王欣,劉佳玉,徐菀佚,崔向麗,魏俊麗

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 1.醫(yī)療保險辦公室;2.藥學(xué)部,北京 100050)

疾病診斷相關(guān)組(diagnosis related group,DRG)是根據(jù)臨床過程相近、資源消耗相當?shù)脑瓌t進行分組,同時兼顧病例的個體特征的一種病例組合方式,是許多國家和地區(qū)醫(yī)保支付和衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率的重要管理工具之一[1-3]。2017年開始,國務(wù)院和各部委從國家層面上多次發(fā)文,要求推進按DRG付費的國家試點工作,建立國家層面的DRG付費體系[4-6],通過融合國內(nèi)4個主流DRG版本建立了國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(China healthcare security diagnosis related groups,CHS-DRG)。北京是30個CHS-DRG付費國家試點城市之一,從2021年1月1日開始進行CHS-DRG的模擬運行[5],對醫(yī)院的運營管理既是機遇也是挑戰(zhàn),在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下,尋求切實有效的控費管理模式是醫(yī)院管理的重要目標。2012年北京“醫(yī)藥分開”改革以后,藥費成為純成本[7-8],合理用藥管理有利于優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu),降低不合理藥費支出[9-10],對CHS-DRG管理的成敗至關(guān)重要。DRG付費體系的建立,使合理用藥管理得以從病組的角度上進行個性化指導(dǎo),引導(dǎo)科室在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提上,進行合理控費。本研究作者主要通過對9個外科科室入組例數(shù)排名前3的病組的藥費進行分析,發(fā)現(xiàn)個別病組在圍手術(shù)期抗菌藥物使用和輔助用藥方面存在管理空間,根據(jù)用藥指南為其提出合理化用藥意見,并通過科室核心組溝通會進行宣傳反饋,輔以臨床藥師的后續(xù)監(jiān)測指導(dǎo)。通過分析干預(yù)前后病組藥費、抗菌藥物費用、結(jié)算差額、平均住院日、相關(guān)病組所在科室的醫(yī)院感染指標等的變化情況,以期探索在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,建立病組相關(guān)合理用藥的管理控費模式,為DRG的可持續(xù)發(fā)展和進一步實際付費工作提供管理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 本研究的數(shù)據(jù)來源為北京市醫(yī)保系統(tǒng)的DRG模擬運行數(shù)據(jù)、醫(yī)院病案首頁的抗生素費用、醫(yī)院感控處的醫(yī)院感染上報數(shù)據(jù)。

根據(jù)用藥指導(dǎo)干預(yù)時間(2021年4-5月),同時兼顧 2021年9月DRG分組版本升級,9月后分組數(shù)據(jù)缺乏可比性,將病組相關(guān)觀測指標,包括病組的次均藥費、次均抗菌藥物費用、次均差額、平均住院日分為干預(yù)前“2021年1-3月”和干預(yù)后“2021年6-8月”;將不受分組版本影響的科室整體觀測指標,包括抗菌藥物使用強度、醫(yī)院感染發(fā)生率分為干預(yù)前“2021年1-3月”和干預(yù)后“2021年6-12月”。

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)病組的選取 為了保證問題具有代表性,選取入組例數(shù)較多的病組進行重點分析和干預(yù),即選取2021年1-3月外科9個科室排名前3的病組(約占外科全部病例的61%)入組病例,由藥學(xué)進行初步分析,選取其中存在用藥管理空間的病組,制定針對性的干預(yù)方案,進行跟蹤指導(dǎo)。

1.2.2干預(yù)措施的制定 醫(yī)保辦聯(lián)合藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處、病案科等相關(guān)職能處室前往科室進行政策宣傳,解讀DRG全覆蓋付費的特點和費用結(jié)構(gòu)調(diào)整的重要性;藥學(xué)對合理用藥問題病組進行針對性指導(dǎo),會后由問題科室的臨床藥師進行監(jiān)督反饋用藥情況,醫(yī)保辦定期反饋相關(guān)病組數(shù)據(jù),聯(lián)合藥學(xué)進行跟蹤指導(dǎo),引導(dǎo)科室進行持續(xù)改進。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS26.0版軟件進行數(shù)據(jù)分析,比較干預(yù)前后問題病組的次均藥費、次均抗菌藥物費用、次均結(jié)算差額和平均住院日的差異;比較干預(yù)前后問題病組所在科室整體上抗菌藥物使用強度和醫(yī)院感染上報情況的差異。干預(yù)前后觀測指標的變化采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1問題病組和干預(yù)措施 2021年1-3月的9個外科科室入組病例中,按入組例數(shù)從多到少排序,提取每個科室排名前3的病組,共計27個病組,進行用藥合理性分析。發(fā)現(xiàn)3個科室共5個病組在圍手術(shù)期抗菌藥物和輔助用藥上存在改進空間,如表1所示。根據(jù)各病組問題,以藥物循證的思路,參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015年版、《泌尿外科手術(shù)部位感染預(yù)防中國專家共識》2019年版、《美國醫(yī)院聯(lián)合會人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》、《腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐防治中國專家共識》2019年版等指導(dǎo)依據(jù),為科室制定個性化的病組合理用藥方案。

