屠遠輝,劉愛民

河南省中醫(yī)院,河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450002

過敏性紫癜是以皮膚、黏膜下出現(xiàn)瘀點、瘀斑為主要表現(xiàn)的一種血管炎性疾病[1-2],可伴有腹痛、關節(jié)痛,部分患者會出現(xiàn)腎損害[3-4]。西醫(yī)認為,過敏性紫癜病因不明,可能與多種藥物、食物、支原體感染、昆蟲叮咬、化學與物理因素、妊娠、其他變應原、或淋巴瘤等有關。本病屬中醫(yī)學“肌衄”“葡萄疫”等范疇[5]。中醫(yī)藥治療可緩解癥狀、預防腎臟損傷、降低復發(fā)率及不良反應發(fā)生率[6]。劉愛民教授是河南中醫(yī)藥大學教授、第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、博士研究生導師,從事中醫(yī)臨床工作近40年,對過敏性紫癜有獨到見解。筆者有幸跟師學習,茲將劉愛民教授治療過敏性紫癜的經驗介紹如下。

1 病因病機

過敏性紫癜總由稟賦不耐,邪傷脈絡所致[7]。《外科正宗·雜瘡毒門》曰:“葡萄疫,其患多生小兒,感受四時不正之氣,郁于皮膚不散,結成大小青紫斑點,色若葡萄,發(fā)在遍體頭面,乃為腑證?！倍呀淌谡J為,“風”與過敏性紫癜的發(fā)病密切相關,且致病形式不一,有外風侵襲、血熱風動、血瘀、血燥、脾虛生風等[8]。任獻青等[9]認為,其病機為風熱邪毒與血分伏熱相合,誘發(fā)伏邪、灼傷脈絡,應在辨證施治基礎上重視祛除伏邪,多采用清熱解毒、涼血、利濕、消食等治法。袁振華等[10]認為,該病核心病機為伏邪潛內,新感觸發(fā),絡脈受損,致血不循經,溢于脈外發(fā)為紫癜,中焦絡傷則腹痛、便血,下焦絡傷則尿血、尿濁。早期多以祛邪通絡為主,遷延期以扶正養(yǎng)絡為主。譚慧月等[11]認為,小兒乃純陽之體,感受外邪易化熱,熱氣怫郁,玄府郁閉,血脈氣機升降出入失常,血溢脈外,發(fā)為紫癜;中焦玄府郁閉,氣機不暢,濕熱郁積則見腹痛、便血等;不通則痛,可致關節(jié)腫痛。朱華賀等[12]認為,本病根本原因為營衛(wèi)不和,衛(wèi)弱榮盛,不能顧護營陰,則營血外溢,發(fā)為紫癜;衛(wèi)陽固攝功能失?？梢娧?寒邪直入少陰,腎氣收納失司可見蛋白尿。朱曄教授認為,本病病因復雜,外感風、濕、熱邪皆可致病,但急性期以風熱、熱毒為主。風熱襲表,肺衛(wèi)失宣,熱郁肌腠,故初始常以發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕等外感諸癥先發(fā),隨著病程進展,熱入營血,或血分素有伏熱,熱毒熾盛,灼傷血絡,血不行常道而致出血,可見皮膚瘀斑,色澤鮮紅,舌紅,苔黃,脈數(shù)有力[13]。韓世榮教授認為,毒邪是過敏性紫癜發(fā)病的主要因素,瘀血為關鍵因素,氣陰兩虛,余熱未清是反復發(fā)作的癥結所在[14]。

2 近代醫(yī)家對過敏性紫癜的辨治

李曉麗等[15]從三焦辨證論治兒童反復發(fā)作性過敏性紫癜濕熱證,上焦以“治上焦如羽,非輕不舉”為治療原則,選四妙丸合銀翹散加減;中焦以“治中焦如衡,非平不安”為治則,選四妙丸合清胃散加減;下焦遵循“治下焦如權,非重不沉”的原則,選都氣丸加減。崔子朋等[16]認為,小兒臟腑嬌嫩,五臟六腑形與氣皆不足,故更易受風邪侵襲而致病。中醫(yī)從“風”論治小兒過敏性疾病,“散邪祛風”“和血祛風”“培土祛風”等治法在臨床上可以取得良好的療效。張君教授從絡脈理論出發(fā),認為應重視絡脈的調護,靈活運用藤類藥及活血化瘀藥以通絡化瘀[17]。連建偉教授通過補中益氣法、氣血雙補法、引血歸脾法、清熱涼血法、活血化瘀法、滋水清木法等六法合并診療,以治火、治氣、治血為原則論治紫癜,療效確切[18]。馮曉純教授從“虛、毒、瘀、絡”論治過敏性紫癜[19]。陳筱琪教授治療本病從“風”“血”“濕熱”三方面著手,取得滿意療效[20]。初曉等[21]基于“少陽為樞”理論治療過敏性紫癜。張士卿教授提出“三因兩辨一對癥”“經方為頭時方為尾”的臨證思路,在治療過敏性紫癜時,急性期以涼血止血、祛邪消斑為主,緩解期以扶正固本、止血消斑為主,強調“方無定方、法無定法”“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”[22]。邊天羽教授將本病按病程分為3型:血熱型治以清熱涼血、活血散瘀,方以四妙勇安湯加減;脾虛型治以健脾益氣、養(yǎng)血攝血,自擬過敏性紫癜方加減;脾腎陽虛型治以健脾溫腎、溫陽止血,自擬脾腎陽虛方加減[23]。

