[摘要]提高老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平是應(yīng)對(duì)老齡化國(guó)家戰(zhàn)略的重要組成部分?；谥袊?guó)健康與養(yǎng)老調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)（CHARLS）2018年數(shù)據(jù)，分析檢驗(yàn)社會(huì)保障體系中的醫(yī)療保險(xiǎn)和家庭保障體系中的代際經(jīng)濟(jì)支持如何共同影響老年人的醫(yī)療服務(wù)利用。研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)和老年人門診服務(wù)利用、住院服務(wù)利用概率呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，代際經(jīng)濟(jì)支持并不顯著影響老年人門診服務(wù)利用概率，但顯著增加老年人住院服務(wù)利用概率；相較于家庭代際經(jīng)濟(jì)支持，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響更大；無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，子女代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年人門診和住院服務(wù)利用的影響增加，家庭代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)起到一定的“替代”作用?；诖?，提出提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力、重視家庭的醫(yī)療保障責(zé)任，將家庭要素有機(jī)地“嵌入”醫(yī)療保障相關(guān)政策等建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；代際經(jīng)濟(jì)支持；老年人；醫(yī)療服務(wù)利用

一、 引言

20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)一直保持“低出生率、低死亡率、低增長(zhǎng)率”的人口增長(zhǎng)模式①，隨之而來(lái)的后果是我國(guó)老齡化程度不斷加深，預(yù)計(jì)到2050年，老年人口將占總?cè)丝跀?shù)的1/3②。為解決人口快速老齡化所帶來(lái)的一系列問(wèn)題，政府將實(shí)施健康老齡化作為國(guó)家戰(zhàn)略。有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用是維護(hù)老年人健康水平的重要手段，提高老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平是新時(shí)期黨和政府的工作重點(diǎn)之一。由于老年人所患疾病以慢性病和大病為主，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較為迅速[1]，建立合理的醫(yī)療支出分擔(dān)機(jī)制成為影響老年人醫(yī)療服務(wù)利用的重要因素。受傳統(tǒng)儒家文化的影響，長(zhǎng)期以來(lái)家庭內(nèi)部子女提供經(jīng)濟(jì)支持是老年人獲取醫(yī)療支持的主要渠道，但是隨著我國(guó)工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，家庭結(jié)構(gòu)趨于小型化和核心化，子女代際經(jīng)濟(jì)支持受到了極大的沖擊。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的重要工具，其逐步成為分擔(dān)老年人醫(yī)療支出的重要手段[2]，提高了老年人就醫(yī)的財(cái)務(wù)可及性，促進(jìn)了老年健康福利的增加。理論界一直關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)和老年人醫(yī)療服務(wù)利用之間的關(guān)系[3]，然而相關(guān)研究普遍忽略了一個(gè)重要的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，這一社會(huì)保障工具在影響老年人醫(yī)療服務(wù)利用的過(guò)程中很可能與家庭保障領(lǐng)域的代際經(jīng)濟(jì)支持發(fā)生交互作用[4]，進(jìn)而改變老年人的福利效應(yīng)方向。如果不能厘清代際經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療保險(xiǎn)之間的互動(dòng)關(guān)系，不僅會(huì)影響政策評(píng)估結(jié)果的有效性，甚至還會(huì)導(dǎo)致政策運(yùn)行偏離既定目標(biāo)?；诖?，本文在一個(gè)相對(duì)完整的框架中分析代際經(jīng)濟(jì)支持、醫(yī)療保險(xiǎn)和老年人醫(yī)療服務(wù)利用之間的關(guān)系。本文的研究不僅可以合理維護(hù)老年人的健康和醫(yī)療權(quán)益，還有利于合理評(píng)估社會(huì)保障制度和家庭保障制度對(duì)老年人健康福利的個(gè)體效應(yīng)及交互效應(yīng)，對(duì)未來(lái)社會(huì)保障體系和家庭養(yǎng)老政策的改革提供一定的參考，助力加快實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

