邵思齊，吳再歸，陳凱，阮菲

子宮（肌瘤）切除術(shù)是婦科常見手術(shù)之一，行子宮切除術(shù)的適應(yīng)證包括子宮肌瘤、子宮腺肌病及子宮脫垂等。子宮（肌瘤）切除術(shù)的手術(shù)途徑包括經(jīng)腹、陰式、腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡[1]。與經(jīng)腹手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery）可減少出血，減少與手術(shù)切口相關(guān)的并發(fā)癥，縮短住院時間和恢復(fù)日常活動的時間，從而使患者受益[2-3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的推廣，經(jīng)腹手術(shù)的比例正逐年下降。

大子宮的定義為質(zhì)量≥500 g 的子宮。對于大子宮（肌瘤）的切除手術(shù)，經(jīng)腹手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)入路。Uccella 等[4-5]納入了2000—2015 年接受子宮切除手術(shù)且子宮≥1 kg 的258 例患者，其腹腔鏡手術(shù)比例高達78.7%，且腹腔鏡手術(shù)是總體并發(fā)癥發(fā)生率較低的唯一獨立預(yù)測因素。鑒于微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢及近年來設(shè)備和技術(shù)的新發(fā)展，腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的總體發(fā)生率比經(jīng)腹手術(shù)更低，住院時間更短，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為婦產(chǎn)科醫(yī)生及患者的首選。但目前腹腔鏡大子宮（肌瘤）切除術(shù)中，為保障無瘤原則及無瘤技術(shù)的安全實施，分碎及取出標本組織的方法仍是困擾手術(shù)醫(yī)生的一個難題[6]。因此，本文就近年來腹腔鏡下大子宮（肌瘤）的分碎及取出技術(shù)的相關(guān)研究進展作一綜述，以期為臨床醫(yī)生提供適宜、便捷、有價值的個性化方案及思路。

1 電動分碎技術(shù)

1.1 開放式電動分碎（open power morcellation）技術(shù)1993 年Steiner 等首次使用并報道了電動分碎器，將帶有刀片的圓柱體通過穿刺孔置入腹腔，并連接到分碎器的電動裝置。術(shù)者非慣用手控制刀片切割，慣用手利用帶齒持勾固定刀片上的標本組織。通過旋轉(zhuǎn)及切割將腹腔內(nèi)的組織逐步切割為圓柱形組織并從穿刺孔取出。該項技術(shù)被廣泛應(yīng)用于婦科的子宮肌瘤切除及子宮切除等手術(shù)。

在手術(shù)醫(yī)生缺乏經(jīng)驗、未規(guī)范使用手術(shù)設(shè)備等情況下，電動分碎機可能對患者造成嚴重的醫(yī)源性損傷，包括腹主動脈、腔靜脈及臟器損傷[7]。腹腔鏡手術(shù)使用電動分碎機存在手術(shù)時間短以及微創(chuàng)的優(yōu)勢，但只有良性腫瘤患者獲益。對于術(shù)前初步診斷為良性腫瘤，術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤等惡性腫瘤的患者，無保護的腹腔鏡下電動分碎會導(dǎo)致腫瘤在盆腹腔的播散，嚴重影響患者預(yù)后。除此之外，電動分碎機也會導(dǎo)致良性腫瘤的播散，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病和子宮肌瘤等[8-9]。因此2014 年11 月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）警告：禁止使用電動分碎機分碎標本組織，以降低惡性腫瘤細胞播散的風(fēng)險。但隨著近年來各項研究的不斷積累，對于FDA 禁止電動分碎機的使用，有研究提出了質(zhì)疑與批評。Multinu 等[10]對1993—2013 年的4 232 例子宮切除術(shù)患者進行回顧性分析，結(jié)果表明在所有因良性指征而接受子宮切除術(shù)的女性中，意外發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的概率較低，僅為0.13%。同樣一項多中心回顧性研究統(tǒng)計了1 795 例接受腹腔鏡下子宮次切、子宮全切及子宮肌瘤切除患者的臨床數(shù)據(jù)，其中僅有0.28%的患者術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)為子宮肉瘤，且術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)與分碎相關(guān)的嚴重并發(fā)癥[11]。德國一項回顧性研究中，1 683 例接受子宮肌瘤切除或子宮切除的患者中子宮肉瘤發(fā)生率僅有0.24%，且4 例患者接受了二次手術(shù)后均預(yù)后良好[12]。Asgari等[13]從細胞學(xué)層面研究了78 例接受腹腔鏡下開放式肌瘤分碎患者和72 例開腹肌瘤切除患者的腹腔沖洗液，2 組均觀察到了梭形細胞（spindle cells），表明單純的分碎并不是梭形細胞播散的原因，手術(shù)的操作也會導(dǎo)致梭形細胞播散。2018 年的一項回顧性研究納入了75 487 例接受子宮切除的患者，并將在FDA 發(fā)布警告之前接受治療的患者與之后接受治療的患者進行比較，主要并發(fā)癥從1.9%顯著增加到2.4%，次要并發(fā)癥從2.7%顯著增加到3.3%，微創(chuàng)手術(shù)率從56.1%下降到49.7%[14]。為了研究微創(chuàng)手術(shù)中組織分碎及取出的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，Pepin 等[15]的系統(tǒng)綜述評估了695 項研究，得出結(jié)論：與組織分碎相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率很低，但仍需要更高質(zhì)量的研究評估與分碎相關(guān)的不良后果。綜上所述，只要外科醫(yī)生遵守常規(guī)的診療及手術(shù)規(guī)范，電動分碎后出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥或意外惡性腫瘤的風(fēng)險很小。