3 過敏性紫癜的逆向辨證

皮膚病的辨證方法較多,如臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證、經絡辨證等,一般稱為順式模式或常規(guī)模式。劉愛民教授認為,所謂逆向辨證模式,即先辨皮損,而后逆向查找皮損的原因,從局部到整體,反向推導出核心病機及各個證候。逆向辨證模式的優(yōu)點在于由外而內,抓住皮損的特點,見微知著,從而辨證精準,療效顯著提高。劉教授認為,雖然過敏性紫癜的病因病機及辨證分型紛繁復雜,但從皮損大小、分布部位、顏色、是否伴有血皰等特點亦可提示其核心病機,如:瘀點較小,提示病位淺,而瘀斑較大甚至血皰,提示病位深,多涉及臟腑;若皮損發(fā)于體表陽經循行部位者,多屬外界因素(如外感風濕熱邪)所致,發(fā)于體表陰經循行部位者,常為臟腑病變導致;皮損分布僅在雙膝關節(jié)以下則提示病情較輕,預后較好,如皮損分布四肢、頭面、軀干等廣泛部位則提示病情較重,預后較差;若瘀斑、瘀點色鮮紅或伴有血皰考慮熱證,色紫暗提示瘀證,色淡或略發(fā)黃提示脾虛或陽虛。

4 過敏性紫癜的辨證論治

4.1 血熱妄行證病因病機:外感風濕熱邪,入血化熱,迫血妄行,外溢脈外。主癥:起病急,皮損為鮮紅色瘀點、瘀斑,常發(fā)生在雙膝關節(jié)以下,多伴惡寒發(fā)熱、咽痛便干等外感癥狀,舌淡紅或紅,苔黃膩或薄黃,脈平或數(shù)。逆向辨證分析:皮損色鮮紅,壓之不褪色,乃血熱妄行,溢于脈外,舌脈基本如常,表明正氣不虛。濕為陰邪,易襲人體下部,故常發(fā)生在雙膝關節(jié)以下可知該型多由濕熱所致。治法:清熱涼血,祛瘀消斑;方藥:牛膝、仙鶴草、茜草、梔子、牡丹皮、白茅根、生地黃、薏苡仁、甘草等。

4.2 濕熱阻絡證病因病機:素體濕熱,或感受外在濕熱,或嗜食肥甘辛辣,濕熱下趨,日久灼傷絡脈,血溢脈外。主癥:瘀斑多見于下肢,色紅而大,或可兼見瘀斑上有血皰或水皰,常伴有腹痛、關節(jié)痛,甚則出現(xiàn)柏油便,身困納呆,腹脹,舌紅苔黃膩,脈滑。逆向辨證分析:皮損色紅,壓之不褪色,兼見瘀斑上有水皰或血皰,且關節(jié)痛,表明血熱為濕熱所致,而濕熱之源在胃。治法:清熱除濕,涼血消斑;方藥:四妙丸加減:蒼術、黃柏、梔子、薏苡仁、牡丹皮、茜草、滑石、甘草等。

4.3 脾不統(tǒng)血證病因病機:脾虛不固,統(tǒng)血無權,血溢脈外而發(fā)斑。主癥:病程遷延日久,反復發(fā)作,皮損色淡暗或略發(fā)黃,伴納呆便溏,神疲乏力,面色萎黃,舌淡胖有齒痕,脈弱;逆向辨證分析:本證乃脾虛氣不攝血所致,故多見于下肢屈側及陰經所過之處,脾主統(tǒng)血,該型皮損除在雙下肢外,亦常見于上肢及腰腹等其他部位。治法:益氣健脾,養(yǎng)血止血;方藥:歸脾湯加減:黃芪、山藥、炒白術、當歸、茯神、陳皮、大棗、茜草、仙鶴草、炙甘草等。

4.4 陰虛火旺證病因病機:虛火上炎,灼傷脈絡而發(fā)斑;主癥:皮損色紫紅,伴見午后潮熱,顴紅盜汗,五心煩熱,舌質紅苔少,脈細數(shù);逆向辨證分析:該型所發(fā)瘀斑色紫紅乃因陰血不足,血隨火動,滲于脈外所成,常伴有陰虛之象;治法:滋陰清熱;方藥:二至丸合六味地黃丸加減:墨旱蓮、女貞子、生地黃、菟絲子、牛膝、龜甲、山藥、山茱萸、牡丹皮、梔子、茜草、仙鶴草等。