二、 文獻(xiàn)綜述

1. 醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)利用

1987年著名的蘭德實(shí)驗(yàn)首先發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的自付率越低，醫(yī)療服務(wù)利用程度越高，免費(fèi)參保者的就診次數(shù)和醫(yī)療支出要顯著高于個(gè)人自付比例為95%的參保者[5]。此后，大量研究采用不同國(guó)家數(shù)據(jù)深入探討醫(yī)療保險(xiǎn)如何影響個(gè)體利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。國(guó)外的學(xué)者如Ameyaw[6]和Baker[7]均認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)能顯著提高醫(yī)療服務(wù)利用的水平，其作用機(jī)理是醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)價(jià)格補(bǔ)貼機(jī)制減少了個(gè)體實(shí)際支付的醫(yī)療服務(wù)成本，從而提高醫(yī)療服務(wù)需求。國(guó)內(nèi)學(xué)者在此領(lǐng)域也進(jìn)行了重點(diǎn)研究，如劉國(guó)恩等[8]研究結(jié)果顯示我國(guó)的醫(yī)保制度是有效的，它不僅增加了老年人的就醫(yī)概率，還明顯提高了老年人的及時(shí)就醫(yī)率。從醫(yī)保的具體類型來(lái)看，潘杰等[9]、臧文斌等[10]研究發(fā)現(xiàn)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保能夠顯著提高個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用水平，參保者的門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用概率顯著增加，并且住院服務(wù)利用增加程度更為明顯。但也有相反的結(jié)論，如于大川[11]的研究表明，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保作用有限，沒(méi)有顯著提升個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用水平。亦有文獻(xiàn)研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，如劉小魯[12]發(fā)現(xiàn)兩者之間無(wú)顯著相關(guān)關(guān)系。更多國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究是針對(duì)新農(nóng)合如何影響農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用，Lei[13]發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合和農(nóng)村居民預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)顯著正相關(guān)，但減少了農(nóng)民在非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的頻次；Wagstaff[14]的研究表明新農(nóng)合增加了農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用率，并且對(duì)低收入人群的增加效果更為明顯。

2. 代際經(jīng)濟(jì)支持與醫(yī)療服務(wù)利用

代際支持屬于家庭非正式保障體系，是家庭內(nèi)部代際資源在父代與子代之間的雙向流動(dòng)，一般分為經(jīng)濟(jì)支持、照料支持、情感支持三種類型[15]。由于照料對(duì)老年人健康的影響更大，現(xiàn)有研究大部分探討子女照料支持對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響，關(guān)于經(jīng)濟(jì)支持與老年人醫(yī)療服務(wù)利用之間關(guān)系的研究相對(duì)較少，并且沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。薄嬴[16]在研究中發(fā)現(xiàn)子女經(jīng)濟(jì)支持通過(guò)收入效應(yīng)增強(qiáng)了老年人的支付能力，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量有更高的需求，對(duì)老年人“是否就診”和就診以后的“醫(yī)療支出”均具有正向的影響。周律[17]研究發(fā)現(xiàn)，盡管凈貨幣轉(zhuǎn)移（子女提供的經(jīng)濟(jì)支持?jǐn)?shù)額減去親輩提供的經(jīng)濟(jì)支持?jǐn)?shù)額）沒(méi)有對(duì)農(nóng)村老年人門診服務(wù)利用產(chǎn)生顯著影響，但其與自評(píng)健康之間的交互作用卻對(duì)老年人的門診服務(wù)利用產(chǎn)生了影響。與此相反，在朱斌等[18]的研究中，子女對(duì)老年父母的經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療服務(wù)需求之間的相關(guān)性并未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，也有研究表明，接受子女經(jīng)濟(jì)支持對(duì)農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)的影響范圍非常有限，在力所能及的范圍之內(nèi)老年人更傾向于自給自足。

3. 醫(yī)療保險(xiǎn)與代際經(jīng)濟(jì)支持

理論界一直以來(lái)重視社會(huì)保障與家庭代際支持之間關(guān)系的研究，尤其側(cè)重于社會(huì)保障體系中的養(yǎng)老保險(xiǎn)對(duì)代際經(jīng)濟(jì)支持的影響，單獨(dú)研究社會(huì)保障體系中的醫(yī)療保險(xiǎn)和代際經(jīng)濟(jì)支持之間關(guān)系的論述相對(duì)較少。相關(guān)研究雖然大都認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)顯著影響子女對(duì)父母的代際經(jīng)濟(jì)支持，但未能在影響方向上取得一致意見，存在兩種截然不同的結(jié)論。一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)“擠出”了子女的代際經(jīng)濟(jì)支持。劉西國(guó)[19]利用浙江、甘肅兩省調(diào)查數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，享有醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)顯著降低老年人獲得子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)的概率和規(guī)模。于大川[2]基于CLHLS數(shù)據(jù)的研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)子女向父母提供的醫(yī)療支持存在“擠出”效應(yīng)，并且在不同的群體中，這種“擠出”效應(yīng)存在差異，比如對(duì)城市和經(jīng)濟(jì)收入高的老年人這種“擠出”效應(yīng)更顯著。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)反而“擠入”了家庭內(nèi)部代際向上的資源轉(zhuǎn)移。胡宏偉[20]等研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年人參與醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)促使下一代增加對(duì)老年人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平，原因在于醫(yī)療保險(xiǎn)降低了老年人看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)門檻，增加了醫(yī)療服務(wù)利用的概率和頻次，醫(yī)療支出反而上升，相應(yīng)地，子女需要為老年人提供更多的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)支持。