表1 問題病組及干預(yù)措施Tab.1 Problematic groups and corresponging intervention

2.2對問題病組的影響 如表2所示,耳鼻喉科的2個問題病組的次均藥費和次均抗菌藥物費用均有所下降,且干預(yù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義,次均差額有所增加,科室病組排名第1的病組DD29次均差額干預(yù)前后變化雖然沒有統(tǒng)計學(xué)意義,但是表現(xiàn)為上升趨勢,上升了17%,排名第2的病組DE19次均差額扭虧為盈,上升了210%,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從平均住院日的角度分析,發(fā)現(xiàn)病組DD29的平均住院日稍有增長,長了0.2 d,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;病組DE19的平均住院日有所縮短,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 問題病組干預(yù)前后觀測指標的變化情況Tab.2 The changes in several key figures of problematic groups after intervention

泌尿外科的2個問題病組,干預(yù)前后觀測指標變化雖然沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但是次均藥費和次均抗菌藥物費用均表現(xiàn)出下降的趨勢;次均差額有所下降,即LD19病組盈余減少,LJ13虧損加重,進一步分析病組的其他費用組成部分,發(fā)現(xiàn)主要與兩個病組的次均耗材費上升有關(guān),LD19病組次均耗材費增加了2 050元,上升了24%;LJ13病組次均耗材費增加了6 153元,上升了50%。兩個病組的平均住院日均略有延長,但是干預(yù)前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

胸外科排名第1的病組EB19次均藥費下降了23%,且干預(yù)前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,次均差額干預(yù)前后變化沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但是次均差額表現(xiàn)出上升了的趨勢,升高了105%。該病組的平均住院日略有縮短,差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3對問題病組所在科室的整體抗菌藥物使用強度的影響 抗菌藥物使用強度,指每100人日消耗抗菌藥物的限定日劑量,是一項監(jiān)測住院患者抗菌藥物使用規(guī)范性、合理性的重要指標,因目前醫(yī)院用藥統(tǒng)計系統(tǒng)主要針對全科抗菌藥物使用強度進行日常監(jiān)測,暫時法獲取病組相關(guān)的觀測結(jié)果。耳鼻喉科和泌尿科排名前兩位的病組均存在圍手術(shù)期抗菌藥物使用不合理的問題,通過對重點病組的管理,推測對2個科室整體的抗菌藥物使用強度指標有所影響。

耳鼻喉科和泌尿科抗菌藥物使用強度干預(yù)前后變化情況如表3所示,可見干預(yù)后抗菌藥物使用強度呈現(xiàn)下降趨勢。因該指標為全科情況,不受DRG分組方案限制,因此將干預(yù)后效果呈現(xiàn)至年底。

表3 問題病組所在科室干預(yù)前后抗菌藥物使用強度Tab.3 Antibiotic use density in related problematic groups' departments before and after intervention

2.4對問題病組所在科室的整體醫(yī)院感染發(fā)生率的影響 通過醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng),觀測耳鼻喉科和泌尿科圍手術(shù)期抗菌藥物規(guī)范使用后,醫(yī)院感染發(fā)生情況有無明顯變化,具體情況如表4所示。耳鼻喉科僅1月有上報病例,泌尿科除9月外,每個月均有上報感染病例,針對泌尿科感染病例進行分析,發(fā)現(xiàn)均未入干預(yù)病組,主要為腎移植、腎透析相關(guān)病例,這些病例一般處于免疫抑制或者免疫低下狀態(tài),較易發(fā)生感染。

表4 問題病組所在科室干預(yù)前后醫(yī)院感染發(fā)生率Tab.4 Incidence of nosocomial infection in related problematic groups' departments before and after intervention %

3 討論

3.1病組相關(guān)的合理用藥管理控費模式初見成效 2021年1月1日北京市開始進行CHS-DRG模擬運行,模擬先行為醫(yī)院提供了積累經(jīng)驗的機會,為實際付費奠定了基礎(chǔ)。作為全包干付費形式,患者在院期間發(fā)生的全部費用,除超標床位費以外均納入DRG支付標準,醫(yī)院和科室找到管理的切入點十分重要,即在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,找到合理的控費點。本研究正是嘗試從合理用藥角度進行控費的一次探索。結(jié)果顯示,從病組的角度指導(dǎo)科室用藥,為科室提供了切實可行的控費方案,科室更容易采納,且控費效果較為明顯,3個科室的5個病組,均實現(xiàn)了次均藥費的下降,其中,圍手術(shù)期抗菌藥物費用使用存在問題的4個病組,也實現(xiàn)了抗菌藥物費用的下降,且其中耳鼻喉科DD29和DE19病組的次均藥費和次均抗菌藥物費用、胸外科EB19病組的次均藥費下降明顯,且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。楊香瑜等[11]、孫雪林等[12]和張磊等[13]的研究也指出,鼓勵臨床藥師通過指導(dǎo)臨床科室合理用藥,參與DRG的控費管理,對醫(yī)院DRG工作的開展具有積極的意義。

