施美玲

【摘要】 目的 研究四級(jí)病歷質(zhì)控法應(yīng)用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中的效果。方法 蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院自2021年5月1日開始實(shí)施四級(jí)病歷質(zhì)控法。按照隨機(jī)數(shù)字表法，選取2020年3月1日—2021年4月30日的600份病歷，設(shè)為對(duì)照組，行傳統(tǒng)病歷質(zhì)控法；選取2021年5月1日—2022年11月30日的600份病歷，設(shè)為研究組，行四級(jí)病歷質(zhì)控法。觀察2組的病歷規(guī)章制度健全情況、病歷質(zhì)量。結(jié)果 研究組的病歷討論制度、專家會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度的制度缺陷發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。研究組的入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論

四級(jí)病歷質(zhì)控法應(yīng)用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中具有較好的效果，可促進(jìn)病歷規(guī)章制度健全，提高病歷質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 四級(jí)病例質(zhì)控法；病歷質(zhì)量管理；病歷規(guī)章制度；病歷討論制度

中圖分類號(hào)：R197.323? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）34-0016-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.34.005

病歷質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要衡量指標(biāo)之一，是醫(yī)護(hù)人員的診療水平和醫(yī)院綜合管理水平的集中體現(xiàn)。病例是臨床診療、科研、教學(xué)的一手資料。同時(shí)，病歷作為重要的法律證據(jù)，其書寫、管理質(zhì)量與醫(yī)患雙方利益密切相關(guān)，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益具有深遠(yuǎn)影響[1]。傳統(tǒng)病歷質(zhì)控法為責(zé)任護(hù)士管理、護(hù)士長(zhǎng)檢查的兩級(jí)質(zhì)控措施，對(duì)病歷質(zhì)量缺乏充分重視，缺乏健全的病歷規(guī)章制度，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷書寫存在的問(wèn)題，導(dǎo)致病歷缺陷較為嚴(yán)重[2]。針對(duì)此類問(wèn)題，蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院于2021年5月1日開始實(shí)施四級(jí)病歷質(zhì)控法。該質(zhì)控法涵蓋病歷運(yùn)行和歸檔的全流程，通過(guò)多層次、多環(huán)節(jié)的病歷質(zhì)控，對(duì)規(guī)范病歷管理流程、提高病歷書寫質(zhì)量具有較好的效果。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2020年3月1日—2021年4月30日的600份病歷，設(shè)為對(duì)照組；選取2021年5月1日—2022年11月30日四級(jí)病歷質(zhì)控法實(shí)施后的600份病歷，設(shè)為研究組。2組病歷來(lái)源、疾病類型等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已對(duì)患者身份識(shí)別信息進(jìn)行匿名化處理，符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)病歷質(zhì)控法?；颊咦≡浩陂g，病歷由床位醫(yī)生負(fù)責(zé)書寫整理。患者出院后，由科室質(zhì)控員審核并交至科主任行終末質(zhì)控后統(tǒng)一交至病案室歸檔。