綜合上述文獻(xiàn)可以看出，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)與老年人醫(yī)療服務(wù)利用之間關(guān)系的研究已較為深入，但是對(duì)代際經(jīng)濟(jì)支持與老年人醫(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療保險(xiǎn)與代際經(jīng)濟(jì)支持的研究還較為缺乏，相關(guān)的結(jié)論也不統(tǒng)一。事實(shí)上老年人的醫(yī)療服務(wù)利用問(wèn)題不僅取決于老年人微觀個(gè)體特征，從整體的理論框架上來(lái)看，同時(shí)受到社會(huì)保障和家庭保障的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)和代際經(jīng)濟(jì)支持正是兩種保障的典型表現(xiàn)，并且醫(yī)療保險(xiǎn)和代際經(jīng)濟(jì)支持之間也存在相互作用?，F(xiàn)有研究只是單獨(dú)割裂地分析醫(yī)療保險(xiǎn)和代際經(jīng)濟(jì)支持各自與老年人醫(yī)療服務(wù)利用的關(guān)系，忽視了研究的整體性和系統(tǒng)性，需要把醫(yī)療保險(xiǎn)和代際經(jīng)濟(jì)支持同時(shí)納入老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響因素的分析體系，以使研究結(jié)論更具有科學(xué)性和明確的政策含義。

三、 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究設(shè)計(jì)

1. 模型設(shè)定

為考察代際經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)因素如何影響老年人醫(yī)療服務(wù)利用，本文設(shè)定如下計(jì)量模型：

Yi=α+β1Insurancei +β2Supporti+γZi+δd+εi? （1）

式（1）中Yi為二元變量，表示老年人i是否發(fā)生醫(yī)療服務(wù)利用（分為門診服務(wù)利用、住院服務(wù)利用），核心解釋變量為Insurancei和Supporti，分別表示老年人i是否參與醫(yī)療保險(xiǎn)和子女是否向老年人i提供代際經(jīng)濟(jì)支持，Zi為控制變量，δd為地區(qū)啞變量，用來(lái)控制由于地區(qū)因素所導(dǎo)致的差異，把樣本分為東部、中部、西部三個(gè)地區(qū)。由于模型中因變量Yi只能取值為0和1，不滿足線性模型中高斯—馬爾科夫定理所要求的正態(tài)分布，因此將模型設(shè)定為非線性的Probit模型，其形式為：

P（Y=1|X）=G（α+βX） （2）

式（2）中，X代表式（1）中解釋變量和控制變量共同構(gòu)成的向量，G代表標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)的累積分布函數(shù)，其計(jì)算公式為：

[G（Z）=Φ（Z）=-∞Zφ（V）dv ] （3）

式（3）中，[Φ（z）]是標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)密度函數(shù)，其計(jì)算公式為：

[Φ（z）=]（2p）-1/2eap（-z2/2） （4）

由于式（3）和式（4）的存在，保證了式（2）對(duì)X和所有參數(shù)值的估計(jì)都限制在0到1之間，并且式（2）中Y和X之間存在非線性關(guān)系，因此使用最大似然法（MIE）進(jìn)行模型參數(shù)估計(jì)。

2. 變量說(shuō)明

因變量：醫(yī)療服務(wù)利用。本文借鑒余央央等[21]的相關(guān)研究，把醫(yī)療服務(wù)利用劃分為門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用，并設(shè)置為二元離散變量進(jìn)行衡量。門診服務(wù)和住院利用情況根據(jù)CHARLS調(diào)查問(wèn)卷中受訪者回答“近一個(gè)月您是否去門診就診？”“過(guò)去一年中是否有住院？”的情況來(lái)定義和賦值，如果回答為是，則認(rèn)為發(fā)生門診或住院服務(wù)利用，賦值為1，反之則賦值為0。

自變量：代際經(jīng)濟(jì)支持（Support）。代際經(jīng)濟(jì)支持包括子女和父母之間的雙向經(jīng)濟(jì)資源流動(dòng)，本文只研究子女向父母提供的單向經(jīng)濟(jì)支持，依據(jù)CHARLS調(diào)查問(wèn)卷中受訪者回答“近一年來(lái)，您的子女（包括同住與不同住的所有子女及其配偶）給您現(xiàn)金多少元”的情況來(lái)定義和賦值，若受訪老年人回答金額大于0，則視為子女向父母提供代際經(jīng)濟(jì)支持，賦值為1，反之若回答金額為0，賦值為0。醫(yī)療保險(xiǎn)（Insurance）。我國(guó)目前已建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等為補(bǔ)充的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系[22]，因此醫(yī)療保險(xiǎn)變量根據(jù)CHARLS調(diào)查問(wèn)卷中受訪者回答“您本人目前是否參加了以下醫(yī)療保險(xiǎn)？（可多選）”的情況來(lái)定義和賦值，若受訪老年人只選擇“沒(méi)有保險(xiǎn)”這一選項(xiàng)，則視為老年人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，賦值為0，如果選擇除了“沒(méi)有保險(xiǎn)”這一選項(xiàng)中的任何一項(xiàng)或幾項(xiàng)，則視為老年人擁有有醫(yī)療保險(xiǎn)，賦值為1。