從次均差額的角度來看,耳鼻喉科和胸外科的病組的次均差額有所提高,其中,耳鼻喉科的DE19病組實現(xiàn)了扭虧為盈,且變化具有統(tǒng)計學(xué)意義。但是,泌尿外科兩個病組的次均差額有所降低,發(fā)現(xiàn)主要與兩個病組的次均耗材費升高有關(guān)。進一步分析發(fā)現(xiàn),變化主要體現(xiàn)在泌尿系結(jié)石病例中。2021年3月底引進一種“一次性輸尿管鞘(每個2 850元)”耗材,既往使用的復(fù)消的輸尿管鞘未計費,干預(yù)后病例使用一次性輸尿管鞘的增加,在一定程度上導(dǎo)致了次均耗材費用的上升。另外,DRG病組內(nèi)部,雖然診斷和操作名稱一致,但實際使用耗材也會有所差異,如在治療輸尿管上段結(jié)石等取石難度較大的病例時,更傾向于使用輸尿管軟鏡,相對于使用硬鏡,輸尿管軟鏡計費每例將增加8 500元。因此,與合理用藥管理具有規(guī)范可循不同,手術(shù)耗材使用是否合理暫無評價方法,下一步也將是醫(yī)院管理探索的重點內(nèi)容,同時激發(fā)科室和臨床醫(yī)生主動控費的積極性也十分重要,DRG管理需要聯(lián)合多部門共同努力,探索耗材控費的有效方式。

3.2針對病組的合理用藥控費措施并未降低醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)院的核心工作是為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù),一切都需要保障患者的生命安全為前提。在進行合理控費工作的同時,必須保障患者的生命健康權(quán)益。因此,同步觀測了問題病組的平均住院日、科室醫(yī)院感染發(fā)生率情況、以及科室整體的抗菌藥物使用強度等指標。結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)前后問題病組的平均住院日雖然略有波動,但是未見明顯延長,延長≤1 d,且延長不具有統(tǒng)計學(xué)意義。收集此期間干預(yù)科室的全部醫(yī)院感染上報病例情況,不涉及問題病組,且整體上醫(yī)院感染上報率符合各科室病例本身的特點。從抗菌藥物使用強度來看,耳鼻喉科和泌尿科的抗菌藥物使用強度均有下降趨勢,干預(yù)后,耳鼻喉科除7月外,均達到了醫(yī)院制定的標桿值?？咕幬飶姸鹊挠行Э刂?對避免病菌耐藥性的出現(xiàn)也有著積極的長遠意義。

3.3病組相關(guān)的合理用藥管控措施有利于控費效果的進一步推廣 CHS-DRG支付標準不止約束醫(yī)保范圍內(nèi)金額,同時涵蓋了醫(yī)?；鸷突颊咦再M金額,意味著即使患者自費也無法減輕病組的虧損風險,因此,對醫(yī)院的合理控費管理提出了更高的要求。CHS-DRG促使全體成員均需參與進來,全方位尋找病組的合理控費點,壓縮成本,進行醫(yī)療資源的合理調(diào)配。一旦尋求到合理有效的方法,醫(yī)院也將充分享受到政策帶來的紅利,即結(jié)算差額將是促使醫(yī)院主動管理的動力。同時,DRG分組的基本原則是臨床過程相近、醫(yī)療資源消耗類似,因此,本次結(jié)合CHS-DRG新政策的詳細解讀,輔以切實可行的病組層面合理用藥控費手段,幫助臨床醫(yī)生建立良好的用藥習(xí)慣,也有利于將管理成果映射到DRG以外的同類疾病人群,獲得更大的管理成果和健康效益,為未來DRG付費在險種上面的進一步擴大,奠定了管理基礎(chǔ)。

4 結(jié)論

CHS-DRG模擬運行下開展病組相關(guān)合理用藥管理控費模式的探索為實際付費工作提供了管理方向,從病組的角度上進行針對性的指導(dǎo)用藥,具有較強的可操作性,更易被臨床科室接受。不僅達到節(jié)約藥費的作用,節(jié)約了治療成本,同時減輕了患者藥費負擔,抗菌藥物的合理使用對減少耐藥菌的出現(xiàn)具有重要的臨床意義,次均差額的增加也為醫(yī)院獲得更多的政策紅利提供了路徑。長此以往也有助于各病組形成合理的費用空間,控制不合理基金的快速增長,有助于醫(yī)保基金的良性可持續(xù)發(fā)展,最終實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏的局面。在未來管理措施探索中,我們還將進一步探索DRG病組角度上的用藥臨床路徑,同時與院內(nèi)其他部門加強協(xié)作,探索對耗材使用、檢查化驗等合理性的評價和管控措施。