研究組采用四級(jí)病歷質(zhì)控法。（1）構(gòu)建四級(jí)病歷質(zhì)控體系。組建由病房組、醫(yī)務(wù)部、聯(lián)合檢查組、病案管理委員會(huì)組成的四級(jí)病歷質(zhì)控體系。病房組為一級(jí)質(zhì)控，由各個(gè)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)本組病歷的日常培訓(xùn)與監(jiān)督檢查工作，通過(guò)定期專題講座、崗前病歷培訓(xùn)等形式促使醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確掌握病歷的規(guī)范書寫，同時(shí)提高編碼員的臨床知識(shí)素養(yǎng)，在發(fā)現(xiàn)病歷書寫問(wèn)題后及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，確保病歷書寫的及時(shí)性、真實(shí)性、完整性。醫(yī)務(wù)部為二級(jí)質(zhì)控，由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控處抽調(diào)全院各個(gè)科室10%病歷，抽調(diào)臨床科室質(zhì)控員或者總住院集中互查，對(duì)內(nèi)涵質(zhì)量欠佳的病歷予以通報(bào)批評(píng)，出現(xiàn)不合格病歷給予經(jīng)濟(jì)處罰，共同學(xué)習(xí)書寫規(guī)范質(zhì)量?jī)?yōu)良的病歷。聯(lián)合檢查組為三級(jí)質(zhì)控，聯(lián)合檢查組由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)保辦、藥劑科、病案室、財(cái)務(wù)處等部門組成，各個(gè)科室針對(duì)病歷中與本科室相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行流水檢查，醫(yī)務(wù)處全面檢查內(nèi)涵質(zhì)量，護(hù)理部檢查所有護(hù)理文書的書寫，醫(yī)保財(cái)務(wù)部門對(duì)收費(fèi)以及醫(yī)保政策相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行核查，藥劑科檢查用藥的合理性，病案室對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行檢查，聯(lián)合檢查組對(duì)出院病歷開展全流程的跟蹤，重點(diǎn)檢查病歷的真實(shí)性、完整性、規(guī)范性，對(duì)質(zhì)控結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷及時(shí)通報(bào)給相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員，確保每份出院病歷書寫完整且規(guī)范。病案管理委員會(huì)為四級(jí)質(zhì)控，每月組織病案管理委員會(huì)成員對(duì)全院范圍內(nèi)的運(yùn)行及歸檔病歷行整體質(zhì)控，對(duì)輸血病歷、死亡病歷、醫(yī)保病歷等特殊病歷行專項(xiàng)質(zhì)控。（2）實(shí)施四級(jí)病歷質(zhì)控方案。健全病歷規(guī)章制度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)部通過(guò)組織各科室專家討論、查閱文獻(xiàn)等形式制訂完善細(xì)致的病歷規(guī)章制度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，從病歷討論制度、專家會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度等維度監(jiān)督制度缺陷發(fā)生率，細(xì)化病歷質(zhì)量評(píng)估方法。醫(yī)務(wù)部組織各科室專家制訂病歷質(zhì)量評(píng)估量表，從入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄等維度評(píng)估2組的病歷質(zhì)量。設(shè)置病歷書寫?yīng)剳椭贫?。醫(yī)務(wù)部每周根據(jù)病歷質(zhì)控情況，對(duì)質(zhì)量合格的病歷予以表?yè)P(yáng)，對(duì)書寫不規(guī)范的病歷予以通報(bào)批評(píng)，并根據(jù)缺陷嚴(yán)重程度處以100～500元/份的罰款。暢通病歷質(zhì)量監(jiān)督反饋通道，將病歷抽查結(jié)果匯總為整改一覽表，通過(guò)OA及時(shí)傳送給各科室主任及當(dāng)事醫(yī)生，責(zé)令于7個(gè)工作日內(nèi)以書面形式反饋整改情況。醫(yī)務(wù)部每月召開專門會(huì)議，發(fā)布各個(gè)科室病歷缺陷情況、整改情況，倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員重視臨床行為和行為記錄，在思想上提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病歷的重視度，形成求真求實(shí)的工作氛圍，確保崗位職責(zé)得以履行。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察2組的病歷規(guī)章制度健全情況、病歷質(zhì)量。（2）病歷規(guī)章制度健全情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。自行設(shè)計(jì)病歷規(guī)章制度健全評(píng)估量表，評(píng)估2組的病歷討論制度、專家會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度等規(guī)章制度缺陷發(fā)生率。（3）病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。自行設(shè)計(jì)病歷質(zhì)量評(píng)估量表，分別從入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄等維度評(píng)估病歷質(zhì)量[4]，各維度總分均為100分，評(píng)分越高表明病歷質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。其中，計(jì)量資料用x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組的病歷規(guī)章制度缺陷發(fā)生率對(duì)比 研究組的病歷討論制度、專家會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度的制度缺陷發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組的病歷質(zhì)量對(duì)比 研究組的入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 病歷書寫存在的常見(jiàn)缺陷 綜合分析本次納入研究的病歷，病歷書寫存在的問(wèn)題可總結(jié)為以下幾點(diǎn)[5-7]。（1）病歷討論制度相關(guān)問(wèn)題。對(duì)疑難病歷未及時(shí)組織討論，對(duì)發(fā)言人的討論要點(diǎn)未全面記錄，記錄格式不正確。（2）專家會(huì)診制度相關(guān)問(wèn)題。專家會(huì)診申請(qǐng)單填寫不完整、未及時(shí)組織專家會(huì)診、未跟進(jìn)記錄后續(xù)會(huì)診執(zhí)行情況。（3）三級(jí)查房制度相關(guān)問(wèn)題。查房?jī)?nèi)容雷同，記錄的患者生命體征相似，對(duì)患者生命體征變化缺乏針對(duì)性的醫(yī)學(xué)判斷及處理，未記錄醫(yī)囑變更的理由。（4）知情同意制度相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)患溝通記錄中缺少患者及其家屬簽字，麻醉單、輸血單缺少患者及其家屬的簽字，手術(shù)同意書未區(qū)分患者疾病類型、手術(shù)特點(diǎn)等個(gè)性化因素書寫。（5）圍術(shù)期管理制度相關(guān)問(wèn)題。未查看患者既往病歷，未詳細(xì)、完整記錄手術(shù)操作過(guò)程，未記錄術(shù)后查房?jī)?nèi)容等。