4.5 脾腎陽虛證病因病機:脾腎陽虛,失于溫固,血溢于脈外。主癥:瘀斑色淡紅,久治不愈或反復發(fā)作,勞累則瘀斑增多,伴食納不佳,四肢倦怠,畏寒肢冷,大便溏薄,腰膝酸痛,舌淡苔薄白,脈沉弱。逆向辨證分析:瘀斑色淡,反復發(fā)作,為虛證。納差倦怠,畏寒肢冷,大便溏,腰膝酸痛,為脾腎陽虛之證。治法:溫補脾腎;方藥:黃土湯加減:伏龍肝、炒白術、阿膠珠、制附子、山茱萸、黃芩、仙鶴草、炙甘草等。

5 典型病案

病案1:楊某,女28歲,2019年5月5日初診。主訴:四肢瘀點4月余。病史:患者4月余前出現(xiàn)上述癥狀,后自行消退,3個月前感冒后再次復發(fā),在當?shù)刂嗅t(yī)院住院治療,癥狀減輕,曾口服中藥、雙嘧達莫片等,效不佳?，F(xiàn)癥見:四肢瘀點,壓之不褪色,劇烈運動后瘀點增多,納可,口干,眠一般,入睡難,二便可,舌淡有齒痕,苔薄白,脈弱。診斷:過敏性紫癜。辨證:脾不統(tǒng)血證。治法:益氣健脾,養(yǎng)血止血。處方:炙黃芪50 g,當歸15 g,熟地黃18 g,茯苓 18 g,陳皮9 g,牡丹皮10 g,柴胡6 g,茜草15 g,炒白術12 g,大棗15 g,炙甘草6 g,三七粉3 g。15劑,日1劑,水煎服。依巴斯汀片,每晚10 mg;復方蘆丁片,每天3次,每次2片。

二診:紫癜基本消退,新出皮損較少,舌淡邊有齒痕苔薄白,脈弱。中藥原方炙黃芪增為80 g。15劑,日1劑,水煎服。

三診:運動后出2～3個紫癜,米粒大小,余均消退,舌稍紅苔白舌體胖有齒痕,脈沉。處方:生黃芪50 g,茯苓20 g,陳皮9 g,炒白術12 g,牡丹皮12 g,茜草15 g,仙鶴草20 g,三七粉30 g,梔子12 g,生地黃15 g,甘草6 g,蓮子10 g。15劑,日1劑,水煎服。

四診:偶有小瘀點,消退較快,舌暗淡邊有齒痕苔薄白,脈弱。用藥:生黃芪50 g,當歸15 g,熟地黃20 g,牡丹皮9 g,白芍18 g,炒白術15 g,陳皮9 g,仙鶴草30 g,三七粉3 g,茯苓18 g,阿膠珠10 g,炙甘草6 g。15劑,日1劑,水煎服。

按語:運動后瘀點增多責之于脾,加之舌淡有齒痕脈弱,可逆向推知該患者脾虛,故重用黃芪,入脾經以補中益氣,脾氣得固則攝血有權。

病案2:馮某,男,17歲,2019年3月25日初診。主訴:四肢出現(xiàn)瘀斑、瘀點3年?，F(xiàn)病史:2016年四肢出現(xiàn)瘀斑、瘀點,無明顯自覺癥狀,冬季加重,曾在多家醫(yī)院治療后好轉,停止治療后病情復發(fā),感冒、受涼后病情加重。二便可,納差眠可,乏力,舌尖稍紅苔白膩厚,脈稍弱。診斷:過敏性紫癜。辨證:脾不統(tǒng)血兼濕熱證。治法:益氣健脾,清熱除濕。用藥:黨參15 g,炒蒼術15 g,生薏苡仁12 g,白豆蔻 9 g,厚樸9 g,梔子12 g,茜草15 g,仙鶴草20 g,通草9 g,柴胡6 g。15劑,日1劑,水煎服。枸地氯雷他定片8.8 mg,口服,每晚1次。

二診:紫癜全部消退,無新發(fā)皮疹,舌紅苔白,脈右弱左細稍弱。中藥原方加白茅根20 g。15劑,日1劑,水煎服。

三診:皮損無復發(fā),納少,大便時稀,舌淡尖紅苔薄白膩,脈稍弱。處方:黨參12 g,炒白術12 g,茯苓18 g,陳皮9 g,柴胡10 g,神曲15 g,益母草18 g,梔子12 g,茜草15 g,白豆蔻(后下)9 g,甘草6 g。15劑,日1劑,水煎服,停服枸地氯雷他定片。

四診:皮損無復發(fā),納少,舌尖紅苔膩,脈左弱右可。處方:中藥上方去柴胡,加炒麥芽15 g,牡丹皮12 g。15劑,日1劑,水煎服。半年后隨訪病情無復發(fā)。

按語:患者病情反復3年未愈,每至冬季加重,根據(jù)劉愛民教授“季節(jié)、臟腑、經絡、部位”四位一體理論[24]可知,該患者為虛證。脾乃后天之本,脾虛則衛(wèi)外不固,故而感冒、受涼后病情加重,脾虛則水濕運化失常,濕熱內生,外來寒邪入里化熱可見舌尖稍紅,苔白膩厚。脾主四肢,脾虛則統(tǒng)血無權,血溢脈外,故四肢出現(xiàn)瘀點、瘀斑。從皮損入手歸納出核心病機,進而方從法出,法隨證立,精準辨證,效如桴鼓。