控制變量：醫(yī)療服務(wù)利用行為除受到醫(yī)療保險(xiǎn)和代際經(jīng)濟(jì)支持的影響，還受到個(gè)體及家庭其他因素的影響，因此本文選擇的控制變量包括老年人特征變量（如年齡、性別、民族、受教育程度、婚姻狀況、戶籍、養(yǎng)老保險(xiǎn)）和家庭特征變量（如居住安排、是否照顧孫子女）。

3. 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）2018年調(diào)研結(jié)果，該項(xiàng)調(diào)研覆蓋全國(guó)28省域、150個(gè)縣、450個(gè)社區(qū)（村）、12073戶家庭，具有廣泛的代表性，為我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的相關(guān)研究提供了客觀詳實(shí)的基礎(chǔ)。本文主要研究子女代際經(jīng)濟(jì)支持、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響，因此從調(diào)研數(shù)據(jù)中篩選年齡在60歲及以上的老年人作為研究對(duì)象，并確保子女代際經(jīng)濟(jì)支持、醫(yī)療保險(xiǎn)的信息和父母關(guān)系與家庭信息的一一對(duì)應(yīng)。此外為保證研究的需要，本文選取研究對(duì)象的個(gè)人特征、家庭信息、醫(yī)療健康、經(jīng)濟(jì)狀況等指標(biāo)，剔除存在數(shù)據(jù)缺失和異常值樣本，最終保留有效樣本4069個(gè)。

四、 實(shí)證結(jié)果與分析

1. 變量的描述性統(tǒng)計(jì)

表1報(bào)告了各變量的描述性統(tǒng)計(jì)，從表中可以看出一月內(nèi)有門診就醫(yī)的老人占總樣本數(shù)的17%，一年內(nèi)住院的樣本占總樣本數(shù)的21.1%，高于“是否門診”占比，表明老年人住院服務(wù)需求大于門診需求；過(guò)去一年有2756位老人接受了子女提供的代際經(jīng)濟(jì)支持，占比67.7%，表明子女向父母提供物質(zhì)資助是大部分家庭資源配置的常態(tài)；4069位老人中96.5%的老年人享有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率有了質(zhì)的飛躍[23]。從控制變量的情況來(lái)看，老年人的平均年齡超過(guò)70歲，男性數(shù)量超過(guò)女性；大部分老年人健康狀況處于中等水平，在日常生活中至少有兩項(xiàng)面臨困難，有養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人占比較低。在家庭特征方面，36.1%的老年人照料孫子女，更多的老年人選擇不與子女同住，家庭結(jié)構(gòu)的小型化和核心化特征趨于明顯。

2. 單因素檢驗(yàn)

本文的解釋變量醫(yī)療保險(xiǎn)（Insurance）和代際經(jīng)濟(jì)支持（Support）均為兩元離散變量，因此首先采用采用T統(tǒng)計(jì)量來(lái)檢驗(yàn)，解釋變量分別取值為0和1的情況下和老年人醫(yī)療服務(wù)利用的之間的關(guān)系，結(jié)果見表2。從表中可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)與門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用的T統(tǒng)計(jì)量均顯著，表明醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)利用存在顯著的相關(guān)關(guān)系；代際經(jīng)濟(jì)支持與門診服務(wù)利用的T統(tǒng)計(jì)量不顯著，但與住院服務(wù)利用的T統(tǒng)計(jì)量顯著，表明代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)住院服務(wù)利用有一定影響，但與門診服務(wù)利用沒(méi)有顯著相關(guān)關(guān)系。