3.2 病歷書寫缺陷的原因分析 綜合分析本次納入研究的病歷存在的缺陷，結(jié)合相關(guān)研究[8-10]，缺陷產(chǎn)生的原因可總結(jié)為以下幾點(diǎn)。（1）對(duì)病歷書寫缺乏足夠的重視。部分醫(yī)護(hù)人員過(guò)于看重經(jīng)濟(jì)效益，忽視了病歷質(zhì)量，缺乏責(zé)任心，未履行知情告知職責(zé)，對(duì)院感單、體溫單、醫(yī)囑單等必備醫(yī)療文書管理不到位，未及時(shí)將病歷相關(guān)資料歸檔。（2）拷貝錯(cuò)誤問(wèn)題嚴(yán)重。部分醫(yī)護(hù)人員主要精力集中在臨床診斷與治療，重治療輕記錄的問(wèn)題較為突出，存在拷貝他人病歷信息、盲目套用病歷模板等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者病歷信息與患者疾病類型明顯不相符。實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、研究生、進(jìn)修醫(yī)生承擔(dān)了大部分的病歷書寫工作，臨床經(jīng)驗(yàn)不足、基礎(chǔ)業(yè)務(wù)水平欠佳，對(duì)病歷質(zhì)量自我要求不高，拷貝他人病歷后未進(jìn)行針對(duì)性修改，導(dǎo)致病歷歸檔后存在一系列缺陷。（3）病歷書寫崗前培訓(xùn)缺失。低年資醫(yī)護(hù)人員未接受專業(yè)的崗前培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢查單等病歷相關(guān)資料未進(jìn)行審慎檢查。上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)人員對(duì)病歷質(zhì)量缺乏明確的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，審核簽名流于形式，對(duì)歸檔時(shí)病歷相關(guān)資料的完整性、真實(shí)性、實(shí)效性缺少應(yīng)有的審核。（4）病歷質(zhì)量控制體系缺位。各科主任、醫(yī)院管理層不重視病歷書寫質(zhì)量，未針對(duì)病歷書寫存在的問(wèn)題逐步健全科室管理制度，未定期開展病歷監(jiān)督審查工作，未形成病歷質(zhì)量監(jiān)督長(zhǎng)效機(jī)制。

3.3 四級(jí)病歷質(zhì)控法應(yīng)用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中的效果 與傳統(tǒng)病歷質(zhì)控法不同，四級(jí)病歷質(zhì)控法通過(guò)建立病房組、醫(yī)務(wù)部、聯(lián)合檢查組、病案管理委員會(huì)的四級(jí)質(zhì)控體系，對(duì)病歷書寫質(zhì)量層層把關(guān)，及時(shí)解決病歷書寫缺陷，形成病歷質(zhì)控監(jiān)管合力[11]。一級(jí)質(zhì)控為病房組，通過(guò)開展專項(xiàng)培訓(xùn)、定期檢查等方式提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷質(zhì)量的重視程度。二級(jí)質(zhì)控為醫(yī)務(wù)部，通過(guò)對(duì)比分析優(yōu)秀病歷與缺陷病歷，加深醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)。三級(jí)質(zhì)控為聯(lián)合檢查組，對(duì)病歷開展全流程的跟蹤，對(duì)病歷存在的突出問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)指導(dǎo)并及時(shí)反饋，側(cè)重于檢查病歷文書的及時(shí)性、真實(shí)性、完整性。四級(jí)質(zhì)控為病案管理委員會(huì)，通過(guò)統(tǒng)籌普通病歷與特殊病歷，對(duì)病歷存在的共性問(wèn)題與特性問(wèn)題進(jìn)行全面監(jiān)督管理，查缺補(bǔ)漏，規(guī)范化病歷書寫，在不斷反饋與持續(xù)改進(jìn)中改善病歷書寫的內(nèi)涵缺陷問(wèn)題，規(guī)避病歷存在的法律隱患，從而提高病歷質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組的病歷討論制度、專家會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度的制度缺陷發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），提示四級(jí)病歷質(zhì)控法應(yīng)用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中，可促進(jìn)病歷規(guī)章制度健全。分析其原因，病案管理委員會(huì)作為最后一級(jí)質(zhì)控部門，牽頭制定病歷規(guī)章制度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，從病歷討論制度、專家會(huì)診制度、三級(jí)查房制度、知情同意制度、圍術(shù)期管理制度等維度規(guī)范疾病診療流程，設(shè)立科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲措施，對(duì)偏離規(guī)章制度的診療行為予以處罰，對(duì)符合規(guī)章制度的診療行為予以表?yè)P(yáng)，促使醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)遵守病歷規(guī)章制度，降低制度缺陷發(fā)生率[12]。

本研究結(jié)果顯示，研究組的入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），提示四級(jí)病歷質(zhì)控法應(yīng)用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中，可提高病歷質(zhì)量。分析其原因，四級(jí)病歷質(zhì)控法通過(guò)組織制訂病歷質(zhì)量評(píng)估量表，從入院記錄、病情記錄、醫(yī)囑單記錄、體溫單記錄、輸血單記錄、手術(shù)操作記錄、輔助檢查單記錄、出院記錄等維度細(xì)化病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)護(hù)人員書寫病歷提供指引；對(duì)病歷書寫開展常態(tài)化的檢查、反饋，有助于不斷改進(jìn)病歷缺陷，提高病歷質(zhì)量[13]。

綜上所述，四級(jí)病歷質(zhì)控法應(yīng)用于醫(yī)院病歷質(zhì)量管理中具有較好的效果，可促進(jìn)病歷規(guī)章制度健全，提高病歷質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-09-26）