1.2 密閉式電動分碎（contained power morcellation）技術(shù)2020 年《實施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術(shù)的中國專家共識》指出，應(yīng)用密閉式分碎袋是保障無瘤原則與無瘤技術(shù)的關(guān)鍵[16]。為最大限度地降低開放式電動分碎技術(shù)導(dǎo)致腫瘤播散的風(fēng)險，并保留微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，各種類型的標本分碎袋被廣泛應(yīng)用于電動分碎技術(shù)。該技術(shù)將子宮或肌瘤標本置入標本袋中，后在可視條件下進行電動分碎。

Bensouda-Miguet 等[17]將48 例子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)患者隨機分組，A 組患者進行密閉式標本袋內(nèi)肌瘤電動分碎，B 組患者則進行開放式電動分碎，通過細胞學(xué)及免疫組織化學(xué)法檢測分碎后腹腔沖洗液中的子宮平滑肌細胞，結(jié)果表明A 組的細胞學(xué)和免疫組織化學(xué)結(jié)果均未顯示任何平滑肌細胞，而B 組29%的病例（7/24）的結(jié)果呈陽性，且2 組患者的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Trivedi 等[18]的一項回顧性隊列研究收集了365 例接受密閉式電動分碎技術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)，并與355 例既往接受開放式電動分碎技術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn)密閉式電動分碎組的手術(shù)時間平均縮短了11 min。其他因素包括術(shù)中出血量、標本質(zhì)量、住院時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，2 組間無明顯差異。Marchand 等[19]的系統(tǒng)綜述的結(jié)論稍有不同：密閉式電動分碎與開放式電動分碎的手術(shù)時間、出血量等無明顯差異。密閉式電動分碎技術(shù)已被證實是可行及安全的[20-21]。

目前，密閉式電動分碎技術(shù)也發(fā)展了不同的技術(shù)方法，并取得了一些新型標本分碎袋的設(shè)計專利，如經(jīng)臍單孔密閉式電動分碎技術(shù)[22-23]。其中Heracure裝置是一種創(chuàng)新性的子宮內(nèi)電動分碎技術(shù)，在使用Heracure 裝置之前，使用最大直徑為13 mm 的宮頸擴張器逐步擴張宮頸，Heracure 切除裝置通過宮頸插入子宮腔內(nèi)，在分碎過程中，術(shù)者在子宮周圍包裹一層保護套，用于隔離和預(yù)防潛在的腹膜內(nèi)內(nèi)臟損傷。保護套內(nèi)包含傳感器裝置，當分碎刀靠近保護套時，將自動停止分碎電機，以防止任何醫(yī)源性損傷。腹腔鏡攝像機將伴隨手術(shù)進行，以驗證安全性并防止?jié)撛诘膬?nèi)臟損傷。Pomeranz 等[24]開展的一項單臂、觀察性研究利用體外研究驗證了該裝置的可行性及安全性，平均切除時間僅為4.3 min，但仍需體內(nèi)試驗進一步驗證。

Feghali 等[25]對11 項關(guān)于6 種類型標本袋的前瞻性及回顧性研究發(fā)現(xiàn)，袋內(nèi)分碎可以被認為是一種安全、廉價的選擇，對于大的標本組織，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也很低。但各類方法的實用性及安全性仍需高質(zhì)量的前瞻性臨床研究來驗證。

2 經(jīng)陰道分碎（vaginal morcellation）技術(shù)