3. 多元回歸結(jié)果分析

（1）代際經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響的逐次回歸分析

為保證模型設(shè)定和回歸結(jié)果的穩(wěn)定性，本文在分析代際經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響時(shí)采用逐次回歸的形式，控制變量、解釋變量依次逐步加入，結(jié)果如表3所示。從表中可以看出，從各個(gè)變量回歸系數(shù)的方向上來(lái)看，模型并沒(méi)有因?yàn)樵黾咏忉屪兞炕蛘呖刂谱兞慷淖兎较?，并且LRchi2值也表明模型整體是有效的。模型2、模型3、模型5和模型6的檢驗(yàn)結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)和老年人門診服務(wù)利用、住院服務(wù)利用呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，并且模型5、模型6中醫(yī)療保險(xiǎn)的回歸系數(shù)和顯著性水平均大于模型2、模型3中的結(jié)果，可見相較于門診服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人住院服務(wù)利用的影響更大。可能的解釋是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償，減少了價(jià)格因素對(duì)個(gè)人利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的沖擊，降低了就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)成本，釋放了患者的就醫(yī)需求，因此醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)門診服務(wù)利用和住院服務(wù)利用均呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。但是由于住院費(fèi)用相較于門診費(fèi)用更高，現(xiàn)行的醫(yī)保制度對(duì)住院費(fèi)用的分擔(dān)作用更大，據(jù)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)統(tǒng)計(jì)，2018年政策類住院費(fèi)用城鄉(xiāng)基本醫(yī)保補(bǔ)償率從最早的30%左右提高到70%左右，最高達(dá)到80%以上，而門診費(fèi)用的補(bǔ)償率為30%～40%①，因此醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)住院服務(wù)利用的影響更大。從模型2和模型3的回歸結(jié)果來(lái)看，代際經(jīng)濟(jì)支持和老年人門診服務(wù)利用呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但不顯著，可能的解釋是老年人門診就醫(yī)時(shí)通常病情較輕，門診醫(yī)療支出相對(duì)較小，并且醫(yī)療保險(xiǎn)能夠報(bào)銷一部分，其負(fù)擔(dān)基本在老年人可承受范圍內(nèi)，很多老年人抱著不給子女添麻煩的心態(tài)，自費(fèi)部分大多自行解決，甚至有時(shí)還有能力對(duì)子女進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，所以老年人的門診服務(wù)利用中子女的代際經(jīng)濟(jì)支持作用并不明顯。從模型5和模型6的檢驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，代際經(jīng)濟(jì)支持顯著增加了老年人住院服務(wù)利用概率，主要是因?yàn)樽≡横t(yī)療支出相對(duì)較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年我國(guó)住院病人次均費(fèi)用為9192.9元，遠(yuǎn)高于次均門診費(fèi)用274.1元[②]，相應(yīng)地住院自付費(fèi)用也在上升，老年人支付能力下降，此時(shí)子女的代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年人的住院就醫(yī)產(chǎn)生了明顯的正向效應(yīng)，這符合桂世勛[24]的子女經(jīng)濟(jì)支持“填補(bǔ)”理論的邏輯，也和代際反哺理論相一致。

從控制變量的回歸結(jié)果來(lái)看，健康狀況、自理能力是同時(shí)影響老年人門診和住院服務(wù)利用的顯著因素，并且對(duì)住院服務(wù)利用的影響更大。教育水平方面，高中及以上人群對(duì)門診服務(wù)利用明顯增加，性別和年齡是并不顯著影響老年人門診服務(wù)利用，但顯著影響住院服務(wù)利用，年齡越大住院服務(wù)利用頻率越高，并且男性住院服務(wù)利用概率高于女性。

（2）代際經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響程度的比較分析

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)和代際經(jīng)濟(jì)支持兩個(gè)解釋變量哪個(gè)對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用（門診服務(wù)利用、住院服務(wù)利用）的影響作用更大，本文展開了進(jìn)一步的分析（表4）。在模型7和模型9中只放入醫(yī)療保險(xiǎn)和控制變量，在模型8和模型10中只放入代際經(jīng)濟(jì)支持和控制變量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模型7和模型9中醫(yī)療保險(xiǎn)的系數(shù)均顯著，而在模型8和模型10中，代際經(jīng)濟(jì)支持的系數(shù)一個(gè)不顯著，一個(gè)顯著性水平為5%，并且模型7和模型9中醫(yī)療保險(xiǎn)系數(shù)的絕對(duì)值遠(yuǎn)大于模型8和模型10中代際經(jīng)濟(jì)支持的系數(shù)絕對(duì)值，這說(shuō)明相較于家庭經(jīng)濟(jì)支持因素，老年人醫(yī)療服務(wù)利用受醫(yī)療保險(xiǎn)因素的影響更大。究其原因，可能是醫(yī)療保險(xiǎn)是基于“互助共濟(jì)”的原則，只需投入少量資金就可以在需要時(shí)獲得較高的補(bǔ)償，其本質(zhì)上是一種市場(chǎng)之外的政府強(qiáng)制再分配行為。并且醫(yī)保特別是基本醫(yī)保的覆蓋率不斷增加，大大降低了老年人的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)門檻和費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，成為維護(hù)老年人健康利益的“托底機(jī)制”，而子女向老年人提供物質(zhì)幫助具有隨機(jī)性和非強(qiáng)制性，因此醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人是否就醫(yī)的影響大于子女經(jīng)濟(jì)支持，這也說(shuō)明在老年人醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制方面社會(huì)保障能力大于家庭保障。

