病的發(fā)生大多由于局部子宮內(nèi)膜過度增生，患者常伴有陰道不規(guī)則出血甚至不孕[7]。近年來隨著子宮造影、宮腔鏡、陰道超聲等技術(shù)的廣泛普及，子宮內(nèi)膜息肉檢出率越來越高。目前我國針對子宮內(nèi)膜息肉主要采取手術(shù)治療，宮腔鏡下息肉切除術(shù)是主要術(shù)式，對患者造成的創(chuàng)傷較小，操作時間短，且手術(shù)造成的出血量少，備受廣大患者的青睞。相關(guān)文獻報道，該術(shù)式子宮內(nèi)膜息肉的基底部內(nèi)膜殘存率較高，導致術(shù)后復發(fā)率較高[8]，臨床應采取有效措施以降低術(shù)后復發(fā)風險。既往臨床多予以地屈孕酮口服治療，地屈孕酮是一種與孕激素結(jié)構(gòu)相似的口服孕激素類藥物，該藥于2004年在我國上市，并逐漸用于因內(nèi)源性孕酮不足所導致的疾病。徐淑鈺[9]經(jīng)研究證實子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)患者術(shù)后聯(lián)合地屈孕酮治療能夠有效促進術(shù)后月經(jīng)恢復，降低復發(fā)率，但存在較大不良反應，且要求患者連續(xù)服用，對于患者依從性要求較高，限制了臨床推廣。

左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)是一種放置在宮腔內(nèi)的T形裝置，每一個T形裝置含有52 mg左炔諾孕酮，在宮腔內(nèi)可發(fā)揮局部孕激素作用抑制下丘腦-垂體促性腺激素活性，從而使子宮內(nèi)膜雌激素水平下降，并降低子宮內(nèi)膜對雌二醇的敏感性，繼而抑制子宮內(nèi)膜增厚[10]。子宮內(nèi)膜電切術(shù)可直接清除淺層病灶，術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)則可達到進一步抑制子宮內(nèi)膜再增生作用。本研究結(jié)果顯示，B組總有效率97.06%，明顯高于A組的76.47%；術(shù)后6個月、12個月隨訪，B組子宮內(nèi)膜厚度均明顯較A組薄，血紅蛋白水平均較A組高，PBAC評分明顯較A組低；B組不良反應總發(fā)生率為5.88%，低于A組23.53%，且B組術(shù)后術(shù)后6個月及術(shù)后12個月復發(fā)率均低于A組。蔣英敏等[11]研究結(jié)果顯示，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療組患者臨床總有效率高達97.14%，明顯高于對照組80.00%，且術(shù)后聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)輔助治療能夠促進術(shù)后月經(jīng)周期及月經(jīng)量的恢復，還能有效防治子宮內(nèi)膜過度增生。宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)后聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)治療能夠達到如此效果，主要是因為左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)每日恒定釋放20 μg左炔諾孕酮，能夠直接作用于腺體和子宮內(nèi)膜。這種給藥方式能夠讓宮腔內(nèi)局部的藥物濃度較血藥濃度高，能夠更好地抑制子宮內(nèi)膜增殖，促使內(nèi)膜萎縮變薄[12]。這種局部高濃度的孕酮能夠有效調(diào)節(jié)機體雌孕激素受體的活動，促進子宮內(nèi)膜及月經(jīng)量的恢復，繼而預防復發(fā)。通過這種方式小劑量釋放孕激素，能讓內(nèi)膜上雌激素受體減少，降低其敏感度，抑制增生。小劑量的孕激素能夠在宮口形成黏液栓，對陰道環(huán)境起到保護作用，有效阻止細菌的侵入，從而減少炎癥反應。

綜上所述，相較而言，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)用于子宮內(nèi)膜息肉治療效果更佳，能夠有效減小子宮內(nèi)膜厚度，減少月經(jīng)量，同時還能降低不良反應發(fā)生率及術(shù)后復發(fā)率，可供臨床參考應用。

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（收稿日期：2023-09-20）