2.1 經(jīng)陰道分碎經(jīng)陰道分碎子宮標本是婦科手術(shù)最古老的方式，常見的分碎技術(shù)包括楔形切除、雙瓣切除等?！熬砑埵剑╬aper roll）”或“削蘋果式（pare apple）”是比較經(jīng)典的例子，經(jīng)陰道向上向外牽拉宮頸，并從6 點方向開始切割，同時逆時針旋轉(zhuǎn)子宮標本，盡可能多地將標本切成長條形[26]。一項回顧性研究結(jié)果表明，經(jīng)陰道分碎子宮標本是安全可行的，可以作為經(jīng)腹大子宮切除手術(shù)的替代方法[27]。

然而無保護的經(jīng)陰道分碎技術(shù)和開放式電動分碎技術(shù)同樣面臨著腫瘤播散的風(fēng)險，先將標本分碎袋從陰道內(nèi)置入盆腔，再將切除的組織密封后從陰道內(nèi)進行分碎，可有效降低腫瘤播散的風(fēng)險[28-29]。在經(jīng)陰道分碎術(shù)中無法保證標本袋的完整性，操作起來相對復(fù)雜，且視野不夠清晰的情況下腸道、陰道壁的損傷風(fēng)險仍需重視，倡導(dǎo)需有一定經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生進行操作。

2.2 經(jīng)陰道后穹窿切口（posterior colpotomy incision）分碎經(jīng)陰道分碎技術(shù)同樣也適用于腹腔鏡子宮肌瘤切除及腹腔鏡子宮次全切手術(shù)。該方法切開陰道后穹窿，然后在標本袋中利用手術(shù)刀完成組織分碎及取出。一項意大利的隊列研究收集316例行子宮肌瘤切除患者的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的前瞻性數(shù)據(jù)進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)經(jīng)陰道取出標本技術(shù)是經(jīng)腹部切口取出技術(shù)更為安全有效的微創(chuàng)替代方案，并且后續(xù)隨訪過程中并未發(fā)現(xiàn)盆腔感染、陰道切口裂開及疼痛等并發(fā)癥[30]。同樣一項大型回顧性研究的結(jié)果表明，經(jīng)陰道取出子宮肌瘤標本的方法術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低[31]，但一項前瞻性的隨機試驗表明，經(jīng)陰道分碎對性生活質(zhì)量有一定影響[32]。一項薈萃分析對1980—2020 年的數(shù)據(jù)庫進行了檢索，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中經(jīng)陰道取出標本與經(jīng)腹部切口取出標本相比，二者在手術(shù)時間、相關(guān)并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)陰道取出標本的患者術(shù)后對鎮(zhèn)痛的需求更低[33]。

同樣地，針對腹腔鏡子宮次全切手術(shù)，該方法也同樣適合。Casarin 等[34]報道了一系列連續(xù)接受腹腔鏡子宮次全切手術(shù)的病例，患者均為密閉式經(jīng)陰道后穹窿切口取出子宮次切標本，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥記錄。綜上所述，經(jīng)陰道后穹窿切口取出標本是一種可靠且安全的選擇。

2.3 “Colpo-V”切口（Colpo-V incision）對于從相對較狹窄的陰道中取出大子宮標本，Rosen 等[35]提出了一種全新的方法：“Colpo-V”切口，該方法沿陰道后壁中線做一長度為30～45 mm 的切口，可極大程度地增加陰道殘端開口的面積，方便大子宮標本的取出，必要時術(shù)中需打開直腸陰道隔，以避免直腸損傷，標本取出后仍需細致縫合陰道后壁及殘端切口，研究過程中并無嚴重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?！癈olpo-V”切口規(guī)避了分碎大子宮標本導(dǎo)致腫瘤破碎的風(fēng)險，但陰道壁損傷、直腸損傷等相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)預(yù)后的情況仍需前瞻性研究進一步探討。

3 經(jīng)腹小切口分碎（minilaparotomy morcellation）技術(shù)

經(jīng)腹小切口分碎可通過手術(shù)刀切割或者電動分碎技術(shù)在取物袋內(nèi)完成標本的分碎及取出。常用的切口包括：原有的臍部切口（或延長切口），恥骨上方15 mm trocar 及小型剖宮產(chǎn)切口（2～4 cm）[36]。

將標本置入標本袋中，并將標本袋開口端從臍部切口或恥骨上小切口拉出，在體外利用手術(shù)刀進行楔形切除。同時可在已有的反麥氏點切口利用腹腔鏡攝像頭進行監(jiān)視，以預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)標本袋的破裂[37]。一項加拿大的回顧性研究比較了臍部及恥骨上小切口分碎及取出的手術(shù)結(jié)局，發(fā)現(xiàn)二者術(shù)后切口癥狀、疼痛及感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，臍部切口疝的發(fā)生率更高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[38]。