（3）關(guān)于代際經(jīng)濟(jì)支持和醫(yī)療保險(xiǎn)在影響老年人醫(yī)療服務(wù)利用時(shí)存在交互效果的分析

本文采用分樣本的方法，依據(jù)老年人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)把樣本分為兩組，其中有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人為3925人，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人為144人，并分別對(duì)兩組子樣本進(jìn)行回歸比較，結(jié)果如表5所示。從表5中的模型11和模型12可以看出，當(dāng)老年人有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，子女代際經(jīng)濟(jì)支持的系數(shù)為負(fù)值，而老年人無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，子女代際經(jīng)濟(jì)支持的系數(shù)為正值，表明在門診服務(wù)利用中，子女代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)起到了替代作用。當(dāng)對(duì)老年人住院服務(wù)利用進(jìn)行分樣本檢驗(yàn)時(shí)，從模型13和模型14可以看出，兩個(gè)子樣本中代際經(jīng)濟(jì)支持的系數(shù)都為正值，但無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本中代際經(jīng)濟(jì)支持的系數(shù)和顯著性大于有醫(yī)療保險(xiǎn)樣本中的系數(shù)和顯著性，表明無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，子女代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年人住院服務(wù)利用的影響增加，這和門診服務(wù)利用結(jié)果一致，也表明家庭代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)起到替代作用，反過(guò)來(lái)也就是在老年人的醫(yī)療服務(wù)利用中醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭代際經(jīng)濟(jì)支持存在的是“擠出”效應(yīng)。原因可能是醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)了老年人一部分的醫(yī)療支出，如果老年人可以自己實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的“收支平衡”，那么從子女角度來(lái)講，為了實(shí)現(xiàn)自身效用最大化，出于利他動(dòng)機(jī)，子女將會(huì)降低對(duì)父母的物質(zhì)資源支持，這和于大川[2]、劉西國(guó)[19]的研究結(jié)論一致。

4. 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

（1）更換被解釋變量

將老年人只要發(fā)生門診或住院服務(wù)利用，視為發(fā)生醫(yī)療服務(wù)利用，賦值為1，否則為0，采用上文同樣的步驟和方法進(jìn)行估計(jì)，以檢驗(yàn)回歸結(jié)果的穩(wěn)健性，結(jié)果見表6。表中模型15和模型16的回歸結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)顯著增加了老年人醫(yī)療服務(wù)利用率，而子女代際經(jīng)濟(jì)支持和老年人醫(yī)療服務(wù)利用的相關(guān)性并不顯著；模型17單獨(dú)加入醫(yī)療保險(xiǎn)和控制變量，模型18只單加放入代際經(jīng)濟(jì)支持和控制變量，兩個(gè)模型回歸結(jié)果表明醫(yī)療保險(xiǎn)的回歸系數(shù)和顯著性均大于代際經(jīng)濟(jì)支持，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)的影響更大；模型19和模型20進(jìn)行分樣本回歸，模型19的樣本是有醫(yī)療保險(xiǎn)樣本，模型20是無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)樣本，回歸結(jié)果表明無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)代際經(jīng)濟(jì)支持的系數(shù)和顯著性有所上升，說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)和代際經(jīng)濟(jì)支持之間是替代效應(yīng)。以上的回歸結(jié)果表明，更換被解釋變量的衡量指標(biāo)后結(jié)論仍基本保持不變。

（2）更換估計(jì)方法

子女代際經(jīng)濟(jì)支持和老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平可能存在逆向因果關(guān)系，會(huì)導(dǎo)致變量的內(nèi)生性，本文借鑒鄭志丹等[25]的做法使用“健在子女?dāng)?shù)量”作為子女代際經(jīng)濟(jì)支持的工具變量， 采用IV-Probit 模型進(jìn)行估計(jì)。在對(duì)工具變量的外生性檢驗(yàn)中“健在子女?dāng)?shù)量”進(jìn)行Wald檢驗(yàn)，證明為有效工具變量。IV-Probit分析的步驟和方法和上文一致，表7和表8結(jié)果表明，考慮解釋變量的內(nèi)生性后，除了代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)門診服務(wù)利用影響的顯著性上升而對(duì)住院服務(wù)利用影響的顯著性下降外，其他結(jié)論和上文基本一致，表明本文的結(jié)論是穩(wěn)健的。

五、 結(jié)論和政策建議

根據(jù)多元福利理論，老年人的福利水平不僅取決于與社會(huì)和政府，還和家庭有密切的關(guān)系，任何一方都不應(yīng)缺位，多方進(jìn)行有效整合才能形成完整的福利整體[26]。基于此，本文運(yùn)用CHARLS2018年數(shù)據(jù)，分析檢驗(yàn)作為社會(huì)保障體系中的醫(yī)療保險(xiǎn)和家庭保障體系中的代際經(jīng)濟(jì)支持，如何共同影響老年人的醫(yī)療服務(wù)利用，結(jié)論如下：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)和老年人門診服務(wù)利用、住院服務(wù)利用概率呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，代際經(jīng)濟(jì)支持并不顯著影響老年人門診服務(wù)利用概率，但顯著增加了老年人住院服務(wù)利用概率；（2）相較于家庭代際經(jīng)濟(jì)支持，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響更大，也就是說(shuō)對(duì)老年人就醫(yī)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性超過(guò)子女是否提供經(jīng)濟(jì)支持，這也說(shuō)明在老年人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)方面社會(huì)保障支持能力大于家庭保障；（3）無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，子女代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)老年人門診和住院服務(wù)利用的影響增加，家庭代際經(jīng)濟(jì)支持對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)起到一定的替代作用。

在以上分析的基礎(chǔ)上，本文提出如下政策建議：第一，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要的社會(huì)保障制度安排，承載著調(diào)節(jié)收入差距、保障健康權(quán)利、維護(hù)健康公平等一系列政策任務(wù)。為消除家庭代際經(jīng)濟(jì)交換對(duì)醫(yī)保政策福利效應(yīng)的“稀釋”作用，進(jìn)一步提升老年人的福利水平，有必要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力，擴(kuò)大制度參與者的受益空間，加快制度的城鄉(xiāng)整合進(jìn)程，優(yōu)化補(bǔ)償模式，如降低起付線、提高封頂線、增加補(bǔ)償比例等，更好地發(fā)揮醫(yī)保制度對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用水平的促進(jìn)作用，降低子女經(jīng)濟(jì)支持的壓力。第二，發(fā)揮家庭的醫(yī)療保障責(zé)任。當(dāng)前我國(guó)總?cè)丝谠鏊倜黠@放緩，生育水平持續(xù)走低，老齡化程度加劇，針對(duì)當(dāng)前人口增長(zhǎng)的新趨勢(shì)，家庭政策也須作出相應(yīng)的調(diào)整，除進(jìn)一步鼓勵(lì)生育，針對(duì)有老年人的家庭設(shè)計(jì)相應(yīng)的優(yōu)惠政策，如對(duì)需要贍養(yǎng)老人的年輕人制定所得稅方面的優(yōu)惠政策[27]，將外出務(wù)工人員納入失業(yè)保險(xiǎn)，提高外出務(wù)工人員收入的穩(wěn)定性，增加成年子女的可支配收入，以鼓勵(lì)家庭成員間的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)移和平滑父母醫(yī)療消費(fèi)。第三，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和家庭代際經(jīng)濟(jì)支持的良性互動(dòng)。在我國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度和福利水平下，社會(huì)保障和家庭保障互為補(bǔ)充，要充分發(fā)揮兩者的作用需要注重良性互動(dòng)，將家庭要素有機(jī)地“嵌入”社會(huì)保障相關(guān)政策之中。針對(duì)“少子老齡化”的新形勢(shì)，相關(guān)的社會(huì)福利政策的實(shí)施要轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝閱挝?，并且要以家庭為單位進(jìn)行稅收征收。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)家庭共濟(jì)政策，允許其他家庭成員使用個(gè)人基本醫(yī)保賬戶結(jié)余資金，減輕家庭醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金支付的壓力，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)“大共濟(jì)”與家庭代際經(jīng)濟(jì)支持“小共濟(jì)”的有效結(jié)合。

參考文獻(xiàn)：

[1] 呂文慧，段鵬，周潔如，等.我國(guó)城鄉(xiāng)居民健康投資現(xiàn)狀的差異及對(duì)策研究[J].現(xiàn)代管理科學(xué)，2021（8）：35-45.

[2] 于大川.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)代際醫(yī)療支持的影響——“擠入”還是“擠出”效應(yīng)？[J].中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2016（1）：54-61.

[3] 許新鵬，顧海.大病保險(xiǎn)對(duì)中老年居民醫(yī)療利用及健康的影響——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證檢驗(yàn)[J].人口與發(fā)展，2022，28（1）：16-29.

[4] 于大川，丁建定，田向東.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)介入與家庭代際經(jīng)濟(jì)交換：影響效應(yīng)與作用機(jī)制[J].社會(huì)保障研究，2020（5）：39-50.