Zapardiel 等[39]也提出另一種類似Heracure 裝置的宮內(nèi)手動分碎方法：恥骨上做一個直徑15 mm 的trocar，將標本裝入取物袋內(nèi)，并將其開口端通過trocar 拉出至體外，將取物袋的另一側(cè)閉合端通過臍部切口，同時在臍部切口的標本袋打開一個洞，并將攝像頭置入，電動分碎器由恥骨上方進入，在直視下分碎。2021 年Macciò 等[40]提出了一種新穎的技術(shù)，利用子宮的最外層即漿膜層作為袋子，根據(jù)子宮大小做一個下腹部或臍周橫向切口，切口長4～9 cm，從切口中取出并切除宮頸，術(shù)中在子宮峽部四角放置4 個牽引鉗，然后以子宮最外層為袋，用手術(shù)刀逐步人工分碎，逐漸分碎子宮內(nèi)部組織，謹慎地反復(fù)探查宮腔深度，繼續(xù)分碎，直到小切口能夠安全、完整地取出子宮。Macciò 等利用該方法分別對1 500 g，1 700 g 和3 700 g 的巨大子宮實施了手術(shù)，當子宮體積遠大于標本袋容積時，該方法可作為一種有效的替代方案。

4 單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）技術(shù)

除傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)外，LESS 技術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用愈加廣泛，其可行性和安全性與傳統(tǒng)腹腔鏡無明顯差異，但在美容效果和術(shù)后疼痛方面，LESS比傳統(tǒng)多孔腹腔鏡可能具有優(yōu)勢。LESS 基于經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的基本理念，符合手術(shù)微創(chuàng)的發(fā)展趨勢，根據(jù)LESS 入路的不同分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）和NOTES。

對于子宮質(zhì)量≥500 g 的患者，LESS 利用已有的臍部切口或經(jīng)陰道分碎標本均是可行和安全的，此外，對于LESS 技術(shù)，部分情況下大子宮的經(jīng)臍分碎更具優(yōu)勢，手術(shù)時間更短[41]。TU-LESS 本身具有分碎及取出標本的天然優(yōu)勢，經(jīng)過經(jīng)驗豐富的術(shù)者充分評估，該技術(shù)可能會給大子宮（肌瘤）患者帶來福音。

5 結(jié)語與展望

有學(xué)者通過比較電動分碎技術(shù)、經(jīng)陰道分碎技術(shù)及經(jīng)腹小切口分碎技術(shù)，發(fā)現(xiàn)三者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但經(jīng)腹小切口分碎技術(shù)的手術(shù)時間較長[42]。一項多中心前瞻性研究表明，經(jīng)陰道分碎技術(shù)和經(jīng)腹小切口分碎技術(shù)手術(shù)結(jié)局相似，但經(jīng)陰道分碎技術(shù)中標本袋破碎率更高[43]。筆者認為，選擇分碎及取出標本方式的影響因素包括：子宮（肌瘤）的體積、質(zhì)量、形態(tài)、位置、患者體質(zhì)量指數(shù)及術(shù)者的手術(shù)技能經(jīng)驗等，但依據(jù)各種因素如何決策仍需進一步探索研究。無瘤技術(shù)及無瘤觀念是分碎及取出技術(shù)的核心技術(shù)保障。最關(guān)鍵的是決策、無瘤觀念與無瘤技術(shù)三位一體的防范體系[16]，術(shù)者應(yīng)充分掌握標本的分碎及取出技術(shù)，為患者選擇個性化的治療方案。

需要警惕的是，經(jīng)分碎的標本一定程度上會影響病理科醫(yī)生對標本取材的準確性、病變范圍、腫瘤侵襲范圍或邊緣狀態(tài)的評估，可能會造成漏診。術(shù)前應(yīng)充分評估排除子宮肉瘤的可能，對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的惡性腫瘤應(yīng)嚴格按照治療原則進行補救[16]。術(shù)前評估要充分考慮腫瘤的大小、病理性質(zhì)、播散風(fēng)險，并充分告知患者各種技術(shù)方法相關(guān)的手術(shù)風(fēng)險，包括切口疝、切口愈合不良、切口感染等，并將患者對美觀性等的追求考慮在內(nèi)，為患者提供個體化的治療方案，同時降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，讓患者獲得更好的預(yù)后。

隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛實踐，無瘤技術(shù)及觀念的推廣顯得愈發(fā)重要。目前尚沒有兼便捷性、經(jīng)濟性、安全性、有效性為一體的大子宮（肌瘤）分碎及取出技術(shù)，創(chuàng)新是該技術(shù)未來的關(guān)鍵詞，嶄新的方法及新穎的材料仍需廣大婦科醫(yī)師在臨床實踐中探索研究。