[5] Manning W，Newhouse J P，Duan N，et al.Health Insurance and the Demand for Medical Care： Evidence from a Randomized Experiment[J].American Economic Review，1987：251-277．

[6] Ameyaw E K，Kofinti R E，Appiah F. National Health Insurance Subscription and Maternal Healthcare Utilisation across Mothers’ Wealth Status in Ghana[J].Health Economics Review，2017，7（1）：16.

[7] Baker D W，Sudano J J， Albert J M， et al.Lack of Health Insurance and Decline in Overall Health in Late Middle age[J].The New England Journal of Medicine，2001，345（15）：1106-12.

[8] 劉國(guó)恩，蔡春光，李林.中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2011，46（3）：95-107.

[9] 潘杰，雷曉燕，劉國(guó)恩．醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康嗎？ ——基于中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2013，48（4）：130-142.

[10] 臧文斌，趙紹陽(yáng)，劉國(guó)恩.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇的檢驗(yàn)[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊），2013，12（1）：47-70.

[11] 于大川.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是否促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)利用？——一項(xiàng)對(duì)制度運(yùn)行效果的實(shí)證評(píng)估[J].金融經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，2015，30（5）：117-128.

[12] 劉小魯.中國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)利用水平的經(jīng)驗(yàn)研究[J].世界經(jīng)濟(jì)，2017（3）：169-192.

[13] Lei X， Lin W.The New Cooperative Medical Scheme in Rural China：Does More Coverage Mean More Service and Better Health？[J].Health Economics，2009（18）：S25-S46.

[14] Wagstaff A，Magnus L，Gao J，et al. Extending Health Insurance to the Rural Population：An Impact Evaluation of China’s New Cooperative Medical Scheme[J].Journal of Health Economics，2008，28（1）：1-19.

[15] 胡安寧.老齡化背景下子女對(duì)父母的多樣化支持：觀念與行為[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)，2017（3）：77-95.

[16] 薄嬴.代際支持對(duì)農(nóng)村老年人醫(yī)療消費(fèi)的影響——基于2011年CHARLS數(shù)據(jù)的分析[J].消費(fèi)經(jīng)濟(jì)，2016，32（5）：16-22.

[17] 周律，孫茜，孫韓鈞，等.代際貨幣轉(zhuǎn)移對(duì)中國(guó)農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究[J].人口與發(fā)展，2013，19（1）：73-82.

[18] 朱斌，毛瑛.代際支持、社會(huì)資本與醫(yī)療服務(wù)利用[J].社會(huì)保障研究，2017（3）：48-59.

[19] 劉西國(guó).社會(huì)保障會(huì)“擠出”代際經(jīng)濟(jì)支持嗎？——基于動(dòng)機(jī)視角[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2015（3）：116-126.

[20] 胡宏偉，欒文敬，楊睿等.擠入還是擠出：社會(huì)保障對(duì)子女經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)老人的影響——關(guān)于醫(yī)療保障與家庭經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)行為[J].人口研究，2012，36（2）：82-96.

[21] 余央央，封進(jìn).家庭照料對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響[J].經(jīng)濟(jì)學(xué)（季刊），2018，17（3）：923-948.

[22] 劉靜，魏麗.商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收激勵(lì)政策研究述評(píng)[J].現(xiàn)代管理科學(xué)，2019（4）：9-11.

[23] 李樂(lè)樂(lè)，胡燕平.對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)改革的思考——基于帕森斯的AGIL模型的分析[J].現(xiàn)代管理科學(xué)，2018（12）：42-44.

[24] 桂世勛，倪波.老人經(jīng)濟(jì)供給“填補(bǔ)”理論研究[J].人口研究，1995（6）：1-6.

[25] 鄭志丹，鄭研輝.社會(huì)支持對(duì)老年人身體健康和生活滿意度的影響——基于代際經(jīng)濟(jì)支持內(nèi)生性視角的再檢驗(yàn)[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2017（4）：63-76.

[26] 董彭滔.積極應(yīng)對(duì)人口老齡化——“金磚四國(guó)”舉措及借鑒[J].現(xiàn)代管理科學(xué)，2019（3）：45-47.

[27] 羅理恒.財(cái)政視角下人口老齡化問(wèn)題與對(duì)策研究[J].現(xiàn)代管理科學(xué)，2019（11）：63-65.

基金項(xiàng)目：教育部人文社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目“健康老齡化背景下家庭代際支持對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響研究”（項(xiàng)目編號(hào)：22YJAZH078）；江蘇省社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“代際支持對(duì)老年人養(yǎng)老模式選擇的影響研究”（項(xiàng)目編號(hào)：23SHB013）。

作者簡(jiǎn)介：雒敏（1979-），女，博士，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院副教授，研究方向?yàn)楣补芾怼?/p>

（收稿日期：2023-08-31? 責(zé)任編輯：蘇子寵）